螺旋CT 直接膽道造影三維重建在膽道支架置入術(shù)的應用

黃漢強，曹彭鋼，黃奕梅，譚鍵彬

(東莞市太平人民醫(yī)院 醫(yī)學影像科，廣東 東莞 523900)

惡性梗阻性黃疸 (Malignant Obstructive Jaundice，MOJ)是指由惡性病因如膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、肝癌、轉(zhuǎn)移癌等引起的膽道梗阻病變，［1］大部分患者明確診斷時已無法行根治性手術(shù)，通過經(jīng)皮肝穿刺(Putaneous Transhepatic Cholangiography，PTC)或內(nèi)鏡逆行膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholangiography，ERCP)途徑行膽道支架置入已成為MOJ 的常規(guī)姑息治療方式。［2］目前經(jīng)PTC 途徑或者ERCP 途徑支架置入往往僅靠術(shù)中臨時的DSA 造影觀察膽道樹并完成相應的梗阻段的支架置入，雖在大多數(shù)情況下能夠滿足手術(shù)大致定位的要求，但總體來說過于依賴操作者的主觀及經(jīng)驗性判斷，由于DSA 造影中測量存在偏差，臨床上常造成部分患者支架置入失敗及術(shù)后效果欠佳，甚至導致嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。本研究提出支架置入術(shù)前通過ERCP 或PTC 途徑放置的外引流管注入造影劑行CT 膽道造影及三維重建，對梗阻或狹窄部位、狹窄程度、范圍及周圍情況的判斷，對支架置入的可行性、支架直徑及長度選擇、術(shù)中情況的預判具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年8 月至2014 年5 月我院70 例惡性梗阻性黃疸患者進行施行膽道支架置入術(shù)。其中男性43 例，女27例，年齡46 ～82 歲，中位年齡59 歲。所有病例均以不同程度的皮膚鞏膜黃染、上腹部不適、大便呈灰白色等就診，經(jīng)B 超、MRCP、ERCP 或PTC 及病理檢查診斷為惡性梗阻性黃疸性疾病。70 例患者中膽管癌26 例、胰頭癌21 例、原發(fā)性肝癌(肝門部)侵犯膽管12 例、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤壓迫膽管6 例、壺腹部癌3 例、十二指腸腺癌2 例。

1.2 設備與材料

OLYMPUS 胃鏡、十二指腸鏡、大型DSA 設備(SIEMENS AXIOM Artis FA)、MARK V 高壓注射器、多導聯(lián)電生理儀、監(jiān)護儀、Philips 16 排高速螺旋CT、COOK 自膨式鎳鈦合金膽道支架、千葉針等。

1.3 病例分組

所有病例在支架置入術(shù)前通過ERCP 途徑置入鼻膽管或PTCD 管外引流3－5d，梗阻點位于膽總管下端和壺腹部的選ERCP 途徑，位于肝門部及以上的選PTC 途徑，并隨機分成兩組:①造影組40 例，進行支架置入術(shù)前通過CT 直接膽管造影及三維重建分析評估并制定支架放置方案后行二期支架置入術(shù);②對照組30 例在DSA 下直接行支架置入術(shù)。

1.4 治療方法

1.4.1 造影組經(jīng)PTC 途徑或ERCP 途徑留置膽道引流管。

1.4.2 造影組患者置入引流管引流3－5 天后行CT 膽道造影，掃描完成后將數(shù)據(jù)調(diào)入工作站，使用容積重建(VR)和最大密度投影法(MIP)進行三維膽道重建。

1.4.3 支架置入:(1)造影組術(shù)前根據(jù)膽管造影及三維重建圖像顯示膽管梗阻部位、形態(tài)、膽管的走行及分支情況，明確穿刺途徑、支架數(shù)目、方案及預期難點，制定方案，經(jīng)PTC 途徑或ERCP 途徑置入支架。(2)對照組則直接根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)者經(jīng)驗，經(jīng)反復推注造影劑及內(nèi)鏡觀察下充分顯影膽管梗阻部位及分支情況，根據(jù)術(shù)中造影調(diào)整入路置入支架。

1.5 分析方法

統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生率及支架一次放置成功率，評價CT直接膽管造影三維重建技術(shù)在膽管支架置入術(shù)中的應用價值。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 膽道造影三維重建圖像

造影組40 例患者行膽道造影后行CT 掃描三維重建均獲得成功，無明顯不良反應，圖像均清楚顯示膽道梗阻的部位、程度、范圍及其遠端和近端情況(圖1)，定位診斷準確率100%，定性診斷準確率91%。同時通過VR 和MIP重建獲得的圖像均能直觀立體顯示膽道各分支的情況，得到較完美的膽道樹成像，據(jù)觀察可顯示的膽道級數(shù)為1.5－5 級，平均3.0 ±1.3 級。

2.2 支架放置情況

造影組經(jīng)PTC 途徑放置支架26 例，經(jīng)ERCP 途徑完成支架放置14 例，其中5 例因病變范圍廣放置2 枚支架。造影組中36 例患者一次性完成支架置入，4 例更換術(shù)式或二次放置成功，支架一次放置成功率90%。其中2 例中下段膽管癌病例初始經(jīng)ERCP 途徑放置，結(jié)果導絲難以通過狹窄段，更換PTC 途徑放置;2 例經(jīng)PTC 途徑放置困難，繼續(xù)外引流1 周后完成支架置入。對照組經(jīng)PTC 途徑放置支架19 例(其中3 例為經(jīng)ERCP 途徑轉(zhuǎn)為PTC 途徑)，經(jīng)ERCP 途徑放置11 例，其中4 例放置2 枚支架。對照組中22 例一次性完成支架置入，其中3 例經(jīng)ERCP 途徑轉(zhuǎn)為PTC 途徑，3 例經(jīng)PTC 放置一枚支架后膽汁引流欠佳，二期手術(shù)放置第二枚支架，2 例經(jīng)PTC 途徑置入受阻外引流1周后放置成功。對照組支架一次放置成功率為73.3%。造影組一次放置成功率高于對照組(P ＜0.05)。

圖1 膽管造影三維重建圖像

2.3 術(shù)后反應及并發(fā)癥發(fā)生情況

造影組未出現(xiàn)膽瘺及膽道出血的嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱及敗血癥等輕重不等的膽道感染癥狀4 例，支架阻塞1 例，血氣胸1 例;對照組出現(xiàn)膽道感染癥狀4 例，2例出現(xiàn)膽汁外漏及腹膜炎，膽道出血1 例，支架移位及阻塞2 例，急性胰腺炎1 例。造影組并發(fā)癥發(fā)生率為6/40(15%)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為10/30 (33.3%)，造影組發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P ＜0.05)。其中經(jīng)PTC 途徑完成病例并發(fā)癥發(fā)生率11/45 (24.4%)，經(jīng)ERCP 途徑完成病例并發(fā)癥發(fā)生率為5/25 (20%)，二者無顯著性差異。

3 討論

目前常用的螺旋CT 膽道三維成像技術(shù)分為膽系增強法和非膽系增強法。膽系增強法是通過口服或靜脈注射對比劑后經(jīng)肝臟攝取及分泌進入膽道系統(tǒng)使之顯影，質(zhì)量優(yōu)良的膽系成像常能成功顯示膽囊、肝外膽管及肝內(nèi)膽管的大分支，［3，4］但多數(shù)情況下受肝功能或其它因素影響，膽系顯示并不滿意，且有發(fā)生對比劑副反應的風險。非膽系增強法，又稱陰性法CT 膽道成像，即完全不用對比劑或采用經(jīng)腎排泄的碘對比劑增強膽系周圍組織，利用膽管內(nèi)膽汁與周圍組織對比呈低密度表現(xiàn)的特征進行三維膽道成像，［5］此法安全且簡便易行，但成像效果差。本研究則首次提出將類似于ERCP 及PTC 術(shù)的直接膽管造影術(shù)與多層螺旋CT 掃描技術(shù)相結(jié)合，采用圖像后處理軟件進行三維重建顯示膽管樹，與常規(guī)方法不同的是，其利用了類似于ERCP 及PTC 介入手術(shù)直接將造影劑注入膽管更清晰直觀使膽管顯影的優(yōu)點，不同于介入手術(shù)需反復在透視下注射造影劑觀察，只能獲得二維影像，并對操作者產(chǎn)生射線損傷。本研究所采用的CT 直接膽管造影三維重建術(shù)［6］在臨床中應用較少，該方法通過膽道外引流管直接注入膽道造影劑，充盈效果好，不受肝臟功能影響，其VR 重建圖像可以清晰顯示三維膽道系統(tǒng)，可將圖像多方位、多角度旋轉(zhuǎn)及切割顯示梗阻部位、范圍，具有較高的空間分辨率。

大量研究［7，8］顯示，惡性梗阻性黃疸患者支架置入術(shù)前行外引流可使患者一般狀況得到改善，更重要的是可降低膽道壓力，恢復膽管壁的靜脈回流，減輕膽管壁的淤血水腫，提高支架置入成功率并減小術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究兩組患者支架置入術(shù)前均進行外引流，對于本身需要術(shù)前減黃惡性膽管梗阻患者，通過此法行術(shù)前膽管造影并未加重病人的創(chuàng)傷，故在此能夠得到良好應用。

本研究通過臨床觀察顯示，支架置入術(shù)前根據(jù)CT 直接膽道造影三維重建結(jié)果進行指導的造影組患者，在支架一次放置成功率上明顯高于對照組，而手術(shù)并發(fā)癥則明顯低于對照組。通過CT 直接膽道造影三維重建，術(shù)前可通過詳細的分析明確膽管分支及解剖變異，可降低術(shù)中膽管損傷的危險性，降低膽瘺及膽管出血的可能性。本研究實際應用中造影組患者術(shù)后未出現(xiàn)上述嚴重并發(fā)癥，其總體相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，而該比率在PTC 途徑和ERCP 途徑完成病例中無明顯差異，排除該差異由手術(shù)途徑造成;其次，三維重建圖像可經(jīng)旋轉(zhuǎn)、切割及測量等后處理，明確膽管梗阻的長度和程度，因而可詳細明確膽管梗阻的復雜程度，明確支架放置數(shù)目及型號、長度，提高一次放置成功率;再次，可根據(jù)圖像選擇合適的靶膽管及手術(shù)入路，提高穿刺成功率，保證導絲進入后頭端在膽管內(nèi)有充分的靈活度。［9］

綜上所述，CT 直接膽道造影三維重建在膽道支架置入術(shù)中有獨特的應用價值，可在臨床中繼續(xù)推廣及完善。

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