低溫射頻治療難治性變應性鼻炎的臨床研究

李穎芳，潘映茹，樊秋民，劉 妍

(韶關市婦幼保健院，廣東 韶關 512026)

變應性鼻炎是耳鼻咽喉科的常見疾病，它是由IgE 介導的Ⅰ型變態(tài)反應，臨床上常表現(xiàn)為噴嚏、大量清涕及鼻阻的典型三聯(lián)征. 變應性鼻炎對患者生活、工作和學習都有明顯影響，特別是對睡眠、記憶和情緒方面。更重要的是，由變應性鼻炎發(fā)展為哮喘的危險性為正常人的三倍，對合并有變應性鼻炎的哮喘患者，其癥狀的發(fā)作或加劇常因鼻炎而導致，給病人帶來更大的痛苦和經(jīng)濟負擔。提高我國變應性鼻炎的診療水平迫在眉睫。［2］臨床上對持續(xù)性、中－重度變應性鼻炎經(jīng)正規(guī)藥物治療癥狀無改善者，將此類病人稱為難治性變應性鼻炎，可采用低溫射頻治療。從2005 年1 月－2014 年1 月我們對524 例難治性變應性鼻炎患者采用低溫射頻行篩前神經(jīng)阻斷術及下鼻甲消融術治療，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

524 例患者中男241 例，女283 例，年齡16－70 歲，病程2－48 年，平均46 歲。按照“變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004 年，蘭州)”進行診斷，所有患者均有噴嚏、鼻癢、流涕和鼻塞4項癥狀中至少3 項，鼻腔檢查可見鼻黏膜水腫、蒼白或充血，發(fā)作期鼻分泌物涂片嗜酸粒細胞(+)，變應原皮膚實驗(+)。發(fā)作期癥狀發(fā)生的天數(shù)＞4d/周和病程＞4 周，且有不能正常生活、工作或?qū)W習等令人煩惱的癥狀，屬于持續(xù)性、中－重度變應性鼻炎，癥狀記分均在5－6 分。詳見附表1。

表1 變應性鼻炎患者的基本特征和診斷依據(jù)

1.2 計分標準

1.2.1 癥狀計分標準:詳見表2。

表2 癥狀計分標準

1.2.2 體征計分標準:鼻腔無空隙，下鼻甲與鼻中隔貼緊，記3 分;下鼻甲與鼻中隔靠近，尚可見一點空隙，記2 分;鼻甲輕度水腫，可見中鼻甲，記1 分。

1.3 手術方法

患者取仰臥位或坐位，在鼻內(nèi)鏡直視下，用含有2%利多卡因注射液和等量0.1%賽洛唑啉溶液的棉片放入雙側鼻腔做表面麻醉并收縮鼻腔，共2次;再用2%利多卡因注射液和等量生理鹽水溶液行左側下鼻甲粘膜下麻醉，生效后，將射頻儀強度調(diào)至3 檔，先在鼻內(nèi)窺鏡下切開左側鼻丘處黏膜長約1－2cm，及同側鼻中隔上部粘膜約5－7cm，由后向前，深達骨面;然后進入同側下鼻甲，分上下兩排，每排分前、中、后三點，共六個消融點。將低溫射頻針進入下鼻甲，踩消融腳踏板5s 后，再逐漸抽出射頻針，同時繼續(xù)腳踏輸出踏板，直至完全退出針體，于進針孔再停留1－3s，給予止血，在整個消融過程中可見下鼻甲體積逐漸縮小。左側術畢后，同法行另一側下鼻甲消融術(但不做該側篩前神經(jīng)鼻中隔支，以防穿孔)。

1.4 術中治療標準

1.4.1 下鼻甲和鼻中隔的距離:消融后下鼻甲與鼻中隔距離約3－4mm 以上。

1.4.2 下鼻甲表面情況:下鼻甲黏膜完整，鼻甲有縮小，面光滑，較均勻。

1.4.3 術后癥狀:患者鼻腔暢通，無鼻塞感。

1.5 術后癥狀處理

術后鼻黏膜出現(xiàn)反應性水腫，形成膠狀物，術后1 周內(nèi)可吸出“偽膜”，給予口服抗生素3d 左右，激素噴鼻，清洗鼻腔和減充血劑滴鼻等抗炎和對癥治療。7 天后鼻腔水腫明顯減輕，第12 周完全恢復正常。

2 結果

2.1 療效評定標準

參照蘭州會議的療效評定標準:根據(jù)癥狀和體征積分，計分方法:治療后百分比，如:≥66%為顯效(鼻塞癥狀完全消失，鼻腔恢復通氣，鼻分泌物減少，下鼻甲明顯縮小)，65%－26%為有效(鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，僅在呼吸道感染等情況下才鼻塞，呼吸道感染好轉(zhuǎn)后，鼻腔通暢，鼻甲較治療前縮小)，≤25%為無效(仍鼻塞，鼻甲較治療前無改善)。

2.2 術后隨訪療效情況

所有病例均隨訪12 個月，記錄術后癥狀和體征的改善情況。見表3。

表3 術后隨訪療效表

2.3 術后并發(fā)癥

術后因鼻黏膜水腫而出現(xiàn)鼻塞，短期使用抗組胺藥，白三烯類及鼻用糖皮質(zhì)激素等藥品，癥狀很快消失。所有病例未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、嗅覺喪失、萎縮性鼻炎等并發(fā)癥。

2.4 遠期療效

尚待進一步隨訪評定。

2.5 療效總結

對術后所有患者進行3 個月、6 個月、12 個月的療效跟蹤，總體癥狀改善良好，但隨著時間的延長，有效率呈下降趨勢。

3 討論

3.1 變應性鼻炎的發(fā)病原因

當過敏者與過敏物質(zhì)接觸后，它會迫使過敏者體內(nèi)會產(chǎn)生免疫球蛋白E (IgE)，IgE 形成后就吸附在嗜堿性細胞表面，使機體致敏。當再次接觸同一過敏物質(zhì)后，該物質(zhì)和IgE 結合，就會激活了嗜堿性細胞內(nèi)的酶，釋放出組胺、慢反應物質(zhì)等介質(zhì)，作用于鼻粘膜部位引起過敏性鼻炎。［3］

3.2 下鼻甲消融術治療的優(yōu)勢

鼻腔生理學顯示:下鼻甲具有加溫加濕功能，下鼻甲的正常黏膜和纖毛清除功能是維持其正常生理功能的基礎，因此，在既保證黏膜完整性，同時又縮小下鼻甲;既恢復了正常通氣又不破壞生理功能，是治療鼻甲肥大的理想方法。

3.3 篩前神經(jīng)阻斷術的優(yōu)勢

既具備了下鼻甲消融術治療的優(yōu)勢，又降低了鼻腔副交感神經(jīng)的興奮性，改善了通氣功能，從而達到治療目的。

3.4 低溫射頻治療的原理

低溫射頻消融術是利用雙極射頻所產(chǎn)生的能量，將射頻頭與組織之間的電解液(生理鹽水)轉(zhuǎn)換成稱為等離子體的離子蒸汽層(即高速運動的離子流)。等離子體中的帶電粒子(Na+和CI－，鈉離子和氯離子)被電場加速后，擊碎細胞的分子鍵，使目標組織中的細胞以小分子為單位逐漸解體。之所以稱其為低溫射頻，是由于這種效應局限于目標組織的表層，而且是在40 ～70℃的低溫環(huán)境下使靶組織細胞解體，沒有激光、電切等高溫汽化方法對周邊組織細胞產(chǎn)生的有損性熱效應。

3.5 低溫射頻治療變應性鼻炎的療效及優(yōu)勢隨著術后一周假膜的脫落，下鼻甲黏膜下消融

保護了正常的鼻黏膜防御和屏障功能。經(jīng)臨床實踐證明手術有效率高、風險小、出血少，甚至不出血，復發(fā)率低，而且治療時間短，十幾分鐘就能達到治療目的。是值得推廣的一種治療方法。［4］

3.6 與其他治療方法相比的優(yōu)勢

3.6.1 傳統(tǒng)手術方式:傳統(tǒng)手術方法是下鼻甲部分切除，將肥大的下鼻甲骨和粘膜一起部分切除，達到鼻腔通氣的目的。但下鼻甲粘膜被切除后，鼻粘膜的正常功能被破壞，易出現(xiàn)鼻腔干燥等并發(fā)癥，同時術中和術后出血更多，風險更大。［5］

3.6.2 低溫等離子手術:采取打洞法，因其等離子刀頭較粗，對鼻粘膜的損傷較大，易引起正常粘膜功能減退。［6］

3.6.3 微波和激光治療:微波是快速水分子高速振動摩擦生熱。激光采用高能光波束，直線傳遞能量，局部溫度高(200°－300°以上)，周邊組織損傷較大，損傷較深。少部分患者治療后出現(xiàn)鼻腔干燥不適感或空鼻癥。［7，8］

3.6.4 藥物治療:停藥后癥狀易復發(fā)。［9］

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會. 變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004，蘭州)［J］. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(3):166－167.

［2］李華斌，韓德民. 對變應性鼻炎的再認識［J］. 中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11(2):133－135.

［3］王敏. 過敏性鼻炎及過敏原免疫治療機制的研究進展［J］. 中國免疫學雜志，2010，26(12):1137－1140.

［4］李穎芳，許赤，曹長陽，等. 低溫射頻手術治療兒童鼾癥56 例臨床觀察［J］. 宜春學院學報，2010，32(8):77－78.

［5］許庚，李源，鐘杰夫. 翼管神經(jīng)切斷術后復發(fā)原因及手術治療血管運動性鼻炎可行性探討［J］. 中華耳鼻咽喉科雜志，1991，26(5):278－280.

［6］吳洪杰. 低溫等離子消融術治療常年過敏性鼻炎的療效觀察［J］. 中國當代醫(yī)藥，2012，19(5):173－175

［7］張翔，王杰，張建波. 鼻內(nèi)鏡微波凝固切斷篩前神經(jīng)治療變應性鼻炎療效觀察［J］. 實用醫(yī)院臨床雜志，2006，3(6):66.

［8］王杰，傅啟紅，董釧，等. 鼻內(nèi)鏡下Nd:YAG 激光凝固翼管神經(jīng)治療變應性鼻炎［J］. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11(4):284，288.

［9］陳淑君. 過敏性鼻炎臨床治療對照研究［J］. 醫(yī)學信息(中旬刊)，2011，(1):98－99.