產(chǎn)前彩超診斷101 例異常胎盤的回顧性分析

黎曉暉，梁結(jié)玲，鄒 燕，曾宇娟

(1. 廣州市番禺區(qū)化龍醫(yī)院，廣州 511434;2. 廣州新海醫(yī)院，廣州 510300;3. 深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，深圳 518172)

胎盤是胚胎與母體組織的結(jié)合體，是胎兒與母體的物質(zhì)交換器官，并有防御(屏障)作用和激素及酶的合成等功能。［1］異常的胎盤臍帶絕大多數(shù)生長在胎盤中央或側(cè)面，［2］嚴(yán)重影響了胎兒的生長和發(fā)育，更為嚴(yán)重的可能就是影響孕婦和胎兒生命。常見的胎盤異常其聲像圖比較容易識(shí)別和判斷，主要包括球拍狀胎盤及帆狀胎盤，后者的發(fā)生率約為0.1%－13.6%，足月分娩且單胎其平均發(fā)生率約為1%。［3］球拍狀胎盤及帆狀胎盤兩者均很少見會(huì)有特異性臨床表現(xiàn)，［4］若產(chǎn)前不能及時(shí)判斷或診斷，則很有可能影響妊娠的結(jié)局。鑒于上述原因，本研究著重討論我院最近五年，產(chǎn)前彩超診斷的異常胎盤進(jìn)行回顧性分析，其目的是能更好地探索異常胎盤的聲像圖等特征，以提高對異常胎盤聲像圖的識(shí)別能力，進(jìn)一步提高對其的產(chǎn)前彩超解剖診斷符合率，進(jìn)一步提高對異常胎盤的超聲診斷。

1 對象與方法

1.1 研究對象的基本情況 選擇2010 年1 月至2014 年12 月在我院B 超室進(jìn)行產(chǎn)前彩超檢查的孕產(chǎn)婦共9000 人次，其中診斷出異常胎盤101 例，孕婦年齡24 ～39 歲，平均年齡27 歲，初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦72 例，孕期17 ～41 周。

1.2 方法 孕婦取仰臥位，使用麥迪遜SA6000CMT 產(chǎn)科彩色多普勒超聲診斷儀(Ⅱ級(jí))進(jìn)行產(chǎn)科腹部超聲檢查。

1)保持膀胱適度充盈，否則聯(lián)合會(huì)陰超聲檢查。

2)檢查的主要內(nèi)容為胎盤位置、形態(tài)、實(shí)質(zhì)、厚度和結(jié)構(gòu)等，胎盤基底與子宮壁的關(guān)系，臍帶與胎盤的關(guān)系，臍血管分支走向，臍血管數(shù)目等，彩色多普勒超聲檢查胎盤基底區(qū)域及胎盤內(nèi)血流。

3)可疑胎盤前置患者，檢查宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的距離，胎兒先露部位前方、胎膜血管附著和宮頸內(nèi)口有無血管走行等等。

4)對異常者將詳細(xì)記錄、留圖并追蹤觀察，并與產(chǎn)后對比和分析。

腹部超聲和會(huì)陰超聲檢查的聯(lián)合應(yīng)用在前置胎盤的產(chǎn)前診斷中具有重要的臨床價(jià)值，有利于患者把握治療時(shí)機(jī)。［5］

2 結(jié)果

2.1 2010 年1 月至2014 年12 月在我院B 超室進(jìn)行產(chǎn)前彩超檢查的孕產(chǎn)婦共9000 人次，其中產(chǎn)前彩超診斷出異常胎盤101 例，占受檢例數(shù)的1.12%，其中前置胎盤60 例，球拍狀胎盤13 例，副胎盤11 例，胎盤絨毛膜血管瘤8 例，胎盤早剝7 例，帆狀胎盤2 例;與產(chǎn)后診斷對比，確診93例，8 例患者出現(xiàn)誤診，其中3 例患者產(chǎn)前診斷為前置胎盤，產(chǎn)后診斷為胎盤植入;4 例患者產(chǎn)前診斷為球拍狀胎盤或帆狀胎盤，產(chǎn)后診斷為正常胎盤;1 例患者產(chǎn)前聲像圖特征有點(diǎn)類似壁間子宮肌瘤但誤診為胎盤早剝。漏診4 例，其中副胎盤1例，帆狀胎盤1 例，胎盤植入2 例。產(chǎn)前彩超解剖診斷異常胎盤符合率為88.6%。詳見表1。

表1 異常胎盤種類、病例數(shù)與產(chǎn)后診斷對比

2.2 異常胎盤的產(chǎn)前彩超檢查聲像圖特征

超聲顯示胎盤覆蓋子宮頸口則為前置胎盤，［6］中央型前置胎盤橫切面宮頸上方全部為胎盤回聲，沒有羊水間隙回聲的圖像特征。球拍狀胎盤以其形狀而得名，較易于識(shí)別。副胎盤主胎盤的附近，呈圓盤形，前置副胎盤位于子宮下段，部分覆蓋子宮頸內(nèi)口。胎盤絨毛膜血管瘤的超聲顯示胎盤內(nèi)可見實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊向羊膜面突起，邊界清楚或欠清，內(nèi)部回聲不均勻。典型的胎盤早剝聲像顯示為胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)一處或多處無回聲區(qū)，邊界不規(guī)則，或出現(xiàn)胎盤后血腫，邊緣血腫，羊水內(nèi)可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)、光團(tuán)，嚴(yán)重者胎心消失或變異，不典型胎盤早剝的聲像圖往往無明顯特征顯示，或?yàn)閱渭冃蕴ケP增厚，彩色多普勒超聲顯示胎盤后血腫，早剝區(qū)域血流信號(hào)消失。［7］帆狀胎盤:超聲可顯示為臍帶附著于胎盤邊緣的胎膜上，類似船上面的帆面而稱為帆狀胎盤。

3 討論

本研究中，產(chǎn)前彩超解剖診斷異常胎盤符合率較高，達(dá)到88.6%，但有8 例患者出現(xiàn)誤診，漏診4 例，分析原因主要是超聲診斷人員積累的診斷經(jīng)驗(yàn)不夠和對異常胎盤，特別是對帆狀胎盤等一些少見類型的異常胎盤的聲像圖的認(rèn)識(shí)還需要進(jìn)一步提高。妊娠晚期前置胎盤可能會(huì)引起比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是陰道異常流血的最為常見的重要原因之一，如未及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?，將?huì)嚴(yán)重影響到母嬰安全，臨床上對此情況有足夠的重視。［8］因此，根據(jù)影像學(xué)資料掌握胎盤遷移的某些因素，及時(shí)準(zhǔn)確地評價(jià)、判斷和預(yù)測前置胎盤是否可能發(fā)生，這很有利于臨床準(zhǔn)確、及時(shí)地診斷前置胎盤，這將有利于提高母嬰安全系數(shù)。［9］目前胎盤植入產(chǎn)前超聲診斷率較低，胎盤植入深度、胎盤附著位置及超聲診斷人員經(jīng)驗(yàn)是影響其檢出率的主要因素。妊娠合并子宮肌瘤，當(dāng)子宮肌瘤位于胎盤后方宮壁時(shí)可見團(tuán)塊狀低回聲，易與胎盤早期剝離相混淆。但子宮肌瘤邊界較規(guī)則、清晰，常呈圓形，向內(nèi)外同時(shí)突出。［1］掌握胎盤早剝的血流信號(hào)能提高胎盤早剝的診斷正確率。［10］進(jìn)入21 世紀(jì)以后，胎盤早剝的超聲診斷越來越多，［11］但是，人們對胎盤早剝的病因及其機(jī)制還沒有完全掌握，盡管胎盤早剝的主要病理變化已經(jīng)明確，主要是底蛻膜旋小動(dòng)脈痙攣，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血，子宮壁與胎盤完全分離，從而可能會(huì)導(dǎo)致胎盤卒中、彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)等。孕中晚期測量臍動(dòng)脈S/D 比值、［12］血清AFP等對于評價(jià)和預(yù)測胎盤早剝具有一定的臨床價(jià)值。帆狀胎盤分娩時(shí)容易出現(xiàn)血管前置，臍帶栓塞和血管破裂等一系列的病理變化，新生兒病死率也相對比較高，中期妊娠羊水較多，胎兒活動(dòng)度大，臍帶植入點(diǎn)容易顯示，帆狀胎盤容易診斷，晚期羊水減少，臍帶入口顯示不佳，容易出現(xiàn)漏診。［12］彩超檢查具有獨(dú)特的優(yōu)勢，無創(chuàng)、安全和重復(fù)性好，而且對胎盤形態(tài)、位置、內(nèi)部回聲、成熟度和血流信號(hào)等均可提供可靠資料，成為產(chǎn)前診斷的主要的和可靠的檢查手段;在超聲診斷中注意控制誤診和漏診的影響因素，積極主動(dòng)積累診斷經(jīng)驗(yàn)和提高對異常胎盤聲像圖的識(shí)別能力，可有效降低對異常胎盤的漏診及誤診，對保障母嬰健康發(fā)揮著積極的作用。

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