早期護理干預乙肝肝硬化失代償期并發(fā)肝性腦病相關誘因的臨床評價

張文瑜，朱雅麗

(廣東藥學院附屬第二醫(yī)院暨廣州新海醫(yī)院，廣州 510300)

乙肝肝硬化失代償期最嚴重的并發(fā)癥是肝性腦病，也是引起肝硬化病人死亡的最常見的原因之一，這是因為在肝硬化的早期，難于及時發(fā)現(xiàn)相應的癥狀，因此，診斷與治療都相應延后，病死率也就有所提高。［1］引發(fā)肝性腦病的主要因素包括飲食不當，如蛋白飲食、飲酒等，其他疾病或癥狀可能也會導致肝性腦病，如大劑量使用利尿劑、感染、便秘及其不恰當?shù)姆鸥顾脱堑某霈F(xiàn)也可能是誘因之一。如果在臨床護理中早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的誘因及早期臨床癥狀，患者得到及時的處理，對預防肝性腦病的發(fā)生有重要臨床意義。我科2012 年1 月至2014 年12 月，對乙肝肝硬化失代償期患者，采取了相應的早期護理監(jiān)控與干預，對及時控制和預防肝性腦病的出現(xiàn)效果令人滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年1 月～2014 年12 月69 例乙肝肝硬化患者，隨機分成兩組，觀察35 例，男性22 例，女性13 例，年齡33～78 歲，平均年齡45.8 歲。對照組34 例，男性20 例，女性14 例，年齡35 ～79 歲，平均年齡46.8 歲。入院時所有入選患者都不存在肝性腦病，合并癥主要包括脾功能亢進、貧血和腹水等，其中合并有膽囊炎或膽囊結石的患者共22例，肺部感染16 例，上消化道出血14 例，高血壓12 例，糖尿病14 例，冠心病6 例，尿路感染8 例。以上臨床資料進行統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)臨床基礎護理，如囑患者靜臥休息，觀察生命體征的變化，觀察患者有無行為及神志異常，飲食護理，預防繼發(fā)感染等。觀察組在臨床基礎護理的同時進行早期護理干預，主要內(nèi)容包括:(1)詳細詢問病史，及時發(fā)現(xiàn)腦病潛在誘因:通過患者、家屬或者陪護人員詳細了解既往肝病診療情況;患者的飲食習慣愛好情況，有無飲酒、每日進食食物種類及食量;患者的排便情況，有無腹瀉、便秘或者黑便;患者作息習慣，無睡眠節(jié)律紊亂;患者近來的服藥情況;人院后有無神志淡漠、少言或欣快激動，雙手有無撲翼樣震顫、有無聞到肝臭味等;如果出現(xiàn)嘔吐、黑便等消化道癥狀，則必須密切注意觀察其顏色及其相應的數(shù)量;監(jiān)測生命體征并記錄，每天測量腹圍，準確記錄出入量。如果發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生報告并及時處理。(2)重視早期消化道護理。便秘者給予口服乳果糖通便，或者生理鹽水或白醋灌腸處理，有嘔血或者黑便者應及時排清腸道積血，以減少腸道氨的吸收。(3)早期指導飲食護理。盡量少食脂肪類食物，飲食以維生素和碳水化合物為主，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，若患者病情較為嚴重，可以考慮禁食蛋白質(zhì)類飲食，從而達到控制腸內(nèi)氨的產(chǎn)生數(shù)量。(4)早期進行心理護理，穩(wěn)定病人情緒。護理人員的態(tài)度應和藹，語言恰當、溫和，消除患者焦慮情緒。(5)對絕對臥床患者盡早實施重癥監(jiān)護。盡量安排早期專人護理，做好臨床基礎護理與安全護理;注意輸液速度和量，嚴密監(jiān)測藥物不良反應;應注意密切觀察呼吸道、眼部、口腔及其全身皮膚，必要時可留置導尿管，控制壓瘡和繼發(fā)感染。(6)早預防病室空氣及患者用品污染。醫(yī)護人員嚴格手衛(wèi)生及手術的無菌操作，對有污染物品隨時消毒，定期更換患者衣被，保持清潔。

1.3 統(tǒng)計學方法

全部觀察數(shù)據(jù)雙錄入至電子表格，反復核對確定數(shù)據(jù)庫，用SPSS 18.0 進行統(tǒng)計學分析統(tǒng)，計數(shù)資料采用Ⅹ2檢驗，數(shù)據(jù)用百分比(率)表示，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組并發(fā)肝性腦病有3 例，發(fā)生率為8.6%，對照組并發(fā)肝性腦病有11 例，發(fā)生率為32.5%，p ＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者并發(fā)肝性腦病的發(fā)生率比較［例(%)］

3 討論

目前肝性腦病的發(fā)病機制尚不清楚，可能由多種綜合因素作用的結果，氨中毒學說、假性神經(jīng)遞質(zhì)學說、血漿氨基酸失衡學說、GA－BA 學說、內(nèi)毒素學說等均為一種理論上的推測，確切的機制尚不清楚。［2］其中氨中毒學說最為重要，血氨濃度過高是引起該疾病的最為主要的原因之一。［3］有研究表明，肝細胞的代謝解毒功能障礙，外來化合物及其生理代謝產(chǎn)生的毒性物質(zhì)難以經(jīng)肝臟清除，［4］從而影響腦細胞的能量代謝而導致功能障礙，同時影響神經(jīng)元膜面受體，引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)異常。

乙肝肝硬化失代償期并發(fā)肝性腦病大部分早期都是有誘因可循，上消化道出血是最常見誘因，［5］消化道出血后，腸道內(nèi)產(chǎn)生氨量增加，使血循環(huán)的血氨升高，可誘發(fā)肝性腦病，因此早期護理中就要加強飲食指導，避免進食堅硬、粗糙、辛辣等刺激性食物引起上消化道出血。如果患者出現(xiàn)嘔血或者黑便，除了積極配合醫(yī)生止血、輸血、補液治療外，應及時清除腸道積血;較重病情者，早期就采用白醋等弱酸性液保留灌腸，以保持腸道酸性環(huán)境，減少氨的產(chǎn)生和吸收。肝硬化患者免疫功能往往低下，易患繼發(fā)性感染，尤其以腹膜炎及肺部感染多見，其次是腸道及泌尿系感染;［6］人體感染后組織代謝增強，導致產(chǎn)氨增多，可誘發(fā)肝性腦病;感染早期的臨床表現(xiàn)不明顯，護理人員需要加強細心觀察，配合醫(yī)師做出早期診斷，并保持病房清潔衛(wèi)生、空氣流通，加強護理的口腔及皮膚避免感染。電解質(zhì)紊亂以低血鈉、低血鉀為主，影響細胞內(nèi)外滲透壓而導致腦水腫而誘發(fā)肝性腦病，因此輸液量不可過多，以免引起低血鉀、稀釋性低血鈉、腦水腫等而加重病情;［7］大量利尿可致低鉀性堿中毒，使血中游離的胺轉為氨，因此避免快速利尿及大量放腹水，以防血容量下降，腎血流量減少，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥，使血氨升高，以避免或去除加重腎損傷的危險因素，［8］誘發(fā)或加重肝性腦病;護理人員要加強病情觀察，準確記錄24h 出入液體量，注意電解質(zhì)的變化情況，密切留意患者有無低血鉀、低血鈉及酸堿代謝紊亂。鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑可導致腦缺血缺氧，直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而誘發(fā)肝性腦病，護理人員要密切監(jiān)測血氨變化，及時告知主管醫(yī)生并按醫(yī)囑及時使用抗肝性腦病藥物。高蛋白飲食，食物長時間滯留胃腸道，腸道的蛋白質(zhì)被細菌分解而增多產(chǎn)氨，從而易誘肝性腦病，因此護理人員入院早期就要囑患者多食植物蛋白，少食動物蛋白。便秘導致結腸糞便長時間滯留，有利于氨的產(chǎn)生和吸收，從而增高血氨;護理人員要及時了解患者的排便情況，確保每日1 次排大便，如果有便秘患者應采取乳果糖口服或開塞露通便，必要時弱酸灌腸通便。肝硬化患者常存在精神障礙，比如抑郁、煩躁、焦慮、躁動等，肌肉和腦活動量增強，產(chǎn)氨量相應增加，［9］因此護理人員要盡早對患者進行心理護理，密切注意患者有無煩躁、易怒、激動、表情欣快等性格、行為改變，熱情鼓勵患者，讓患者保持樂觀情緒，這有利于恢復病情，也有利于減少能量消耗，產(chǎn)氨量下降。

本研究通過對35 例乙肝肝硬化失代償期患者進行早期護理干預，早期預防、早期識別肝性腦病相關誘因，結果提示并發(fā)肝性腦病只有3 例，發(fā)生率為8.6%，而34 例對照組并發(fā)肝性腦病有11 例，發(fā)生率為32.5% (p ＜0.05)，有統(tǒng)計學意義。因此及時發(fā)現(xiàn)并進行適當干預有利于控制肝性腦病的誘因，減少肝性腦病的發(fā)生率。

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