下肢骨折超急性期深靜脈血栓的臨床治療意義

肖世堯，吳碩超

九〇三醫(yī)院普外科，四川江油 621700

下肢骨折超急性期深靜脈血栓的臨床治療意義

肖世堯，吳碩超

九〇三醫(yī)院普外科，四川江油 621700

目的探討下肢骨折中超急性期深靜脈血栓的臨床治療意義。方法整群選取該院2012年1月—2014年3月收治的233例下肢骨折患者進(jìn)行靜脈彩色多普勒篩查。82例陽(yáng)性，診斷超急性期深靜脈血栓，予以針對(duì)性治療。151例陰性患者常規(guī)治療。治療7 d后復(fù)查深靜脈彩色多普勒超聲，檢查深靜脈情況。結(jié)果陽(yáng)性組有1例(1.22%)出現(xiàn)深靜脈血栓，陰性組7例(8.61%)出現(xiàn)深靜脈血栓。所有患者深靜脈血栓發(fā)生率（6.01%）明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道（11.08%）。結(jié)論下肢骨折患者中超急性期深靜脈血栓發(fā)生率高，早期發(fā)現(xiàn)后，予以規(guī)范化治療后，可明顯降低下肢骨折深靜脈血栓發(fā)生率，取得良好的治療效果。[

]深靜脈血栓形成；下肢；骨折

深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是臨床常見(jiàn)疾病，下肢骨折為常見(jiàn)病因。DVT導(dǎo)致肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）占下肢骨折術(shù)后死亡病例的50%。超急性期深靜脈血栓（Hyperacute Deep Vein Thrombosis，HDVT）是指伴有或不伴有臨床癥狀，而血管彩超證實(shí)下肢深靜脈內(nèi)有“暴風(fēng)雪征”或有絮狀改變，同時(shí)排除固態(tài)血栓形成者。這類患者極有可能轉(zhuǎn)化為固態(tài)血栓。

該研究對(duì)2012年1月—2014年3月該院收治的233例下肢骨折患者進(jìn)行篩查，針對(duì)HDVT患者82例治療，取得良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2012年1月—2014年3月該院收治的傷后24 h內(nèi)入院下肢創(chuàng)傷性骨折患者233例。其中男性125例（53.65%），女性108例（46.35%），年齡17～82歲,平均（51±16）歲其中股骨骨折 86例 （36.91%），脛腓骨骨折68例 （29.18%），多發(fā)骨折29例（16.74%），其它部位骨折50例（17.17%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血栓疾病，凝血障礙（包括血小板減少）。

1.2 方法

1.2.1 分組 入院后24 h內(nèi)行下肢靜脈彩色多普勒檢查[1]，發(fā)現(xiàn)：①暴風(fēng)雪征[2]；②血管腔內(nèi)絮狀回聲改變，壓之變癟；③病變血管

1.2.2 治療方法 陽(yáng)性組：①抗凝治療：排除抗凝禁忌，低分子肝素鈉7500 U皮下注射q12h，持續(xù)7 d。治療3 d后，加用華法令2.5mg口服 qd，監(jiān)測(cè)血凝情況，調(diào)整劑量，控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到2.5～3.0。②祛聚治療：阿加曲班注射液[3]10mg，稀釋后持續(xù)3 h靜脈滴注bid，持續(xù)5 d。③擴(kuò)容治療：乳酸鈉林格液1000～1500mL靜滴qd，共7 d。④消腫治療：抬高患肢，七葉皂甙鈉注射液[4]20mg靜脈滴注qd，共7 d；口服邁之靈0.3 g口服bid，共7 d。

陰性組：骨科常規(guī)預(yù)防治療：①予以低分子肝素鈉5000 U皮下注射q12 h，常規(guī)抗凝治療。②使用下肢功能鍛煉器（CPM）及使用間歇充氣裝置[5]，機(jī)械預(yù)防。③避免患肢靜脈穿刺，適當(dāng)進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，按時(shí)翻身。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間DVT發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果

在233例患者中，有82例陽(yáng)性（35.19%）。陽(yáng)性病例中D-二聚體陽(yáng)性64例（78.05%），“暴風(fēng)雪征”44例（53.66%），大靜脈絮狀物27例（32.93%），肌間靜脈栓塞11例（13.41%）。

2.2 兩組治療效果

陽(yáng)性組治療7 d后復(fù)查靜脈彩超，“暴風(fēng)雪征”均消失；大靜脈絮狀物有26例（96.29%）消失，1例（1.22%）形成固態(tài)血栓，診斷DVT；肌間靜脈栓塞有9例（81.82%）消失，2例無(wú)改善，但未形成大靜脈固態(tài)血栓，見(jiàn)表1。

表1 深靜脈血栓治療效果

陰性組有13例（8.61%）形成DVT。陽(yáng)性組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=3.91，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者DVT發(fā)生情況

所有病例共有14例發(fā)生DVT，發(fā)生率（6.01%）顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道（11.8%）[6]（χ2=5.65，P＜0.05）。

3 討論

在研究中發(fā)現(xiàn)，下肢骨折患者HDVT的檢出率高達(dá)35.19%，其主要原因是下肢骨折后肢體腫漲，壓迫深靜脈，損傷血管內(nèi)膜，血流速度減慢，激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)；機(jī)體大量失血，血容量不足，外周靜脈血流減少，血小板聚集、附壁；創(chuàng)傷后各種介質(zhì)釋放引起血液高凝；患者臥床肢體固定或牽引，導(dǎo)致肌肉收縮減弱，失去了下肢肌肉的靜脈回流泵作用。導(dǎo)致下肢骨折后HDVT的發(fā)生。此時(shí)若給予有效干預(yù)，可進(jìn)一步發(fā)展成為下肢DVT，導(dǎo)致肢體疼痛、腫脹，患肢靜脈回流受阻，出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張，嚴(yán)重可導(dǎo)致股動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)股青腫，影響肢體存活，若處理不及時(shí)可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽。遠(yuǎn)期可破壞靜脈瓣膜，導(dǎo)致深靜脈血栓形成后遺癥。其最嚴(yán)重的并發(fā)癥為致死性急性肺動(dòng)脈栓塞。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組制定的 《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）》[7]中，將DVT分為急性期、亞急性期和慢性期，不能體現(xiàn)出預(yù)防需求，所以有學(xué)者提出了“超急性期”的概念。

該研究發(fā)現(xiàn)HDVT患者的D-二聚體陽(yáng)性率為78.05%，說(shuō)明此時(shí)已有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，纖維蛋白并未完成交聯(lián)，血栓未完成固化過(guò)程，若改善局部靜脈內(nèi)的血流速度和流量，配合抗凝、祛聚治療就可以稀釋、帶走聚集的血栓成分，使血栓溶解。在自然病程中，部分HDVT患者隨著下肢水腫消退，靜脈壓迫得到改善，血流速度加快，體液得到補(bǔ)充，活動(dòng)量增加，并加以非針對(duì)治療后，得到逆轉(zhuǎn)，但仍有相當(dāng)比例最終發(fā)展成DVT，據(jù)報(bào)道下肢骨折DVT發(fā)生率高達(dá)11.8%。我們對(duì)HDVT早期給予針對(duì)性的治療，干預(yù)血栓形成的過(guò)程，抑制血小板與纖維蛋白的交聯(lián)，打斷血栓形成的正反饋，阻止其發(fā)展成為固態(tài)血栓，使下肢骨折DVT發(fā)生率降到6.01%，有效防止DVT的形成，降低下肢骨折的風(fēng)險(xiǎn)。在治療中我們對(duì)所有病例均未進(jìn)行溶栓治療，避免了溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)；由于HDVT尚未固化，而是流體，不會(huì)對(duì)血管腔產(chǎn)生占位、阻塞效應(yīng)，故不需要植入下腔靜脈濾器[8]（Inferior Vena cava Filter，IVF），避免了IVF的并發(fā)癥；同時(shí)，由于不需手術(shù)取栓治療，避免手術(shù)帶來(lái)的血管內(nèi)膜損傷，降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

目前對(duì)DVT的預(yù)防普遍采用常規(guī)抗凝治療[9-10]，缺乏針對(duì)性和個(gè)體化，療效有待改善。而有針對(duì)性的對(duì)HDVT患者進(jìn)行規(guī)范治療，可明顯降低下肢骨折患者的DVT發(fā)生率，取得滿意的治療效果，避免治療范圍擴(kuò)大，降低治療風(fēng)險(xiǎn)和副作用，減輕患者痛苦和負(fù)擔(dān)，值得在臨床應(yīng)用中推廣。在進(jìn)一步的研究中，可探討不同治療方案對(duì)超急性期DVT的治療效果，如用利伐沙班]替代華法令抗凝治療等，探求最佳治療方案。

[1]蔣雙蘭,余鳳,楊麗麗,等.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的價(jià)值[J].影像與介入,2013,20(17):115-116.

[2]韓勝斌,陳明清,董堅(jiān),等.臨界型下肢深靜脈血栓的治療:附23例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2011,20(12):1359-1363.

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[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)[J].中國(guó)血管外科雜志：電子版，2013,5(1):23-26.

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[9]李文東,李曉強(qiáng),錢愛(ài)民,等.下肢深靜脈血栓形成治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(12):1190-1193.

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Clinical Therapeutic Significance of Hyperacute Deep Vein Throm bosis in Lower Limb Fracture

XIAO Shi-yao,WU Shuo-chao
Departmentof General Surgery,the 903 Hospital,Jiangyou,Sichuan Province,621700 China

ObjectiveTo discuss the clinical therapeutic significance of hyperacute deep vein thrombosis in lower limb fractures.M ethods233 patientswith lower limb fractures adm itted in our hospital during January 2012 and March 2014 underwent venous color doppler screening.82 positive patients confirmed with hyperacute deep vein thrombosis were given targeted therapy,while the other 151 negative patients underwent conventional treatment.ResultsTherewere 1 (1.22%)case of deep vein thrombosis in the positive group and 7(8.61%)cases in the negative group,and the even occurring rate of all the patientswas 6.01%,obviously lower than 11.08%reported in the literature.Conclusion Timely discovery and standardized treatment can significantly reduce the occurring rate of hyperacute deep vein thrombosiswhich is always high in patientswith lower limb fractures,and improve the efficacy.

Deep venous thrombosis;Lower limbs;Fracture

R654.4

A

1674-0742（2015）07（b）－0081-03

肖世堯(1977.5-)，男，四川成都人，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事血管外科的臨床研究工作。管腔擴(kuò)張，與健側(cè)相比差別明顯；④彩色多普勒信號(hào)改變：呈“軌道”征樣改變；④肌間小靜脈血栓形成。所有患者檢測(cè)凝血功能、D-二聚體。陽(yáng)性組82例診斷HDVT；男性44例，女性38例；平均年齡（52.6±14.6）歲；平均體重（53.7±15.2）kg。陰性組151例；男性80例，女性71例；平均年齡（55.6±10.1）歲；平均體重（56.5± 13.1）kg。兩組資料性別、年齡、體重等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2015-04-13）