胃癌患者術(shù)前中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性臨床研究

李 晨 杜曉輝 徐迎新 陳 凜 夏紹友 張 勇

胃癌(gastric cancer，GC)是最常見的消化道惡性腫瘤之一，胃癌受多種因素影響，雖診斷和治療措施不斷改進(jìn)，但胃癌患者的病死率仍居高不下［1］。炎癥條件建立了腫瘤發(fā)生的微環(huán)境，反之腫瘤又促進(jìn)了炎性反應(yīng)［2］。機(jī)體免疫狀態(tài)重要的指標(biāo)NLR，反映了由炎性細(xì)胞和炎性因子組成的腫瘤微環(huán)境狀態(tài)，成為揭示腫瘤狀態(tài)的標(biāo)志物。在腸癌、肝癌等腫瘤患者的研究中已經(jīng)證實，NLR 升高與腫瘤患者預(yù)后相關(guān)［3］。

本研究回顧性分析244 例施行胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，以探討術(shù)前NLR 與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，評價NLR 指導(dǎo)胃癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃的臨床價值，報道如下。

資料與方法

1.研究對象:2006 年1 月～2008 年12 月于筆者所在科室行胃癌根治術(shù)患者244 例，其中男性184 例(75.4%)，女性60 例(24.6%)，患者平均年齡58.3(29 ～85)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前胃惡性腫瘤診斷明確;②術(shù)后病理學(xué)診斷為根治(R0)切除;③近期均無其他臟器感染、未接受放化療、無輸血史者。病例剔除標(biāo)準(zhǔn):病理學(xué)診斷資料不全者。采集相關(guān)病史及術(shù)前化驗檢查結(jié)果。手術(shù)方式及術(shù)后病理組織學(xué)檢查均按日本胃癌協(xié)會《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定施行。

2.研究方法:(1)血樣收集:所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)的血常規(guī)檢查，分類檢驗白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、嗜堿性粒細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)等(XE2100 全自動血液分析儀。中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(NLR)臨界值確定:計算術(shù)前NLR，考慮到腫瘤部位、生物學(xué)特征及樣本數(shù)量都會對NLR 取值產(chǎn)生影響，每個NLR 使用Kaplan-Meier 法切斷，分層分析NLR 比值≥1、≥2、≥3、≥4、≥5 的臨床價值［4］。從樣本本身出發(fā)，確定NLR≥4 為臨界點。將244 例患者分為兩組，高NLR 組(NLR≥4)，低NLR 組(NLR ＜4)。并計算NLR均值。(2)淋巴結(jié)收集:淋巴結(jié)的獲取由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)日本胃癌規(guī)約規(guī)定，在術(shù)后迅速用剪刀和鑷子從整塊切除的標(biāo)本中檢取;所有淋巴結(jié)行石蠟切片和HE 染色，并由病理醫(yī)師診斷。按照有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目進(jìn)行分類:N1為1 ～2 枚轉(zhuǎn)移;N2為3 ～6 枚轉(zhuǎn)移;N3為7 枚以上轉(zhuǎn)移［5］。統(tǒng)計淋巴結(jié)清掃總數(shù)，按清掃總數(shù)是否≥15 枚分為兩個組。統(tǒng)計陰性及陽性淋巴結(jié)數(shù)目，計算淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(度)。

3.統(tǒng)計學(xué)方法:統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包，χ2檢驗比較高NLR 與低LNR 組之間的差異，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)前NLR 與臨床病理因素相關(guān)性分析:244例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移176 例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移68 例;NLR ＜4 的患者179 例(73.36%)，其中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62 例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移117 例;NLR≥4 的患者65 例(26.64%)，其中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6 例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移59 例;術(shù)前NLR 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P ＜0.05)。兩組比較發(fā)現(xiàn)在腫瘤浸潤深度及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，表1)。病理結(jié)果提示，NLR≥4組與NLR ＜4 組比較，胃癌組織及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，淋巴細(xì)胞減少(圖1 ～圖4)。

表1 患者術(shù)前NLR 與臨床特征(n)

圖1 NLR≥4 病例胃癌組織病理(HE，×400)

圖2 NLR ＜4 病例胃癌組織病理(HE，×400)

圖3 NLR≥4 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病理(HE，×400)

圖4 NLR ＜4 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病理(HE，×400)

2.術(shù)前NLR 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(度)相關(guān)性分析:244 例胃癌患者中，淋巴結(jié)清掃總數(shù)3935 枚。NLR≥4 組共發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移59 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率90.8%，檢出陽性淋巴結(jié)數(shù)目444 枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度35.5%;NLR ＜4 組共發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移117 例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率65.4%，檢出陽性淋巴結(jié)數(shù)目681 枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度25.4%。比較兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(度)，NLR≥4 組均高于NLR ＜4 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，表2、圖5、圖6)。

表2 術(shù)前NLR 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(度)

圖5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與NLR

圖6 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度與NLR

3.術(shù)前NLR 在不同腫瘤表型中與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性分析:244 例患者平均NLR 為2.99 ±1.59。進(jìn)一步比較不同腫瘤大小、不同Borrmann 分型術(shù)前NLR 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，結(jié)果提示，NLR 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移度在不同的腫瘤大小、Borrmman 分型中呈正相關(guān)。(1)不同腫瘤大小的患者術(shù)前NLR 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系:術(shù)前NLR 與腫瘤大小相關(guān)，腫瘤直徑＜4cm的胃癌患者的NLR 均值低于≥4cm 的患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，表3)。(2)不同Borrmann 分型的患者術(shù)前NLR 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系:術(shù)前NLR 與Borrmann 分型相關(guān)，潰瘍浸潤型的患者，術(shù)前NLR 均值高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。而彌漫浸潤型患者，術(shù)前NLR 均值高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度最高(表4)。

表3 不同腫瘤大小術(shù)前NLR 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

表4 不同Borrmann 分型的患者術(shù)前NLR 與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

4.術(shù)前NLR 與淋巴結(jié)分期及淋巴結(jié)清掃范圍相關(guān)性分析:患者術(shù)前NLR 與淋巴結(jié)分期相關(guān)，術(shù)前NLR 增高，淋巴結(jié)分期增高，N0期NLR 均值為2.59±1.36;N1～N3期NLR 均值2.89 ±1.36，兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥N1組與N0組比較，NLR≥4 的患者比例明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。按切除的淋巴結(jié)數(shù)目分為≥15 枚組和＜15 枚組，比較兩組術(shù)前NLR 均值水平高低與淋巴結(jié)清掃的關(guān)系。244 例患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)≥15 枚的194 例(占79%)，NLR 均值為2.89 ±1.86;術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)＜15 枚的50 例(占21%)，NLR 均值為2.49 ±1.26。比較兩組術(shù)前NLR 均值水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。比較兩組術(shù)前NLR 均值水平高低與淋巴結(jié)清掃的關(guān)系，術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)術(shù)前NLR 均值偏高者＞術(shù)前NLR 均值偏低者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

討 論

胃癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟、多階段的過程，是生物因素、環(huán)境因素、遺傳因素等共同作用的結(jié)果，其中生物因素是胃癌發(fā)生的主要原因［6］。NLR 的變化，反映了體內(nèi)活性物質(zhì)之間的含量比值，體現(xiàn)了機(jī)體的整體性和內(nèi)環(huán)境變化的動向及規(guī)律。淋巴結(jié)在機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫等特異免疫反應(yīng)中起著重要作用，淋巴結(jié)狀態(tài)反映了機(jī)體和腫瘤的相互作用。

1.NLR 與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的理論基礎(chǔ):淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。受腫瘤侵犯的淋巴結(jié)往往喪失了部分或全部的免疫功能，腫瘤組織周圍中性粒細(xì)胞較多的患者預(yù)后較差［7］。淋巴細(xì)胞減少，警示體內(nèi)存留的免疫狀態(tài)受損。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前NLR 高，患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、轉(zhuǎn)移度相應(yīng)增高。解剖學(xué)研究認(rèn)為，淋巴結(jié)狀態(tài)反映了機(jī)體和腫瘤的相互作用，腫瘤可能會刺激淋巴結(jié)的增生、轉(zhuǎn)移，致使淋巴結(jié)免疫功能受損。淋巴細(xì)胞是炎癥細(xì)胞性間質(zhì)的主要成分之一。淋巴細(xì)胞在癌組織內(nèi)浸潤的重要性，隨著免疫學(xué)的發(fā)展，這種推斷得到證實。臨床資料表明:癌組織中及癌組織旁見大量的淋巴細(xì)胞浸潤且密集成團(tuán)，或呈灶性浸潤于癌實質(zhì)，期間癌組織有不同程度被分離、變性、核固縮或灶性壞死等現(xiàn)象。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率，隨著癌內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)減少而呈梯形上升。通過特殊方法觀察，發(fā)現(xiàn)癌巢內(nèi)的淋巴細(xì)胞多為T 淋巴細(xì)胞，即細(xì)胞免疫功能的反映，和B 淋巴細(xì)胞的“免疫監(jiān)視”學(xué)說相吻合［8］。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與NLR 相關(guān)。NLR 升高，提示淋巴細(xì)胞的減少，對腫瘤有免疫殺傷的淋巴細(xì)胞減少適合癌細(xì)胞增生及轉(zhuǎn)移。胃壁各層特別是黏膜下及漿膜下層的淋巴管網(wǎng)豐富，為胃癌淋巴轉(zhuǎn)移提供了有利條件［9］。NLR 的生物學(xué)特性與胃組織淋巴引流的解剖學(xué)特點，是胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與NLR 相關(guān)的理論基礎(chǔ)。

2.NLR 預(yù)測腫瘤轉(zhuǎn)移能力與腫瘤惡性表型相關(guān)的臨床價值:腫瘤轉(zhuǎn)移能力有賴于腫瘤本身惡性表型的變化。本研究通過觀察腫瘤浸潤深度、Borrmann分型及不同腫瘤大小與術(shù)前NLR 和胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系發(fā)現(xiàn):NLR 變化與腫瘤浸潤及Borrmann 分型相關(guān)。Yasuhiro 等［10］的研究顯示，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著腫瘤浸潤深度的遞增而增加，浸潤至胃黏膜內(nèi)、黏膜下、固有肌層、漿膜下層、漿膜層分別為2.3%、19.7%、31.5%、66.1%、72.4%。本研究結(jié)果顯示，隨著胃癌浸潤深度的進(jìn)展，術(shù)前NLR 均值增高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(度)也增高;潰瘍浸潤型的患者，術(shù)前NLR 均值高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。而彌漫浸潤型患者，術(shù)前NLR 均值高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度最高。充分認(rèn)識浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生概率的關(guān)系，有利于術(shù)前手術(shù)方式的選擇。按照AJCC 標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)檢查至少15 個淋巴結(jié)，手術(shù)時應(yīng)盡量清掃足量的淋巴結(jié)。NLR 變化與胃癌腫瘤大小相關(guān)。Yasuda 等［11］研究觀察腫瘤直徑＜1.0cm、1 ～4cm 的胃癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0.5%、1.0% ;而直徑＞4cm 的胃癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則高達(dá)46%。本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑＜4cm 的胃癌患者的NLR 均值低于≥4cm 的患者。腫瘤直徑＞4cm 和≤4cm 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為28.0%、86.1%，表明隨著腫瘤增大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦升高，此時應(yīng)該注意胃周圍淋巴結(jié)的清掃。NLR 升高，提示胃癌腫瘤偏大，腫瘤浸潤較深，臨床分期偏晚，Borrmann 分型Ⅲ、Ⅳ型患者增多。這些作為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素的數(shù)據(jù)，并不能在術(shù)前完全取得。但是回顧性研究發(fā)現(xiàn)，這些獨(dú)立危險因素均與NLR 相關(guān)。術(shù)前NLR 對胃癌腫瘤大小、臨床分期、Borrmann 分型有提示作用及一定的參考價值。

3.術(shù)前NLR 對術(shù)前淋巴結(jié)分期的提示作用:淋巴結(jié)分期(N 分期)是影響胃癌預(yù)后的重要因子，對于不同患者的療效及預(yù)后的評估根據(jù)淋巴結(jié)分期的不同有著不同的判斷［5］。目前，國際TNM 分期與日本胃癌分期在評估淋巴結(jié)分期方面仍存在分歧［12］。本研究結(jié)果顯示:胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥N1，NLR≥4 的患者比例明顯較高。這提示術(shù)前NLR 與術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期存在一定的相關(guān)性，術(shù)前NLR 升高的患者，其術(shù)前淋巴結(jié)分期也提高。因此，NLR 可以作為粗略預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度的生物學(xué)標(biāo)志，可作為淋巴結(jié)分期的一種補(bǔ)充，以克服N 分期偏移的問題，有利于提高術(shù)前淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性，具有一定的臨床實用價值。

4.術(shù)前NLR 對術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的指導(dǎo)意義:胃癌的治療以手術(shù)為主，淋巴結(jié)清掃是胃癌手術(shù)規(guī)范化的核心。準(zhǔn)確判斷胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，是精確手術(shù)治療胃癌的前提。目前標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)可能導(dǎo)致某些患者接受的是相對擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃，承受了不必要的創(chuàng)傷和風(fēng)險。淋巴結(jié)清掃范圍的不足或者過度，都會導(dǎo)致不良的預(yù)后或手術(shù)并發(fā)癥的增加，嚴(yán)重影響了手術(shù)療效。因此，精確清掃淋巴結(jié)數(shù)目和范圍，是實現(xiàn)最優(yōu)個體化手術(shù)方案的關(guān)鍵［13］。本研究進(jìn)一步研究了NLR 與淋巴結(jié)清掃范圍是否相關(guān)，并探討術(shù)前NLR 對術(shù)中淋巴結(jié)清掃的指導(dǎo)意義?；仡櫺匝芯空f明，患者術(shù)前高NLR，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)相應(yīng)廣泛。術(shù)前NLR 與淋巴結(jié)清掃范圍的相關(guān)性提示，術(shù)前NLR 高低，對術(shù)中淋巴結(jié)清掃有指導(dǎo)意義，可以作為術(shù)前制定淋巴結(jié)清掃范圍的重要參考指標(biāo)之一，以避免過度清掃或清掃不足。

胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，是臨床最為重要的診斷、治療參考指標(biāo)。目前對術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估存在的缺陷，已成為影響臨床分期準(zhǔn)確性、制約提高患者生存率的重要原因之一。慢性炎癥對腫瘤的發(fā)展尤其是侵襲轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用，NLR 是機(jī)體免疫狀態(tài)重要的反映指標(biāo)之一，也是反映腫瘤狀態(tài)的一種簡單可信的生物學(xué)標(biāo)志物，為術(shù)前預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、評估腫瘤風(fēng)險、判斷預(yù)后等提供了可能。

1 陳凜，張勇，衛(wèi)勃，等.2335 例胃癌外科治療的臨床分析［J］. 中華胃腸外科雜志，2007，10(5):421 -422

2 Mantovani A，Allavena P，Sica A，et al. Cancer-related inflammation［J］. Nature，2008，454:36 -444

3 Gomez D，F(xiàn)arid S，Malik HZ，et al. Preoperative neutrephil to lymphocyte ratio as a prognostic predictor after curative resection for hepatocellular carcinoma［J］. World J Surg，2008，32:1757 -1762

4 Motomura T，Shirabe K，Mano Y，et al. Neutrophil-lymphocyte ratio reflects hepatocellular carcinoma recurrence after liver transplantation via inflammatory microenvironment［J］.J Hepatol，2013，58:58-64

5 陳凜. 新版日本胃癌“處理規(guī)約"和“治療指南”之解讀. 臨床外科雜志，2012，20(1):10 -11

6 Grivennikov SI，Greten FR，Karin M. Immunity，inflammation and cancer［J］. Cell，2010，140(6):883 -899

7 Satomi A，Murakami S，Matsuki M，et al.Sign ificance of increased neutrophils in patients with advanced colorectal cancer［J］. Acta Oncol，1995，34(1):69 -73

8 房良華. 現(xiàn)代腫瘤免疫靶向治療［M］. 南京:東南大學(xué)出版社，2010:34 -49

9 Kojima N，Yonemura Y，Bando E，et al. Optimal extent of lymph node dissection for T1 gastric cancer，with special reference to the distribution of micrometastasis，and accuracy of preoperative diagnosis for wall invasion［J］. Hepato Gastroenterology，2008，55(84):1112-1l17

10 Yasuhiro K，Yshitaka Y，Yukihide K，et al.Lymph node metastasis in cancer of the middle-third stomach:criteria for treatment with a pylorus-preserving gastrectomy［J］.Surg Today，2001，31:196 -203

11 Yasuda K，Shiraishi N，Suematsu T，et al. Rate of detection of lymph node metastasis is correlated with the depth of submucosal invasion in early stage gastric carcinoma［J］. American Cancer，1999，2:2119 -2123

12 洪駿，畢建威. 國際TNM 分期與日本胃癌分期指導(dǎo)意義的區(qū)別［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13(10):790 -791

13 栗東海，劉明.胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與清掃范圍關(guān)系的探討［J］. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，1:105 -107