獲得性子宮動靜脈畸形的診治進(jìn)展

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(1.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 )

動靜脈畸形(arteriovenous malformation )可發(fā)生在全身各臟器，子宮動靜脈畸形(uterus arteriovenous malformation,UAVM)是指子宮動脈與靜脈之間出現(xiàn)不經(jīng)過毛細(xì)血管網(wǎng)的異常短路通道。子宮動靜脈畸形發(fā)病率極低，大多數(shù)發(fā)生在育齡期?，F(xiàn)有文獻(xiàn)均為散在個案報(bào)道，首例子宮動靜脈畸形由Dubreuil和Loubat于1926年報(bào)道。后天獲得性子宮動靜脈畸形的發(fā)生多與子宮手術(shù)史(剖宮產(chǎn)、清宮)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和感染等密切相關(guān)，可以導(dǎo)致致命性出血[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率和人工流產(chǎn)率的升高，子宮動靜脈畸形的發(fā)生率呈上升趨勢，可能導(dǎo)致不可預(yù)見性的大出血、休克甚至危及生命。既往觀點(diǎn)，治療子宮動靜脈畸形需要行子宮切除手術(shù)[2]。但是，經(jīng)導(dǎo)管栓塞手術(shù)為有生育要求的患者提供了替代治療方式，現(xiàn)對子宮動靜脈畸形的診斷及治療進(jìn)展綜述如下。

1病因

UAVM可分為先天性和后天性兩種。先天性UAVM起源于胎兒血管形成期原始的毛細(xì)血管變異[3]，是由于胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異?；蛲Ｖ拱l(fā)育而使原始的叢狀結(jié)構(gòu)持續(xù)存在所致。而獲得性UAVM主要繼發(fā)于刮宮、剖宮產(chǎn)及子宮肌瘤切除及手術(shù)后局部炎性反應(yīng)等手術(shù)損傷[4-6]，Verma等[7]描述，手術(shù)中填壓與不適當(dāng)?shù)慕Y(jié)扎止血也可能導(dǎo)致動脈與靜脈接通吻合的發(fā)生。獲得性UAVM也常見于多次妊娠，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、分娩，感染及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、瘢痕妊娠、胎盤植入等[8-11]，激素水平的改變?nèi)缛焉铩⒃陆?jīng)期、大劑量雌孕激素藥物治療也可導(dǎo)UAVM的形成[12]。但是由于獲得性UAVM發(fā)病率極低，暫無大樣本多中心有關(guān)發(fā)病病因的臨床對照實(shí)驗(yàn)研究。

2發(fā)病機(jī)制

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為刮宮、剖宮產(chǎn)、感染等損傷后在子宮局部組織愈合過程中發(fā)生了反常的血管化，子宮動脈分支與子宮肌層靜脈叢及盆腔動靜脈的直接交通，血液從壓力高的動脈血管通過動靜脈瘺道或短路血管直接流入壓力低的靜脈血管，使局部血液循環(huán)阻力顯著下降，導(dǎo)致血流速度明顯加速，血流量異常增大。這種病理損害會隨著時間的延長逐漸加重，在瘺口部位形成局部靜脈顯著曲張，引起繼發(fā)性的出血及腹痛等臨床癥狀。而滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及婦科惡性腫瘤的侵血管性、高雌激素水平的作用引起血管內(nèi)皮增殖和子宮內(nèi)膜的變異、多次妊娠流產(chǎn)病理性的胚胎著床及產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良及妊娠殘留胎盤血管床復(fù)舊不全都會引起動脈與靜脈問短路的形成使相鄰的動靜脈發(fā)生連通形成動靜脈畸形[13-15]。但是，獲得性UAVM形成的發(fā)病機(jī)制仍不明確，還需要進(jìn)一步去研究潛在的形成子宮動靜脈畸形的機(jī)制，這將有助于識別哪些患者更容易發(fā)展或過早的形成動靜脈畸形而且緊密隨訪去避免形成更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3臨床表現(xiàn)

子宮動靜脈畸形多發(fā)生于30歲左右的女性[2]，大多有手術(shù)操作史或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、婦科惡性腫瘤病史。常見的臨床癥狀是月經(jīng)過多或異常的子宮出血和盆腔痛，少數(shù)患者有病變部位的搏動感和血流震顫感、尿頻及尿失禁、性交痛、低血壓甚至心衰的發(fā)生，子宮動靜脈畸形血管的位置和血管口徑的大小可影響患者的臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克[1]。獲得性UAVM引發(fā)晚期產(chǎn)后出血極為罕見，但胎盤植入、子宮切口愈合不良、產(chǎn)后子宮切口感染等原因可導(dǎo)致子宮動靜脈畸形形成，部分患者常表現(xiàn)為分娩后或剖宮產(chǎn)術(shù)后間斷陰道流血、發(fā)熱，如血管破裂常會突發(fā)致命性的大出血甚至子宮切除。

4輔助檢查

4.1超聲及彩色多普勒檢查

超聲尤其是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲[5]是最常用的診斷陰道出血的有效方法，但對于UAVM沒有特異性影像表現(xiàn)。二維圖像可發(fā)現(xiàn)UAVM病灶及部位，其聲像圖可表現(xiàn)為:①無回聲，肌層內(nèi)無回聲，為迂曲的管狀，類似血管樣，也可表現(xiàn)為單純的無回聲;②低回聲，可表現(xiàn)為肌層內(nèi)或附件區(qū)的低回聲, 位于肌層的類似子宮肌瘤。在彩色超聲和多普勒頻譜上表現(xiàn)為無回聲區(qū)或低回聲區(qū)內(nèi)豐富的血流信號, 血流方向各異和彩色混迭,呈五彩鑲嵌血流信號，高速低阻力的動脈血流頻譜及靜脈血流動脈化頻譜的特點(diǎn)。Peitsidis等[14]在一項(xiàng)系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧分析中發(fā)現(xiàn)，UAVM患者在彩色多普勒中血流的平均阻力指數(shù)是0.42±0.06，范圍為0.30～0.52，另外，其平均最大收縮速度為(61±18.4)cm/s，波動范圍為35～97cm/s。但是超聲多普勒檢查難以像血管造影一樣確定UAVM的類型，也不能確定UAVM的來源動脈和了解對側(cè)血管參與血供的情況，不能連續(xù)立體的顯示血管圖像，難以精確顯示盆腔的侵犯范圍。

4.2螺旋CT血管成像及磁共振血管成像

隨著影像技術(shù)的發(fā)展,磁共振血管成像(MRA) 及螺旋CT血管成像(CTA) 的血管成像能力得到極大提高，基于CTA 的數(shù)字化研究多集中在腦血管、心臟血管及肝血管等方面，其在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用尚屬起步階段。 CTA 或 MRA 已能顯示4級以上的盆腔動脈血管，可提供清晰的解剖結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)精確治療。MRA、CTA及DSA均能較好地顯示髂內(nèi)動脈的多數(shù)分支[15]，且具有創(chuàng)傷小、速度快、價格低、三維圖像可從任意角度進(jìn)行觀察等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐漸應(yīng)用于子宮動靜脈畸形的診斷中。研究表明,增強(qiáng) MRA重建的三維動脈血管網(wǎng)可以顯示大部分髂內(nèi)動脈的分支及其起源, 作為子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)前準(zhǔn)確分析盆腔動脈的工具，可實(shí)現(xiàn)對患者的個性化指導(dǎo),有效地減少患者的X線輻射劑量、曝光時間以及造影劑劑量，但其不足是僅顯示血管，難以同時顯示周圍骨性參照及病灶圖像，不利于靶血管的判斷[16]。與MRA相比，CTA 可帶骨或不帶骨作定位參照，更好地顯示解剖細(xì)節(jié)，其在經(jīng)濟(jì)性、可操作性、成像質(zhì)量方面的優(yōu)勢較明顯，能全方位、全角度、直觀地顯示 UAVM 的供血動脈、畸形血管團(tuán)的大小、位置及引流靜脈的立體空間關(guān)系及其周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，對臨床醫(yī)生診斷UAVM具有重要意義，但是由于其費(fèi)用較高，現(xiàn)在國內(nèi)臨床應(yīng)用相對較少，以后可能會成為此類疾病診斷的首選無創(chuàng)方法。

4.3子宮動脈造影

子宮動脈造影是診斷子宮動靜脈畸形的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。造影的典型表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈、髂內(nèi)動脈增粗，供血動脈明顯迂曲、增粗，造影劑積聚病變部位顯示成簇的血管團(tuán)，血管異常增多，呈管狀或囊狀擴(kuò)張，毛細(xì)血管網(wǎng)期出現(xiàn)短暫，紆曲擴(kuò)張的引流靜脈可引流至單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)靜脈，靜脈期提前出現(xiàn)，合并活動性出血時可見造影劑外溢。對超聲檢查可疑的血管異?；颊?，子宮動脈造影能很快明確是否有UAVM及病變的部位、范圍，并清楚顯示UAVM的供血動脈和引流靜脈的血管畸形程度及瘺口的位置，而且造影術(shù)中還能同時行選擇性動脈栓塞術(shù)，準(zhǔn)確阻斷出血部位的血供，及時止血。

4.4宮腔鏡檢查

最近研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡檢查也能確診超聲下可疑的子宮動靜脈畸形，宮腔鏡下顯示宮腔肌壁病灶有纖維變性可出現(xiàn)脈沖波動，Valsalva動作(令患者深吸氣后屏氣，目的是增加腹腔壓力)可使脈沖波動增強(qiáng)。

4.5病理檢查

多數(shù)子宮動靜脈畸形可在子宮切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，但并非所有子宮動靜脈瘺都能經(jīng)病理檢查證實(shí)，因此，病理檢查陰性并不能除外子宮動靜脈瘺的存在。

5診斷及鑒別診斷

獲得性UAVM常繼發(fā)于流產(chǎn)、引產(chǎn)、胎盤殘留等疾病的子宮創(chuàng)傷性操作后。大部分患者可無明顯臨床癥狀，但部分患者可表現(xiàn)為間斷性的陰道流血，如超聲及彩色多普勒檢查提示子宮肌壁間有豐富的呈五彩鑲嵌血流信號,不應(yīng)盲目行清宮手術(shù)等操作而應(yīng)高度考慮獲得性UAVM可能。對于晚期產(chǎn)后出血患者在排除子宮復(fù)舊不佳、切口愈合不良及胎盤殘留因素后應(yīng)多考慮妊娠相關(guān)獲得性UAVM的可能。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并發(fā)獲得性UAVM的可能性也非常高，患者可臨床表現(xiàn)為hCG進(jìn)行性下降但仍有間斷陰道流血甚至無原因不能控制的大出血。尤其對于侵蝕性葡萄胎、絨癌等化療后病情趨于緩解的患者，往往彩色多普勒提示局部病灶并病灶內(nèi)五彩斑斕的血流信號，需進(jìn)一步行盆腔CTA或盆腔血管造影，進(jìn)一步明確診斷后再行下一步治療操作。對于以盆腔痛、尿頻及尿失禁等癥狀為首發(fā)癥狀的獲得性UAVM患者應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，與盆腔淤血綜合征及泌尿系疾病等相鑒別?？傊?，獲得性UAVM沒有典型的臨床癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高警惕，必要時行相關(guān)輔助檢查明確診斷，進(jìn)一步減少臨床操作風(fēng)險避免不良事件發(fā)生。

6治療

目前，國內(nèi)外就子宮動靜脈畸形的診治暫未達(dá)成一致意見。在某些情況下，無癥狀動靜脈瘺是不需要治療的。對于有癥狀的獲得性UAVM治療以介入血管栓塞治療和手術(shù)治療為主[17]，手術(shù)治療主要是子宮切除術(shù)，主要用于無生育要求、介入治療失敗和無法定期隨診的患者。

6.1介入血管栓塞治療

隨著介入治療技術(shù)在婦產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用，經(jīng)動脈栓塞治療被認(rèn)為是一種治療UAVM 的有效手段[2]，是年輕、需要保留生育功能的子宮動靜脈瘺患者首選的治療方式[18]。

研究顯示選擇性甚至超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)對于治療獲得性子宮及宮旁動靜脈瘺近期療效肯定，其成功率達(dá)70%～90%，甚至高達(dá)96%。UAVM 患者單純栓塞主要供血的單側(cè)子宮動脈后，對側(cè)子宮動脈供血可能會使畸形動脈發(fā)生再通，存在UAVM復(fù)發(fā)后的再次出血可能，故針對UAVM 患者是否進(jìn)行雙側(cè)子宮血管栓塞目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。栓塞劑的選用方面現(xiàn)亦暫無明確規(guī)范，明膠海綿顆粒是UAVM血管栓塞術(shù)中常用的栓塞材料，對人體無毒、無抗原性、摩擦系數(shù)小，其在體內(nèi)2周至12個月可被吸收，使栓塞血管有再通的可能，從而能導(dǎo)致再次出血可能。亦有使用聚乙烯醇(PVA)顆粒、栓塞微球、彈簧圈及混合栓塞對UAVM治療的報(bào)道，但遺憾的是沒有大樣本的臨床對照研究表明哪一種栓塞劑更好、UAVM復(fù)發(fā)率更低。對于血管栓塞術(shù)后血管再通，患者反復(fù)陰道流血患者可考慮再次行子宮動脈栓塞術(shù)。另有報(bào)道，UAVM行動脈血管栓塞術(shù)的患者術(shù)后反復(fù)性陰道流血時，也可能是因?yàn)檠和ㄟ^栓塞動靜脈側(cè)支循環(huán)血管，如陰部內(nèi)動脈、卵巢動脈、腹壁下動脈等進(jìn)入子宮動脈引起，這種情況也可以再次行栓塞治療[19]。而對于子宮動脈栓塞術(shù)后仍有癥狀患者也有子宮切除及腹腔鏡動靜脈畸形病灶切除術(shù)的病例報(bào)道[20]。

雖然和子宮切除相比，血管栓塞保留了患者的生育能力，但是對于動脈血管栓塞后患者卵巢功能及生育能力是否有影響仍是大家關(guān)注的熱點(diǎn)問題。大多數(shù)研究認(rèn)為子宮動脈栓塞術(shù)并不會引起產(chǎn)后出血、子宮肌瘤患者卵巢功能下降及再生育能力降低[21]，但是，也有宮腔粘連、復(fù)發(fā)性的出血、流產(chǎn)以及卵巢儲備功能減低的報(bào)道，少數(shù)病例在栓塞治療后也會出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、射線照射及嚴(yán)重的骨盆疼痛等，且栓塞后因子宮血供異常有月經(jīng)量減少、不孕及再妊娠后胎盤異常等導(dǎo)致流產(chǎn)及胎兒生長受限等可能。所以盡可能的接近病灶的超選擇性栓塞能提高以后的妊娠率，子宮動脈的超選擇栓塞及根據(jù)動靜脈瘺口的類型和曲張血管管徑的大小及范圍，選擇合適的栓塞材料是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

6.2其它手術(shù)治療

對急診嚴(yán)重的陰道出血的UAVM可行超聲監(jiān)測下將球囊尿管或Foley球囊放入宮腔并注入適量生理鹽水壓迫止血，間歇減壓，可避免行子宮動脈栓塞術(shù)甚至子宮切除，并可作為緊急處理的方法[12]。Chen 等[22]報(bào)道 1 例腹腔鏡下局部病灶清除術(shù)，術(shù)后無明顯出血，但術(shù)后患者并發(fā)宮腔粘連，行宮腔鏡粘連分解術(shù)后恢復(fù)良好。對于無生育要求，難治性子宮動靜脈瘺患者可選擇腹腔鏡或開腹子宮全切術(shù)[23-24]。單或雙側(cè)子宮卵巢動脈結(jié)扎術(shù)、子宮動靜脈瘺血管結(jié)扎、腹腔鏡髂內(nèi)動脈閉合術(shù)及腹腔鏡下雙極電凝子宮動脈等方法治療也有報(bào)道，但都局限于個例。

6.3藥物治療

2011年P(guān)eitsidis等[14]總結(jié)了 85 篇子宮動靜脈瘺個案報(bào)道及 6 項(xiàng)回顧性研究，對符合要求的100 例子宮動靜脈瘺進(jìn)行了 Meta 分析，結(jié)論是對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的子宮動靜脈瘺患者，都可嘗試藥物保守治療甚至期待治療。包括復(fù)方口服避孕藥、口服馬來酸甲麥角新堿、前列腺素2α、達(dá)那唑及GnRH激動劑等，這些藥物可降低雌激素水平、使子宮動靜脈瘺病灶萎縮。國內(nèi)雷東蘭對陰道出血少的子宮動靜脈瘺患者給予宮腔插管注入垂體后葉素10U+0.9%氯化鈉注射液10mL，留置24小時，1周后效果欠佳者重復(fù)1次，取得一定效果。但藥物治療只能控制出血，不能徹底根除病因。

綜上所述，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、避免反復(fù)多次的宮腔操作是避免獲得性子宮動靜脈畸形發(fā)生的有效途徑。在臨床工作中，如遇陰道大出血或刮宮術(shù)后持續(xù)陰道出血患者，尤其是既往有子宮創(chuàng)傷史或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病史患者，應(yīng)進(jìn)一步排除子宮動靜脈畸形的可能。而對于此類疾病的治療仍需結(jié)合患者臨床癥狀、年齡、生育要求及有無相關(guān)禁忌進(jìn)一步診治。血管栓塞技術(shù)仍是對有生育要求的獲得性子宮動靜脈畸形患者保守治療的首選方法。

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