顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療并發(fā)癥及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范

楊明標(biāo)，楊華，朱新洪，楊煥松，徐洪波

1.湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬懷化市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南懷化 418000；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州貴陽 550004

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療并發(fā)癥及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范

楊明標(biāo)1，楊華2，朱新洪1，楊煥松1，徐洪波1

1.湖南醫(yī)藥學(xué)院附屬懷化市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南懷化 418000；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州貴陽 550004

目的探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)防范。方法回顧性分析該院2012年10月—2014年1月血管內(nèi)栓塞治療57例患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后結(jié)果。結(jié)果術(shù)后GOS評(píng)分5分42例，4分11例，死亡4例（7%）。圍手術(shù)期并發(fā)癥：癥狀性腦血管痙攣患者17例（41～50歲1例，51～60歲4例，60歲以上12例），彈簧圈脫出2例，腦梗塞1例。TIA反復(fù)發(fā)作1例，無再通復(fù)發(fā)及心肺并發(fā)癥。結(jié)論血管內(nèi)治療并發(fā)癥發(fā)生率較低，癥狀性血管痙攣、術(shù)中血栓、再通及彈簧圈脫出是常見的并發(fā)癥，術(shù)前良好的溝通及充分的材料準(zhǔn)備、術(shù)者熟練的操作技巧、術(shù)中對(duì)動(dòng)脈瘤充分評(píng)估、治療方案選擇及術(shù)后積極治療是治療成功和減少風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)治療；并發(fā)癥；預(yù)防

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高，標(biāo)準(zhǔn)的治療方案包括開顱顯微手術(shù)夾閉及血管內(nèi)栓塞，二者均能取得較好的效果。國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)（ISAT）證實(shí)血管內(nèi)治療急性動(dòng)脈瘤破裂結(jié)果優(yōu)于外科手術(shù)。隨著影像學(xué)及介入栓塞技術(shù)及材料科學(xué)的進(jìn)步，目前大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多采用血管內(nèi)栓塞治療方法，在歐洲的一些醫(yī)療中心，85%的動(dòng)脈瘤采用栓塞治療。該文回顧性分析該院2012年10月—2014年1月經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療57例患者圍手術(shù)期所出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后隨訪出現(xiàn)的特殊情況，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討血管內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采取血管內(nèi)治療的一些并發(fā)癥，以期做出更充分的血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而降低治療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組57例患者共69個(gè)動(dòng)脈瘤，其中男性21例，女性36例。年齡41～75歲，平均57歲。均表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。病情按Hun-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)5例。CT的Fisher分級(jí)：1級(jí)0例，2級(jí)40例，3級(jí)9例，4級(jí)8例。所有病例造影及栓塞治療前均行CTA檢查，與DSA符合率100%。其中前交通動(dòng)脈瘤27例，前交通動(dòng)脈瘤合并一側(cè)后交通動(dòng)脈瘤5例，后交通動(dòng)脈瘤16例（雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤 4例及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈1例共10個(gè)動(dòng)脈瘤），后循環(huán)動(dòng)脈瘤5例（左側(cè)小腦后下動(dòng)脈瘤1例，基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤4例），大腦中動(dòng)脈瘤4例（雙側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤2例）。按瘤頸/瘤體比＞2/3或瘤頸＞4mm計(jì)算，寬頸動(dòng)脈瘤例15例。

1.2 治療方法

該組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。經(jīng)靜脈泵入尼膜同，視術(shù)中血壓情況調(diào)整給入劑量。Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置6F導(dǎo)管鞘，先行弓上血管造影了解頸總及椎動(dòng)脈開口、頸動(dòng)脈分叉有無血管狹窄及斑塊。6F導(dǎo)引導(dǎo)管達(dá)C2水平，導(dǎo)管前端彎曲部分中軸與血管中軸平行，透視觀察順血流方向搏動(dòng)良好以防止導(dǎo)引導(dǎo)管頭端刺激引起頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈痙攣。依據(jù)術(shù)前CTA行責(zé)任動(dòng)脈瘤載瘤血管2D造影及3D處理,包括最大密度投影及血管腔內(nèi)成像，充分旋轉(zhuǎn)了解動(dòng)脈瘤瘤頸及動(dòng)脈瘤與周圍血管解剖關(guān)系，為術(shù)者在術(shù)中栓塞過程建立立體印象。依據(jù)3D檢查選擇最佳工作角度，先行責(zé)任動(dòng)脈瘤栓塞，栓塞術(shù)畢后再行其他腦血管造影檢查。其中單純彈簧圈栓塞42例53個(gè)動(dòng)脈瘤，支架輔助栓塞14例，雙導(dǎo)管技術(shù)1例。術(shù)前急性腦積水行側(cè)腦室穿刺外引流3例，術(shù)后均用ARROW硬膜外麻醉導(dǎo)管行腰大池置管外引流，引流時(shí)間3～10 d不等，腦脊液顏色變淡黃清亮拔管。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻栓塞結(jié)果

完全閉塞47例，“狗耳朵”樣單側(cè)瘤頸殘留5例，瘤頸殘留例3；動(dòng)脈瘤充盈2例。

2.2 術(shù)后臨床結(jié)果

GOS評(píng)分5分42例，4分11例，無重殘及植物狀態(tài)患者，死亡4例 （7%）（右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤治療后5 d并發(fā)右頂枕葉腦出血破入腦室1例；多發(fā)動(dòng)脈瘤行非責(zé)任動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后大面積腦梗塞（附圖A-D）及支架輔助栓塞血管痙攣腦梗塞死亡各1例；術(shù)后1個(gè)月顱內(nèi)感染、腦積水家屬放棄治療死亡1例）。圍手術(shù)期并發(fā)癥：癥狀性腦血管痙攣或DCI患者17例，其中41～50歲1例，51～60歲4例，60歲以上12。該組圍手術(shù)期無心肺并發(fā)癥。1例隨訪1年有反復(fù)TIA發(fā)作情況。

擬定設(shè)計(jì)方案的時(shí)候還要顧慮到建筑的美觀性以及經(jīng)濟(jì)性，同時(shí)也需要考慮到建造過程中的可操作性，綜合各個(gè)方面選出最佳的方案，制定金額的限制，通過各種手段來達(dá)到詳細(xì)的分析設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)的目的。再進(jìn)行詳細(xì)的測(cè)量后，選擇最佳的方案，并且確認(rèn)所選方案的可用性，一旦選擇了方案，就應(yīng)該謹(jǐn)慎的執(zhí)行，不能隨便的更換方案，為了避免產(chǎn)生錯(cuò)誤，應(yīng)該全程檢查并且跟蹤建筑工程的進(jìn)行，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題，將所需要的成本降到最低。擬定最佳的方案，合理的調(diào)配金額，對(duì)工作進(jìn)行細(xì)致的劃分。

附圖:圖A前交通動(dòng)脈瘤栓塞后即刻造影；圖B右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤3DDSA；圖C右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤栓塞后即刻造影結(jié)果；圖D栓塞術(shù)后第5天，CT示右側(cè)大腦半球大面積腦梗死，患者腦疝死亡

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后53例全部得到電話或影像學(xué)隨訪，時(shí)間4～12個(gè)月；影像學(xué)隨訪（DSA25例、CTA9例）34例中，無一例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，未完全栓塞2例未見再出血及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)。所有隨訪病例（CT平掃）無一例需要行動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)性腦積水分流手術(shù)。

3 討論

該組破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血管內(nèi)治療效果良好，頭痛為栓塞術(shù)后常見的臨床表現(xiàn)。除術(shù)后死亡4例外，經(jīng)積極術(shù)后治療效果令人滿意?；鶎俞t(yī)院開展血管內(nèi)治療存在一定的困難，但術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外仍值得關(guān)注和防范。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及死亡的主要原因。本組圍手術(shù)期主要的并發(fā)癥為癥狀性血管痙攣或DCI。P.Juna等[1]認(rèn)為經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)及血管內(nèi)維拉帕米灌注是安全的，且并發(fā)癥發(fā)生率低。但出現(xiàn)血管痙攣或DCI后，很多家屬不愿意接受CT灌注成像或DSA進(jìn)一步檢查，以及血管內(nèi)治療包括動(dòng)脈內(nèi)灌注藥物或球囊擴(kuò)張，臨床醫(yī)生僅根據(jù)密切觀察臨床癥狀、體征及TCD檢查判斷并做出治療決定。年齡是影響治療結(jié)果的重要預(yù)測(cè)因素[2-4]。由于老年患者出現(xiàn)血管痙攣后對(duì)尼莫地平等藥物反應(yīng)性差，且不愿進(jìn)行進(jìn)一步處理包括血管腔內(nèi)成形及藥物灌注，是術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣及DCI的主要群體。該組17例癥狀性血管痙攣或DCI，12例（70%）為＞60歲老年患者，該組病例中，癥狀性血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血在老年患者中更常見，臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向、記憶、判斷力下降。老年患者常規(guī)高血容量治療易引起急性左心衰、肺水腫使病情加重惡化，該組術(shù)后常規(guī)行腰大池置管血性腦脊液引流，監(jiān)護(hù)下適當(dāng)升高血壓（多巴胺等藥物）而非傳統(tǒng)的3H治療，癥狀改善恢復(fù)，無一例心肺并發(fā)癥。

Thorsten Ries等[5]報(bào)告術(shù)中血栓事件發(fā)生率（9.3%）。該組均為破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，使用Sollitair AB支架輔助栓塞14例，術(shù)前均未進(jìn)行抗血小板治療，術(shù)后雙抗治療1個(gè)月后阿司匹林長(zhǎng)期使用，術(shù)中及術(shù)后未見血栓導(dǎo)致的急性腦血管閉塞而采取溶栓治療病例，無血栓事件發(fā)生。1例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)條狀動(dòng)脈瘤，予以GDC360完全栓塞，術(shù)后隨訪12個(gè)月，臨床有反復(fù) TIA發(fā)作，CT檢查未見梗塞灶，術(shù)后7個(gè)月DSA復(fù)查無復(fù)發(fā)及再通改變，予以阿司匹林治療癥狀消失，考慮與兩個(gè)動(dòng)脈瘤臨近，血管內(nèi)皮未完全移行生長(zhǎng)覆蓋瘤頸，從而導(dǎo)致彈簧圈表面微血栓形成有關(guān)。提示類似TIA發(fā)作患者抗血小板治療有效。術(shù)者熟練操作縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中充分抗凝、及術(shù)后抗血小板治療能有效預(yù)防和減少破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中血栓形成。

該組雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤4例8個(gè)動(dòng)脈瘤，雙側(cè)栓塞2例，1例恢復(fù)良好，其中1例一側(cè)非責(zé)任動(dòng)脈瘤輔助支架栓塞后血管痙攣腦梗塞死亡；2例僅行一側(cè)責(zé)任動(dòng)脈瘤栓塞，病情恢復(fù)良好。1例前交通動(dòng)脈瘤合并未破裂右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，行后交通動(dòng)脈瘤栓塞，彈簧圈脫落致右側(cè)大面積腦梗塞死亡。在多發(fā)動(dòng)脈瘤患者中，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很重要。對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤，該研究主張行責(zé)任動(dòng)脈瘤栓塞后，非責(zé)任動(dòng)脈瘤特別是寬頸動(dòng)脈瘤，其治療較單獨(dú)栓塞復(fù)雜，可臨床密切觀察，待該次出血癥狀及體征好轉(zhuǎn)后二期治療，避免因支架的植入或其他手術(shù)因素帶來不良預(yù)后，影響該次治療效果。

再通是血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要缺點(diǎn)，再出血是危及生命的重要并發(fā)癥之一。Nohra Chalouhi等報(bào)道再通率12%[2]，H. Oishia等[7]報(bào)道再通率16.9%。文獻(xiàn)認(rèn)為[2-8]大動(dòng)脈瘤、首次未完全閉塞動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤位置是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。Nohra Chalouhi等認(rèn)為閉環(huán)支架可降低其再通率。L.Pierota等[6]認(rèn)為動(dòng)脈瘤瘤頸大小是在血管內(nèi)治療后中期隨訪中單獨(dú)影響其閉塞質(zhì)量的重要因素之一。該組隨訪病人未見動(dòng)脈瘤再通出血，需要更多病例數(shù)及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。該組1例右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)后1周，無高血壓病史，術(shù)后雙抗治療，出院后5 d出現(xiàn)右側(cè)頂枕葉腦出血并破入腦室系統(tǒng)死亡。對(duì)于非高血壓患者，支架輔助彈簧圈栓塞治療，術(shù)后需要雙抗治療，顱內(nèi)出血而非動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)再出血，應(yīng)考慮與雙抗相關(guān)。

CLARITY研究[4]認(rèn)為動(dòng)脈瘤頸大小是在血管內(nèi)治療中后期隨訪中單獨(dú)影響動(dòng)脈瘤閉塞質(zhì)量的最重要因素之一。源于后交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為寬頸者多見，該組1例起源于后交通動(dòng)脈的寬頸小動(dòng)脈瘤患者拒絕手術(shù)夾閉，試行血管內(nèi)栓塞，但未能完全栓塞。亦有非寬頸者過度栓塞往往會(huì)導(dǎo)致后交通動(dòng)脈的狹窄或閉塞，且支架植入困難，建議開顱顯微手術(shù)夾閉以減少栓塞治療帶來的并發(fā)癥。

使用熟悉的材料及解脫簡(jiǎn)單容易的彈簧圈（如AXIUM）,利于手術(shù)順利進(jìn)行。該組1例在極少數(shù)情況下出現(xiàn)電解脫反復(fù)不能解脫情況，這是一種潛在風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)給手術(shù)醫(yī)生帶來很大的壓力，解脫不掉回撤過程可能會(huì)降其他以解脫彈簧圈帶出脫落至遠(yuǎn)端血管栓塞。建議術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分。

對(duì)于分葉狀動(dòng)脈瘤，行動(dòng)脈瘤真腔的填塞，術(shù)前仔細(xì)分析CT資料，了解出血特點(diǎn)，術(shù)中造影分析動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，判斷動(dòng)脈瘤出血部位，以對(duì)動(dòng)脈瘤真腔做出正確判斷，從而避免填塞過程中微導(dǎo)管或彈簧圈導(dǎo)致動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血。

目前醫(yī)患關(guān)系非同以往，任何治療原則上只許成功，不許失敗，特別是地市一級(jí)醫(yī)院，介入治療花費(fèi)多，往往會(huì)因此帶來一些潛在的醫(yī)療隱患。該組病例數(shù)不多，在并發(fā)癥的防治需要大宗病例積累及探索。術(shù)前良好的溝通及充分的材料準(zhǔn)備、術(shù)者熟練的操作技巧、術(shù)中對(duì)動(dòng)脈瘤充分評(píng)估、治療方案選擇及術(shù)后積極治療是治療成功和減少風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

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Com p lications of Endovascular Treatment for Intracranial Aneurysm and the Preventive M easures

YANGMing-biao1,YANG Hua2,ZHU Xin-hong1,YANG Huan-song1,XU Hongbo1
1.Department of Neurosurgery,Huaihua Third Affiliated People's Hospital of Hunan University of Medicine,Huaihua,Hunan Province,418000 China;2.Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang,Guizhou Province,550004 China

ObjectiveTo discuss the complications of endovascular treatment for patients with intracranial aneurysm and the preventive measures.M ethodsThe perioperative complications and treatment effect of the 57 patients who underwent endovascular embolization treatment in the Department of Neurosurgery of our hospital during October 2012 and January 2014 were retrospectively analyzed.ResultsAfter treatment in accordance with GOS score,therewere 5 points in 42 cases,4 points in 11 cases and 4 case died（7%）.In terms of perioperative complications,there were 17 patientswith symptomatic cerebral vasospsm(1 patients,4 patients,12 patients in three age groups:41～50,51～60 and 60 above,respectively),2 patientswith coil protrusion and 1 patient with cerebral infarction.TIA recurrence occurred in on patients,but no recanalization and cardiopulmonary complication were found.ConclusionEndovascular treatment has low rate of complications,the common of which include symptomatic cerebral vasospsm,intraoperative thrombus,recanalization and coil protrusion.The key of the successful treatment and risk reduction are good preoperative communication,sufficientmaterial preparation,skilled surgical techniques,optimization of treatment,full intraoperative assessment for the arterial tumor and positive postoperative treatment.

Intracranial aneurysm;Endovascular treatment;Complication;Prevention

R739

A

1674-0742（2015）07（b）－0057-03

2015-04-20）

楊明標(biāo)（1971-）,男，侗族，湖南新晃人，碩士研究生，在讀博士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病外科手術(shù)及血管內(nèi)治療。