依托咪酯在短時(shí)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

任峰，劉彬，呂林，陸新來(lái)

（1.安國(guó)市醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071200；2.北京煤炭總醫(yī)院麻醉科，北京 朝陽(yáng) 100028）

依托咪酯在短時(shí)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

任峰1，劉彬2，呂林1，陸新來(lái)1

（1.安國(guó)市醫(yī)院麻醉科，河北 保定 071200；2.北京煤炭總醫(yī)院麻醉科，北京 朝陽(yáng) 100028）

目的觀察和比較依托咪酯與丙泊酚應(yīng)用于短時(shí)間神經(jīng)外科患者全麻誘導(dǎo)和維持時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化和不良反應(yīng)發(fā)生的情況。方法選擇擇期神經(jīng)外科手術(shù)患者50例，手術(shù)時(shí)間限定2～3 h，隨機(jī)分為依托咪酯組（E組，n=25）和丙泊酚組（P組，n=25）?；颊呷胧议_(kāi)放靜脈后先給予咪唑安定0.03 mg/kg，全麻誘導(dǎo)均采用舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg；P組用丙泊酚2.0 mg/kg，E組用依托咪酯0.3 mg/kg完成誘導(dǎo)后氣管插管。記錄患者在基礎(chǔ)狀態(tài)（T0）、插管前時(shí)刻（T1）、插管后即刻（T2）及插管后1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）、10 min（T6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）和心率（HR），記錄2組患者在麻醉維持過(guò)程中血管活性藥物的應(yīng)用情況，記錄2組患者術(shù)中的出入量，記錄2組患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間以及患者圍術(shù)期發(fā)生肌顫、惡心、嘔吐、注射痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果（1）2組患者術(shù)中液體出入量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)畢后清醒時(shí)間以及拔管時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）與入室時(shí)相比，P組在3、5、10 min SBP、DBP明顯降低（P＜0.05或P＜0.05）；P組在插管后1 min HR明顯增快（P＜0.05），插管后3、5、10 min時(shí)減慢（P＜0.05）；E組插管后1、3 min HR明顯增快（P＜0.05或P＜0.05）。（3）誘導(dǎo)期間2組患者最高HR、SBP和最低SBP、HR的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物的情況分別是E組為4%，而P組為16%，2者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（4）E組患者注射痛的發(fā)生率顯著低于P組（P＜0.05）。結(jié)論依托咪酯乳劑可安全應(yīng)用于短時(shí)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉誘導(dǎo)與術(shù)中麻醉維持；與丙泊酚比較，依托咪酯誘導(dǎo)和維持對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，但術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)、惡心、嘔吐的發(fā)生率較高。

全身麻醉；依托咪酯；丙泊酚；神經(jīng)外科

本文引用：任峰,劉彬,呂林,等.依托咪酯在短時(shí)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2015,32(3): 56-60.

依托咪酯是一種強(qiáng)效、短效非巴比妥類催眠藥，其對(duì)循環(huán)功能影響輕微，但其有抑制腎上腺皮質(zhì)功能的作用。有研究表明，短時(shí)間輸注（＜3 h）依托咪酯對(duì)人體腎上腺皮質(zhì)功能的抑制是短暫的[1-2]。瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)、超短效、持續(xù)輸注無(wú)明顯蓄積等優(yōu)點(diǎn)，是臨床廣泛應(yīng)用的阿片類鎮(zhèn)痛藥。研究顯示，依托咪酯TCI復(fù)合瑞芬太尼麻醉已經(jīng)取得較好的麻醉效果[2]。神經(jīng)外科顱內(nèi)微血管神經(jīng)減壓術(shù)時(shí)間相對(duì)固定，一般2 h左右，且神經(jīng)外科手術(shù)要求患者全身的血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，以避免由于循環(huán)狀態(tài)劇烈波動(dòng)導(dǎo)致的腦血管意外發(fā)生。本研究擬探討依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)輸注下用于短時(shí)神經(jīng)外科手術(shù)全身麻醉效果，以觀察依托咪酯在持續(xù)輸注下對(duì)于短時(shí)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至10月于安國(guó)市醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)微血管神經(jīng)減壓術(shù)的患者50例，年齡35～65歲，其中男性24例，女性26例。隨機(jī)分為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組（P組）和依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼組（E組），每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，無(wú)異常手術(shù)麻醉史，肝腎功能正常，手術(shù)時(shí)間均不超過(guò)3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)正規(guī)治療的高血壓患者；對(duì)依托咪酯或脂肪乳過(guò)敏者；BMI＞30 kg/m2；合并有糖尿病或腎上腺疾病患者。各組患者均簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表分組法，將患者隨機(jī)分為丙泊酚麻醉組（P組）和依托咪酯麻醉組（E組）。2組患者的一般資料、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間和氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

術(shù)前所有患者均無(wú)用術(shù)前用藥，禁食水8 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心電監(jiān)護(hù)（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2），病變側(cè)上肢肘正中靜脈建立靜脈通路后給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg。誘導(dǎo)前快速輸注鈉鉀鎂鈣葡葡糖注射液5 mL/kg。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.3μg/kg， E組采用依托咪酯0.3 mg/kg，P組采用異丙酚1.5～2.5 mg/kg。待患者意識(shí)消失后給予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，2 min后插管，行機(jī)械通氣，通氣頻率10～12次，潮氣量8～10 mL/kg，調(diào)整呼吸參數(shù)，使術(shù)中PetC02維持在35～45 m m H g（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：E組依托咪酯8～10 μg/（kg·min），P組給予丙泊酚5～10 mg/（kg·h）。2組患者均泵注瑞芬太尼0.10～0.25 μg/（kg·min）。手術(shù)期間根據(jù)需要間斷追加肌肉松弛藥羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg。術(shù)中維持患者血壓、心率變化波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，若波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值的20%且持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min，則給予相應(yīng)的藥物處理：如果血壓下降則給予麻黃堿5毫克/次，若血壓升高則給予壓寧定10毫克/次，若血壓不能恢復(fù)到預(yù)期水平則5 min后劑量加倍。2組患者手術(shù)結(jié)束前30 min不再給予肌肉松弛劑，縫合硬腦膜前靜脈給予舒芬太尼0.1μg/kg，預(yù)防術(shù)后疼痛?？p合頭皮之前靜脈給予鹽酸托烷司瓊5 mg，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。手術(shù)結(jié)束前3 min停止麻醉藥物輸注。待患者自主呼吸恢復(fù)后靜脈給予肌肉松弛拮抗劑（新斯的明2 mg，阿托品1 mg），當(dāng)患者呼吸頻率及潮氣量足夠，意識(shí)恢復(fù)及嗆咳吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 記錄指標(biāo)

記錄患者的一般資料，記錄誘導(dǎo)時(shí)注射痛和肌顫的發(fā)生情況，記錄入室，插管前，插管即刻，插管后1、3、5、10 min的SBP、DBP、HR。記錄麻醉維持過(guò)程中血管活性藥物的應(yīng)用情況。記錄蘇醒時(shí)間（停用麻醉藥至呼之睜眼的時(shí)間）、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間（停用麻醉藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間）、麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)及惡心嘔吐和術(shù)中知曉等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，一般資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)及組內(nèi)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同組患者SBP的比較

誘導(dǎo)后插管前，2組患者SBP均低于入室時(shí)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05或P＜0.01），其中P組在插管后3、5、10 min時(shí)的SBP顯著降低（P＜0.05或P＜0.01） ，見(jiàn)表1。

表1 誘導(dǎo)期不同組患者SBP的比較

2.2 不同組患者DBP的比較

誘導(dǎo)后插管前，2組患者DBP均低于入室時(shí)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），其中P組在插管后3、5、10 min時(shí)的DBP顯著降低（P＜0.05或P＜0.01） ，見(jiàn)表2。

表2 誘導(dǎo)期不同組患者DBP的比較

2.3 不同組患者HR的比較

與入室時(shí)比較，E組在插管后1、3 min時(shí)HR顯著增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；P組在插管l min后HR顯著增快（P＜0.05），而在插管3、5、10 min后顯著減慢（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 誘導(dǎo)期不同組患者HR的比較

2.4 誘導(dǎo)期間不同組患者最高SBP、HR和最低SBP、HR的比較

誘導(dǎo)期間2組患者最高SBP、HR和最低SBP、HR的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 不同組患者術(shù)中使用血管活性藥物和不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

P組和E組患者術(shù)中使用升壓藥物分別為16%和0，E組顯著低于P組（χ2=4.348，P=0.037）。2組患者均未使用降壓藥。

2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較，E組注射痛發(fā)生率降低，E組肌顫和惡心嘔吐發(fā)生率高于P組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。E組在麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生率高于P組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 E組和P組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

目前臨床上丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼廣泛用于全身靜脈麻醉。神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)于圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)要求較高，要求盡量保持循環(huán)穩(wěn)定，避免劇烈波動(dòng)，以避免腦血管意外的發(fā)生。而丙泊酚在快速推注和持續(xù)泵注過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的擴(kuò)張血管作用，導(dǎo)致患者的血壓下降，不利于術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。依托咪酯屬?gòu)?qiáng)效、短效非巴比妥類催眠藥，對(duì)循環(huán)功能影響輕微，但是長(zhǎng)期大量應(yīng)用可抑制腎上腺皮質(zhì)功能。既往的研究表明，依托咪酯比丙泊酚主要的優(yōu)勢(shì)在于其對(duì)循環(huán)影響輕微，而其問(wèn)題主要為術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐和躁動(dòng)高于丙泊酚，在單獨(dú)誘導(dǎo)給藥時(shí)可以產(chǎn)生肌顫現(xiàn)象[3]。另外，長(zhǎng)時(shí)間輸注有可能誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全[4-5]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，為了減少腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，本研究選取了手術(shù)時(shí)間相對(duì)固定在2 h左右的手術(shù)進(jìn)行研究，以避免發(fā)生患者腎上腺皮質(zhì)功能不全，并盡量減少手術(shù)本身對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

術(shù)中能夠維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定是依托咪酯的主要優(yōu)點(diǎn)，在麻醉手術(shù)中持續(xù)輸注依托咪酯可以保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明，與丙泊酚誘導(dǎo)和麻醉維持比較，依托咪酯在誘導(dǎo)期和維持期均可維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這也是依托咪酯較丙泊酚最突出的優(yōu)點(diǎn)。本研究中2組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的結(jié)果比較充分表明了依托咪酯在循環(huán)穩(wěn)定性方面優(yōu)于丙泊酚。

依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)患者可發(fā)生肌顫，引起肌顫相關(guān)的具體機(jī)制尚未明了，有一種說(shuō)法可能是依托咪酯誘發(fā)了機(jī)體驚厥的活動(dòng)，還有一種說(shuō)法是依托咪酯抑制大腦皮層，使大腦皮層對(duì)皮層下功能區(qū)的抑制作用減輕，從而誘發(fā)了肌顫反應(yīng)[5]。從相關(guān)報(bào)道來(lái)看[6-7]，可以采用提前給予安定類藥物或麻醉性鎮(zhèn)痛藥物來(lái)預(yù)防其發(fā)生。本研究中，采用了提前注射咪唑安定0.03 mg/kg來(lái)預(yù)防肌顫，在依托咪酯組并沒(méi)有觀察到明顯的肌顫發(fā)生。說(shuō)明提前注射安定類藥物可以有效地預(yù)防依托咪酯所引發(fā)的肌顫。

在本研究中，雖然在手術(shù)結(jié)束前2組患者均給予了止吐藥，但是依托咪酯組患者發(fā)生惡心嘔吐的概率仍比較高。其中具體原因有待進(jìn)一步探討。關(guān)于蘇醒期躁動(dòng)，由于依托咪酯沒(méi)有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而麻醉恢復(fù)期急性疼痛是造成躁動(dòng)的主要原因之一[8-10]，本研究中縫皮時(shí)預(yù)先給予舒芬太尼預(yù)防瑞芬太尼停藥后導(dǎo)致的疼痛，但依托咪酯組恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率仍較高，其機(jī)制應(yīng)該與患者術(shù)后蘇醒期疼痛無(wú)關(guān)，其機(jī)制還有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，依托咪酯可以安全地應(yīng)用于短時(shí)間的神經(jīng)外科手術(shù)，其獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性為其最突出的優(yōu)點(diǎn)，而且其誘發(fā)的肌顫可通過(guò)事先給與咪唑安定得到控制，但其在蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)和惡心嘔吐的幾率較丙泊酚高，其發(fā)生的機(jī)制有待于進(jìn)一步探討，并需要采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。

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（責(zé)任編輯：高艷華）

Application of etomidate anesthesia in short-time neurosurgery operation

REN Feng1,LIU Bin2,LYU Lin1,LU Xinlai1
(1.Department of Anesthesiology,Anguo City Hospital,Baoding 071200,China; 2.Department of Anesthesiology,Beijing Coal General Hospital,Beijing 100028,China)

ObjectiveTo investigate and compare the changes of hemodynamic and the occurrence of adverse reaction of etomidate and propofol used in short time neurosurgery.Methods50 patients undergone elective neurosurgery,whose operation time was limited to 2-3 hours, were randomly divided into etomidate group (group E,n=25) and propofol group (group P,n=25).Induction with sufentanil 0.3 μg/kg,rocuronium 0.6 mg/kg,group P with propofol 2.0 mg/kg,group E with etomidate 0.3 mg/kg.Recording the basal state (T0),beforeintubation moment (T1),after intubation (T2) and 1 min after intubation (T3),3 min (T4),5 min (T5),10 min (T6),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure (DBP),mean arterial pressure (MAP),oxygen saturation (SpO2) and heart rate (HR),recording the application of vasoactive drugs,intake and output,the recovery time and extubation time and the incidence of adverse reactions were recorded.Results(1) The fuid volume,operation time,anesthesia time,postoperative recovery time after extubation were not difference in patients in the two groups.(2) In group P, in T4, T5, T6,SBP,DBP decreased signifcantly (P＜0.05 orP＜0.01).In T3 HR increased obviously (P＜0.05),in T4, T5, T6,decreased (P＜0.05).In group E T3, T4,HR increased signifcantly (P＜0.05 orP＜0.01).(3) The highest HR,the highest SBP and the lowest SBP,were of no statistical signifcance,application of vasoactive drugs in patients in the two group were 4% in group E,and 16% in group P,the difference was statistically signifcant (P＜0.01).(4) Injection pain was signifcantly lower in the group E than that in group P(P＜0.01).ConclusionEtomidate can be safely applied in short-time neurosurgery operation.Compared with propofol, etomidate has less infuence on hemodynamic in induction and maintenance,but the postoperative restlessness,nausea,vomiting were higher.

general anesthesia; Etomidate; Propofol; neurosurgery

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.03.013

R615

A

1674-490X(2015)03-0056-05

2015-02-15

任峰（1981—），男，河北安國(guó)人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉與疼痛診療。E-mail: renfeng0018@163.com