159例新生兒胃腸道畸形的圍手術(shù)期護(hù)理

蔣燕燕，厲加珍

(無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫214023)

159例新生兒胃腸道畸形的圍手術(shù)期護(hù)理

蔣燕燕，厲加珍

(無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫214023)

胃腸道畸形是新生兒先天性消化道畸形中最常見的畸形［1］。新生兒胃腸道畸形雖疾病類型復(fù)雜多樣和臨床表現(xiàn)各異，但以腹脹、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)。涉及到的胃腸道畸形包括胃壁肌缺損、胃扭轉(zhuǎn)、肥厚性幽門狹窄、十二指腸梗阻 (腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、十二指腸隔膜等)、腸閉鎖、腸狹窄、胎糞性腹膜炎、胎糞塞、巨結(jié)腸、直腸肛管畸形等疾病。本文對159例確診為新生兒胃腸道畸形的患兒進(jìn)行臨床回顧性分析，總結(jié)新生兒胃腸道畸形患兒的共性護(hù)理，旨在提高新生兒先天性胃腸道畸形的護(hù)理水平。我院自2005年01月～2010年12月共收治此類患兒159例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患兒共159例，男性91例、女性68例，足月兒124例 (78.0%)、早產(chǎn)兒24例 (15.1%)、過期產(chǎn)兒 11例 (7.0%);體重 ＜2500g 21例(13.2%)，2500～4000 g 128例 (80.5%)，≥4000 g 10例 (6.3%)。本組病例中以肛門和直腸畸形最常見，其次為肥厚性幽門狹窄。臨床特點以嘔吐為最常見，本組159例中125例 (81.2%)出現(xiàn)嘔吐，81例 (50.9%)腹脹?；晤愋秃团R床特點見 (表1)。31例患兒行手術(shù)后治愈出院19例，好轉(zhuǎn)出院7例，自動出院5例，無死亡病例發(fā)生，治療及護(hù)理效果較滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

(1)置暖箱、箱內(nèi)吸氧 新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟，產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)失衡，散熱大于產(chǎn)熱，對外界環(huán)境溫度反應(yīng)敏感［2］。所以所有均置清潔、自動控制的暖箱內(nèi)，并且箱內(nèi)放溫、濕度計，2h記錄1次箱溫，每4h測體溫1次，防止發(fā)生意外。新生兒以腹式呼吸為主，腹脹引起膈肌抬高，腹式呼吸受限，影響肺部氣體交換，嚴(yán)重腹脹者表現(xiàn)出呼吸困難，注意呼吸的頻率、節(jié)律，有無發(fā)紺。本組患兒常規(guī)暖箱內(nèi)開放吸氧6～8L/min。嚴(yán)密監(jiān)測氧飽和度的變化，如缺氧仍不能改善，改為面罩吸氧。

(2)胃腸減壓、緩解腹脹、避免嘔吐及誤吸新生兒消化道畸形都伴有消化道梗阻癥狀，入院后應(yīng)常規(guī)安置胃管，固定牢靠，4h沖洗胃管一次保持通暢，維持一定負(fù)壓，保證胃腸減壓有效，并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。有效的胃腸減壓可引流出胃內(nèi)積氣和積液，緩解腹脹，避免嘔吐及誤吸［3］。本組 159例中 125例出現(xiàn)嘔吐，占81.2%，入院后胃腸減壓非常重要。

(3)回流灌腸、留置肛管 用溫生理鹽水100～200mL/kg洗腸，水溫38～41℃，選擇管徑6～8號肛管，用液體石蠟油潤滑管前端，插管時動作輕柔，遇到阻力時不可強(qiáng)行插入，輕輕轉(zhuǎn)動肛管再緩慢插入，注意洗腸液等量出入或出大于入［4］。巨結(jié)腸患兒的肛管插入深度要達(dá)到擴(kuò)張腸段。灌腸時注意保暖并密切觀察患兒面色及生命體征變化。灌腸后留置肛管排便排氣。本組除2例全結(jié)腸巨結(jié)腸患兒外，其它巨結(jié)腸患兒經(jīng)灌腸后留置肛管，可有效緩解腹脹。

(4)糾正水電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，善營支持治療 因腹脹、嘔吐，本組大部分患兒入院時存在水電解質(zhì)丟失，長時間的不能正常喂養(yǎng)，部分患兒還存在營養(yǎng)不良。入院后，禁食，建立靜脈留置針通道或PICC，擴(kuò)容、糾正水電解質(zhì)紊亂，為手術(shù)做準(zhǔn)備。預(yù)計禁食時間超過3d均給予全胃腸外營養(yǎng)，遵醫(yī)囑每日由輸液泵24h勻速輸入液體，記錄出入量。每日測體重一次。

(5)密切觀察腹部體征以嘔吐為主的高位腸梗阻，如肥厚性幽門狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良、十二指腸狹窄和閉鎖、胃扭轉(zhuǎn)等，其腹脹體征可能不明顯，應(yīng)主要觀察其嘔吐的次數(shù)、嘔吐量、嘔吐物性質(zhì)是否進(jìn)行性加重。以腹脹為主的低位腸梗阻，如巨結(jié)腸、小腸閉鎖和狹窄、胎糞性腹膜炎等，應(yīng)主要觀察腹脹是加重，還是緩解。同時也要觀察嘔吐次數(shù)及程度是否進(jìn)行性加重，嘔吐物是否呈糞便樣，帶臭味。觀察是否有腹膜炎體征，如臍部、陰囊或陰唇是否紅腫。

表1 新生兒先天性胃腸道畸形251例臨床特點 (例)

2.2 術(shù)后護(hù)理

(1)保暖患兒術(shù)后的保暖非常重要，體溫控制良好，可有效的防止硬腫癥、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后延續(xù)術(shù)前保暖，繼續(xù)將患兒放置暖箱中。術(shù)后患兒放置暖箱中，也便于觀察患兒的呼吸、腹部體征。

(2)呼吸管理:本組患兒133例采取氣管插管全麻，術(shù)后31例需病房呼吸機(jī)輔助呼吸，有效的呼吸管理非常必要，其目的是維持肺氣體交換，預(yù)防并發(fā)癥及降低病死率［5］。術(shù)后遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助呼吸、面罩給氧或箱式吸氧;即時清除呼吸道分泌物;監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。

(3)體位麻醉清醒前予以平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐誤吸。麻醉清醒后取頭高半臥位，抬高床頭15°～20°，減輕腹脹對膈肌的影響，改善呼吸，也便于腹腔引流，將腹腔積液局限于盆腔，減少膈下感染。每2h翻身一次。

(4)胃腸減壓保持胃腸道減壓通暢是該類疾病患兒的護(hù)理重點［6］。妥善固定:采用BD公司的3 M膠帶1根固定在鼻翼上，臉頰上用3M透明敷帖固定，四肢用約束帶約束。記錄胃管刻度:由于硅膠胃管管壁光滑不易固定，隨著患兒吞咽動作及頭部擺動易于滑脫，故記錄胃管刻度并交班。持續(xù)負(fù)壓吸引與定時用注射器抽吸相結(jié)合。護(hù)士應(yīng)結(jié)合患兒腹脹程度、腸蠕動恢復(fù)等情況判斷胃管是否通暢。胃腸減壓效果好，對近期療效、術(shù)后的愈合起到關(guān)鍵作用。

(5)營養(yǎng)支持 本組患兒術(shù)后禁食時間超過3d，建立良好的靜脈通路，維持水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)。禁食時間大于1w，PICC置管給予靜脈高營養(yǎng)［7］。營養(yǎng)液的主要成分為葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水樂維他、氯化鈉、氯化鉀等。每天準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測血糖。術(shù)后待腸功能恢復(fù)后逐漸恢復(fù)喂養(yǎng)，首先試喂糖水5～10mL/次。2～3h一次，逐漸過度到配方奶，并逐漸增加奶量，2～3h喂養(yǎng)一次。進(jìn)食后密切觀察患兒的腹部體征及有無嘔吐等。隨著喂養(yǎng)量的逐步增加，逐步減少補(bǔ)液量。對病情反復(fù)者，重新恢復(fù)靜脈補(bǔ)液營養(yǎng)支持。

(6)手術(shù)切口護(hù)理 注意觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液，并避免大、小便污染，一旦污染及時更換。患兒多有哭鬧，對腹部切口要保證腹帶固定牢靠，預(yù)防切口裂開，必要時請示醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑予以切口換藥［8］。對腸造瘺患兒，要用鋅氧油涂擦造瘺口皮膚或凡士林紗布保護(hù)皮膚。對肛門成型術(shù)患兒，術(shù)后要保持傷口清潔、干燥，每次大、小便后用生理鹽水慶大霉素棉球擦拭，電吹風(fēng)吹干，傷口充分暴露。

(7)護(hù)患溝通、健康教育和出院指導(dǎo):由于我科一部分患兒無家屬陪伴，家長常常焦慮不安，在探視時應(yīng)及時把患兒的病情客觀告知家屬，以減輕他們的焦慮?；純撼鲈簳r，做好健康教育和出院指導(dǎo)，如手術(shù)切口、造瘺口護(hù)理、肛門成型術(shù)后定期擴(kuò)肛、新生兒護(hù)理等知識。

3 小結(jié)

新生兒先天性胃腸道畸形是較為嚴(yán)重的疾病，臨床特點以腹脹、嘔吐為主，手術(shù)是有效的治療手段，有效的圍手術(shù)期護(hù)理，保證患兒平穩(wěn)渡過手術(shù)期，減少了圍手術(shù)期的并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)后的存活率。

［1］李慎，賀金峰，李明珠.新生兒消化遭畸形［J］.臨床兒科雜志，2003，21(7):427－428.

［2］張曉芳.新生兒先天性消化道畸形圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志 (護(hù)理版)，2009:37－38.

［3］林菊英，陳淑瑛，阮洪.現(xiàn)代實用護(hù)理學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2006:656.

［4］曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:585.

［5］陳超.早產(chǎn)兒的臨床問題與處理［J］.臨床兒科雜志，2005，23(4):253.

［6］杜嗣康，鄭明新.小兒胃腸病學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:69.

［7］辛文瓊，童英，尹莉.新生兒先天性消化道畸形的護(hù)理體會［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，7:5.

［8］陳瓊，陳濤蓉.新生兒先天性消化道畸形的護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志［J］，2008，14(31):3294－3295.

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2014－11－10