聯(lián)合去氧腎上腺素和麻黃素在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用

柳 陽，董有靜，李 洋，王鏡源

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聯(lián)合去氧腎上腺素和麻黃素在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用

柳 陽，董有靜*，李 洋，王鏡源

目的 探討聯(lián)合應(yīng)用麻黃素和去氧腎上腺素對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦和新生兒的影響。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無其他并發(fā)癥擇期足月妊娠剖宮產(chǎn)患者200例，隨機(jī)分為5組，每組40例。麻醉后血壓下降(較基礎(chǔ)值低20%，或收縮壓低于90 mmHg)的患者給予升壓藥物處理。A組給去氧腎上腺素100 μg；B組給麻黃素8 mg；C組給予麻黃素和去氧腎上腺素聯(lián)合用藥，其中C1組為麻黃素2 mg+去氧腎上腺素75 μg，C2組為麻黃素4 mg+去氧腎上腺素50 μg，C3組為麻黃素6 mg+去氧腎上腺素25 μg。記錄患者血壓、心率值，使用升壓藥的次數(shù)、總劑量，給藥后心動(dòng)過速和心率過緩發(fā)生率，使用阿托品例數(shù)，記錄產(chǎn)婦有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的情況。胎兒娩出后，取臍動(dòng)脈血樣本進(jìn)行血?dú)夥治?，測(cè)定臍血pH值、PCO2、PO2、血糖、乳酸值、HCO3、BE值。記錄新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評(píng)分。若患者血壓不下降，不予處理，記錄心率及胎兒臍血?dú)庵?，作為?duì)照。結(jié)果 A組患者心率減慢(P<0.05)，但胎兒臍血?dú)夥治雠c未給藥組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者心率增快明顯(P<0.05)，惡心嘔吐發(fā)生率高(P<0.05)，且臍血?dú)夥治鰌H值、HCO3值、BE值明顯降低(P<0.05)。C組心率較為平穩(wěn)。其中C2組心率、血壓更為穩(wěn)定，雖然HCO3值較未給藥組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但較B組有優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。胎兒娩出后Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在剖宮產(chǎn)術(shù)中，聯(lián)合應(yīng)用麻黃素和去氧腎上腺素較單獨(dú)使用其一改善血壓、心率的效果更為良好，且對(duì)胎兒影響較小。

去氧腎上腺素；麻黃素；聯(lián)合用藥；剖宮產(chǎn)；低血壓；新生兒

0 引言

由于剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦生理的特殊性，極易造成圍生期低血壓。目前常用于產(chǎn)科腰硬聯(lián)合麻醉中干預(yù)低血壓的治療藥物主要為麻黃素和去氧腎上腺素，但對(duì)升壓藥物的選擇和使用一直存在爭議［1］。本研究探討了聯(lián)合應(yīng)用去氧腎上腺素和麻黃素對(duì)產(chǎn)科麻醉中產(chǎn)婦及新生兒的影響，旨在尋找更為完善的用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2014年5月在我院住院的擇期足月妊娠剖宮產(chǎn)患者200例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～40歲，體重55～99 kg，身高150～170 cm。所有患者未合并妊高癥，無心腦血管疾病、腎臟疾病，無神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌病史，無其他產(chǎn)科并發(fā)癥(如前置胎盤、胎盤早剝等)，無椎管內(nèi)麻醉禁忌患者。無嚴(yán)重貧血和營養(yǎng)不良，無低蛋白血癥，無水電解質(zhì)紊亂，術(shù)前禁食12 h，禁水6 h。

1.2 麻醉方法與藥物 200例患者按抽簽法隨機(jī)分為5組，每組40例。麻黃堿與去氧腎上腺素效能比為1∶80，即去氧腎上腺素100 μg∶麻黃堿8 mg［2］。A組給予去氧腎上腺素100 μg；B組給予麻黃素8 mg；C1組給予麻黃素2 mg+去氧腎上腺素75 μg，C2組給予麻黃素4 mg+去氧腎上腺素50 μg，C3組給予麻黃素6 mg+去氧腎上腺素25 μg。若麻醉后血壓不下降，無需升壓藥物處理，僅記錄數(shù)據(jù)，但序號(hào)自動(dòng)下移，不列于試驗(yàn)組，作為對(duì)照(U組)。常規(guī)術(shù)前不使用阿托品等術(shù)前藥，患者入室平靜后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度。左側(cè)上肢測(cè)量血壓，在右側(cè)上肢建立靜脈通路。以麻醉前3次測(cè)量值的平均值為產(chǎn)婦的基礎(chǔ)值。在麻醉誘導(dǎo)前維持滴入乳酸林格液，速度為5 mL/min。在蛛網(wǎng)膜下腔開始注入局麻藥前，快速輸注羥乙基淀粉液，胎兒娩出后停止快速輸液。患者取右側(cè)臥位，選取L3-4間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺用聯(lián)合穿刺包(蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司)，見腦脊液流出蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%等比重布比卡因(2 mL布比卡因配以1 mL生理鹽水)。根據(jù)產(chǎn)婦身高選擇用量：150～160 cm注藥1.3 mL，161～165 cm注藥1.4 mL，166～170 cm注藥1.5 mL。腰麻針針孔方向頭向，注藥速度0.2 mL/s，注藥完成后退出腰麻針，再經(jīng)硬膜外腔向頭方向置管，留管3 cm行術(shù)后鎮(zhèn)痛?；謴?fù)平臥位，在產(chǎn)婦右髖下墊一小墊子，墊高大約15～30°，使平臥后的右髖抬高。給予產(chǎn)婦面罩吸氧3 L/min。測(cè)量麻醉平面并記錄。硬膜外輸注2%利多卡因試驗(yàn)劑量3 mL。術(shù)中根據(jù)麻醉平面酌情硬膜外追加2%利多卡因，調(diào)控最高麻醉阻滯平面達(dá)T6-8范圍內(nèi)。判斷低血壓的標(biāo)準(zhǔn)：較基礎(chǔ)值低20%，或者收縮壓<90 mmHg。發(fā)生低血壓時(shí)，各組均按上述給藥方式處理維持基礎(chǔ)血壓水平。若發(fā)生心動(dòng)過緩(心率<55次/min)，靜脈推阿托品0.3 mg。胎兒娩出后，在新生兒自主呼吸前鉗夾母體與新生兒之間的臍帶，使用肝素注射器取臍動(dòng)脈血樣本，立即進(jìn)行血?dú)夥治?，測(cè)定臍血pH值、PCO2、PO2、血糖、乳酸值、HCO3、BE值。由一位不了解分組情況的兒科醫(yī)生對(duì)新生兒進(jìn)行出生后1 min、5 min Apgar評(píng)分。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 記錄產(chǎn)婦入室時(shí)(T0)的基礎(chǔ)血壓、心率，蛛網(wǎng)膜下腔注藥后1 min (T1)、血壓最低給藥時(shí)點(diǎn)(T2)、給藥后3 min (T3)、給藥后5 min (T4)、給藥后10 min (T5)、給藥后15 min (T6)、出室時(shí)(T7)產(chǎn)婦的收縮壓、舒張壓、心率值，使用升壓藥的次數(shù)、總劑量，給藥后心動(dòng)過速(心率>100次/min)、心率過緩(心率<55次/min)、使用阿托品的例數(shù)；觀察產(chǎn)婦有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。記錄臍動(dòng)脈血測(cè)血?dú)饧疤篈pgar評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料與麻醉平面比較 三組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、麻醉平面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般情況、麻醉平面比較

組別例數(shù)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)麻醉平面A組4029.7±4.0162.2±4.876.4±11.3T7［T6～T7.5］B組4030.4±4.0162.5±5.478.6±11.6T7［T5.5～T7.5］C組12030.2±4.0163.3±4.373.4±10.5T7［T4.5～T8］

2.2 各組患者心率比較 麻醉后，各組患者心率、血壓均有下降后恢復(fù)正常的趨勢(shì)，見圖1。給藥后，A組心率有明顯下降趨勢(shì)(P<0.05)，B組心率有明顯上升趨勢(shì)(P<0.05)，C組心率較為平穩(wěn)。見表2。C組中，C1組心率在給藥后心率較慢，與其余兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

圖1 各組不同麻醉時(shí)刻下的心率比較

2.3 各組血壓比較 各組在麻醉后血壓均有下降趨勢(shì)。給藥后血壓均有上升趨勢(shì)。A組給藥后血壓與其余兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。而C組中各組血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5

2.4 各組不良反應(yīng)比較 B組惡心、嘔吐例數(shù)明顯多于其他兩組(P<0.05)，見表6。

表2 各組心率變化比較(次/min)

注：*與U組比較，P<0.05；#與C組比較，P<0.05

表3 C組與U組心率比較(次/min)

注：*與U組比較，P<0.05；▲與C1組比較，P<0.05；△與C2組比較，P<0.05

表4 各組血壓比較(mmHg)

注：#與C組比較，P<0.05

表5 C組血壓比較(mmHg)

注：Δ與C2組比較，P<0.05

表6 不良反應(yīng)情況比較(例，%)

注：*與C組比較，P<0.05；&與A組比較，P<0.05

2.5 各組臍血?dú)夥治霰容^ A組血?dú)夥治鲋笜?biāo)與U組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組與U組比較，pH、HCO3、BE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組與U組比較，HCO3差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。在C組中，C2、C3組HCO3值與U組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表8。

表7 各組胎兒血?dú)夥治霰容^

注：*與U組比較，P<0.05；與B組比較，P<0.05

表8 C組血?dú)夥治雠cU組比較

注：*與U組比較，P<0.05

2.6 新生兒評(píng)分比較 5組新生兒娩出后的1 min、5 min Apgar評(píng)分和心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉因其具有起效快、阻滯完善的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)婦極易發(fā)生因增大的子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少而引起仰臥位低血壓綜合征。有報(bào)道，腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)時(shí)，母體低血壓的發(fā)生率高于50%，在既不采用合適體位也不給予容量預(yù)負(fù)荷時(shí)，低血壓的發(fā)生率可達(dá)92%，遠(yuǎn)高于全身麻醉和硬膜外麻醉(45%)［2］。產(chǎn)科麻醉圍生期低血壓可以引起產(chǎn)婦出現(xiàn)各種不適癥狀和不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、頭暈和意識(shí)模糊)，甚至可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不良的影響(降低子宮胎盤血流量和胎兒酸中毒)，若未采取有效措施及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)循環(huán)衰竭而死亡，或造成胎兒缺氧，新生兒窒息，甚至胎死宮內(nèi)［3］等不良后果。低血壓的預(yù)防和治療中，升壓藥物的選擇是關(guān)鍵問題。麻黃堿作為臨床的一線升壓藥物，是一種α、β腎上腺素能受體激動(dòng)藥，其α受體作用仍有爭議，目前主要認(rèn)為其通過激動(dòng)心臟β受體，增加心率和心輸出量，從而升高血壓［4］，因此在升壓的同時(shí)常引發(fā)心動(dòng)過速。去氧腎上腺素為α腎上腺素受體激動(dòng)藥，是直接作用于受體的擬交感胺類藥，但有時(shí)也間接通過促進(jìn)去甲腎上腺素自貯存部位釋放而生效。去氧腎上腺素對(duì)血管可起到直接收縮作用使血壓水平升高，在防治腰麻低血壓中起效快，可及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)血壓變化進(jìn)行調(diào)控，但常引起反射性心動(dòng)過緩［5］。另外，去氧腎上腺素對(duì)胎兒呼吸系統(tǒng)和代謝有益，有助于胎兒的氧供平衡［6］。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在維持血壓穩(wěn)定的同時(shí)，A組反射性引起心率減慢，B組產(chǎn)婦的心率增快明顯，而C組心率變化不明顯。提示不同升壓藥對(duì)產(chǎn)婦心率的影響有所不同，并且表現(xiàn)出一定的劑量相關(guān)性［7］。

使用去氧腎上腺素可引起劑量相關(guān)性的心動(dòng)過緩，本研究中，A組有9 例心率<55次/min，需使用阿托品維持穩(wěn)定，而使用阿托品的9例患者均有口干舌燥等不適主訴。且A組在T3時(shí)血壓與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)槿パ跄I上腺素消除半衰期短，而硬膜外麻醉中的低血壓多是由于持續(xù)的交感神經(jīng)阻滯所造成，因此，單次推注去氧腎上腺素難以維持循環(huán)穩(wěn)定。A組中臍血?dú)夥治鼋Y(jié)果與U組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于去氧腎上腺素對(duì)胎兒呼吸系統(tǒng)和代謝有益，有助于胎兒的氧供平衡［6］。

B組使用麻黃素促進(jìn)交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，起到間接升壓作用，由于去甲腎上腺素遞質(zhì)被耗竭，常出現(xiàn)快速耐受現(xiàn)象。且使用麻黃素易引起心動(dòng)過速。在T3時(shí)B組中有16例心率>100次/min；另外，B組產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯高于A組、C組。原因可能是由于麻黃素產(chǎn)生的迷走神經(jīng)不良反射而引發(fā)［8］。而去氧腎上腺素可在一定程度上抑制迷走神經(jīng)反射，從而降低了惡心、嘔吐發(fā)生率［9］。此外，B組胎兒臍血?dú)夥治鲋?，pH、HCO3、BE與U組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)槁辄S堿可通過胎盤，進(jìn)入胎兒體內(nèi)，激活胎兒的β腎上腺素受體，導(dǎo)致胎心率增快。胎心率增快，氧耗增加、組織代謝增強(qiáng)、乳酸和CO2產(chǎn)生增多，從而導(dǎo)致胎兒酸血癥和堿剩余下降［10］。但B組新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分與其他各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是術(shù)中產(chǎn)婦短時(shí)間的低血壓可以改變產(chǎn)婦和胎兒的酸堿值，但是在臨床實(shí)踐中，這并沒有影響新生兒最終的神經(jīng)行為學(xué)結(jié)局［11］。

C組聯(lián)合應(yīng)用麻黃素和去氧腎上腺素，心率較A組、B組更為穩(wěn)定。臍血?dú)夥治鲭m然在HCO3值上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但優(yōu)于B組。在C組中，C1組心率在給藥后與C2組、C3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是去氧腎上腺素占比例大，仍有反射性心率下降。C2組心率更為穩(wěn)定；C3組心率雖較快，但與C2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)方面，心動(dòng)過速發(fā)生率：C1組(12.5%)C2組(2.5%)>C3組(0)，證實(shí)了一定的劑量相關(guān)性。C1組的惡心、嘔吐發(fā)生率為10%；C2組在給藥后心率變化不明顯，惡心、嘔吐的發(fā)生率為12.5%；C3組給藥后心率有上升趨勢(shì)，惡心、嘔吐的發(fā)生率為17.5%。與相關(guān)報(bào)道的結(jié)果一致［6］：去氧腎上腺素比例下降、麻黃堿比例升高時(shí)，低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生率增加。在心率的穩(wěn)定性方面，C2組更有優(yōu)勢(shì)。而在胎兒的臍血?dú)夥矫?，C1組與U組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明C1組的方法對(duì)于新生兒更為理想。

苯腎上腺素可引起反射性心率減慢，而麻黃堿可引起心率增快，理論上聯(lián)合用藥更為有利。雖然Cooper 等［12］認(rèn)為，聯(lián)合用藥與單獨(dú)苯腎上腺素比較沒有優(yōu)勢(shì)，但是β腎上腺素受體激活對(duì)于促進(jìn)新生兒呼吸系統(tǒng)和代謝的適應(yīng)是有益的。聯(lián)合應(yīng)用二者既避免了使用去氧腎上腺素引起的反射性心動(dòng)過緩和使用阿托品的不良反應(yīng)，又避免了使用麻黃素引起的心動(dòng)過速、心肌耗氧量增加及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，能夠更好地維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

綜上所述，單獨(dú)從胎兒氧供需平衡考慮，去氧腎上腺素更適合用于處理產(chǎn)科麻醉中的低血壓，但在剖宮產(chǎn)術(shù)中，無論是對(duì)于產(chǎn)婦還是對(duì)于胎兒，聯(lián)合應(yīng)用去氧腎上腺素和麻黃素均較單獨(dú)應(yīng)用苯腎上腺素或麻黃堿有一定的優(yōu)勢(shì)。

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Application of combination of ephedrine and phenylephrine in the anesthesia during cesarean section

LIU Yang,DONG You-jing*,LI Yang,WANG Jing-yuan

(Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To explore the effect on the parturients and newborns of combined use of ephedrine and phenylephrine in the cesarean section.Methods 200 ASAⅠ～Ⅱ patients with elective cesarean section who had no other complication were selected.The patients were randomly assigned to 5 groups,40 cases in each group.If the blood pressure decreased (less than 20% compared with baseline,or systolic blood pressure less than 90 mmHg),vasopressors were given.Patients in group A received phenylephrine 100 μg;patients in group B used ephedrine 8 mg;patients in group C were given ephedrine and phenylephrine:group C1 received ephedrine 2 mg+phenylephrine 75 μg,group C2 used ephedrine 4 mg+phenylephrine 50 μg,group C3 received ephedrine 6 mg+phenylephrine 25 μg.The patients′ blood pressure,heart rate,as well as the frequency and total dose of the vasopressors,the incidences of tachycardia and bradycardia,the dosage of atropine,the rates of maternal nausea,vomiting and other adverse reactions were recorded.After the delivery,the umbilical artery blood samples were collected for blood gas analysis;the blood pH,PCO2,PO2,plasma glucose,lactate,HCO3and BE value were determined;the Apgar scores after 1 min,5 min were recorded.The patients whose blood pressure did not drop were given no treatment,the heart rate and fetal cord blood gas values were recorded as control (group U).Results The heart rate of the patients in group A reduced (P<0.05),but there was no significant difference in fetal cord blood analysis compared with group U (P>0.05).The heart rate of the patients in group B increased significantly (P<0.05),the incidence of nausea and vomiting was higher (P<0.05),the pH,HCO3,BE values in fetal cord blood analysis were lower (P<0.05).The heart rate in group C was relative stable,and the heart rate and blood pressure in group C2 were more stable,although the HCO3was lower than that of group U,it was higher than that of group B (P<0.05).There was no significant difference in Apgar score among the 5 groups (P>0.05).Conclusion Combination of ephedrine and phenylephrine is better than single use to improve the heart rate and the blood pressure in the cesarean section with little effect on the newborns.

Phenylephrine;Ephedrine;Combined medication;Cesarean section;Hypotension;Newborn

2015-01-03

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004

遼寧省自然基金課題(2014021023)

10.14053/j.cnki.ppcr.201509006

*通信作者