胸腹主動脈瘤一期雜交手術(shù)治療1例報告

趙紀(jì)春馬玉奎 黃斌 袁丁 楊軼 曾國軍 熊飛 陳熹陽 吳洲鵬 杜曉炯 王鐵皓

（四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，成都 610041）

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胸腹主動脈瘤一期雜交手術(shù)治療1例報告

趙紀(jì)春*馬玉奎 黃斌 袁丁 楊軼 曾國軍 熊飛 陳熹陽 吳洲鵬 杜曉炯 王鐵皓

（四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，成都 610041）

1 臨床資料

患者男性，43歲，因“腰背疼5個月，發(fā)現(xiàn)胸腹主動脈瘤5月”入院?；颊呷朐汉蠼?jīng)降壓處理，未訴胸痛、腹痛等癥狀。查體：腹部柔軟平坦，腹部無壓痛及反跳痛，臍周可捫及搏動性包塊，邊界清楚，最大直徑約6 cm。雙側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈搏動均可捫及。血生化檢查：未見明顯異常。計算機(jī)斷層血管造影（CTA）示：主動脈瘤，自胸降主動脈至腹主動脈，向下累及至腹腔干發(fā)出以上層面（圖1-A），最大管徑約6.0 cm（圖1- B）。

圖1-A 術(shù)前CTA顯示胸腹主動脈瘤累及內(nèi)臟動脈

圖1- B 術(shù)前CTA顯示胸腹主動脈瘤長度和直徑

治療選擇：患者為中年男性，腰背部疼痛5個月，此胸腹主動脈瘤累及主動脈平面廣，且腹主動脈全部內(nèi)臟分支受累，包括腸系膜上動脈、雙腎動脈、腹腔干。如果單純應(yīng)用腔內(nèi)治療，會覆蓋內(nèi)臟動脈引起內(nèi)臟嚴(yán)重缺血壞死，且目前國內(nèi)未暫無分支支架，定制支架的費(fèi)用過高，而且等待的時間過長，患者存在動脈瘤隨時破裂的風(fēng)險。如果采用經(jīng)胸腹聯(lián)合切口行胸腹主動脈瘤切除＋人工血管置換＋內(nèi)臟動脈重建術(shù)，手術(shù)時間長，出血多，手術(shù)風(fēng)險大，圍手術(shù)期的死亡率和截癱率高，嚴(yán)重影響患者生存和生活質(zhì)量。術(shù)前評估患者全身情況尚可，最后決定一期雜交手術(shù)治療該胸腹主動脈瘤。

治療方法：采用雜交技術(shù)，內(nèi)臟動脈搭橋和支架植入一期完成。手術(shù)方式：“腹主動脈—雙腎動脈/腹腔干/腸系膜上動脈人工血管搭橋術(shù)＋經(jīng)右側(cè)股動脈覆膜支架胸腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)”。

①術(shù)中造影：腎動脈以上腹主動脈瘤樣擴(kuò)張，累及雙腎動脈、腸系膜上動脈及腹腔干，并延伸入胸主動脈，最大直徑約6.5 cm，胸腹主動脈瘤起始于左鎖骨下動脈以下，同時向腹主動脈擴(kuò)張于腎動脈平面以上，瘤體長約31 cm。

②術(shù)中探查：腎動脈平面以下腹主動脈正常，無鈣化斑及粥樣斑塊，直徑約2 cm。分別顯露雙腎動脈（右腎動脈直徑約4.5 mm，左腎動脈直徑約4 mm）無狹窄，腸系膜上動脈直徑約6 mm，腹腔干直徑約4 mm。

③體外人工血管吻合：選擇InterGard滌綸DACRON兩分叉人工血管 （18×9 cm，長50 cm），將兩分叉人工血管肢體平均離斷，分別將離斷的肢體人工血管于人工血管主體行端側(cè)吻合，構(gòu)建成四分叉型人工血管。（圖2）。

圖2 體外人工血管（InterGard滌綸DACRON）吻合成四分支（腹腔干，腸系膜上動脈，左、右腎動脈）

④重建內(nèi)臟動脈：分別將四分叉型人工血管主體與腎下腹主動脈端側(cè)吻合，各分支血管于雙腎動脈、腸系膜上動脈及腹腔干分叉處行端側(cè)吻合；分別阻斷腹主動脈20 min，左腎動脈23 min，右腎動脈25 min，腸系膜上動脈20 min，腹腔干15 min，開放血流術(shù)中超聲探查各重建內(nèi)臟血管血流信號良好，分別結(jié)扎上述內(nèi)臟動脈根部。（圖3）。

圖3 重建內(nèi)臟動脈（人工血管與腹腔干，腸系膜上動脈，左、右腎動脈吻合）

⑤腔內(nèi)治療：經(jīng)右側(cè)股動脈，用Medtronic TF 3232C200X支架左鎖骨下動脈下方成功釋放（第1支架），用Medtronic ENEW2020C80EE支架于第三腰椎中分成功釋于腎下腹主動脈（第2支架），選擇Medtronic ENEW2424C80EE功與主體連接（第3支架），選擇Medtronic ENEW2424C80EE功與遠(yuǎn)端腎下腹主動脈支架成功連接（第4支架），選Medtronic TF 3030C200X成功與第3和第4支架連接。

造影示：胸腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架隔絕成功，無內(nèi)漏，搭橋內(nèi)臟血管、雙側(cè)髂外動脈顯影良好（圖4）。

圖4 術(shù)中造影示：搭橋內(nèi)臟動脈血流通暢，顯影良好

術(shù)后：復(fù)查CTA胸腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架隔絕成功，見內(nèi)臟動脈搭橋人工血管血流通暢、雙側(cè)髂外動脈顯影良好，無內(nèi)漏。術(shù)后患者恢復(fù)順利，9天后出院（圖5）。

圖5 雜交術(shù)后胸腹主動脈瘤CTA

隨訪：術(shù)后3年隨訪顯示內(nèi)臟動脈搭橋人工血管血流通暢，胸腹主動脈瘤瘤體充滿內(nèi)血栓，未見內(nèi)瘺。

2 討論

隨著腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的快速發(fā)展，胸主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)治療已經(jīng)成為一種更微創(chuàng)和更安全的治療方式。由于

雜交技術(shù)相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)中不需要阻斷主動脈，維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定以及缺血再灌注損傷。同時雜交手術(shù)由于能夠分期進(jìn)行，內(nèi)臟動脈單獨(dú)重建的時間也相對較短，減少了術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)臟功能衰竭和術(shù)后截癱的發(fā)生風(fēng)險。而相對于應(yīng)用開窗型或分支型覆膜支架進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等待較長時間定制支架以及較高的費(fèi)用，雜交技術(shù)在血管外科更容易實施。胸腹主動脈瘤范圍廣，累及腹主動脈全部內(nèi)臟分支，如單純腔內(nèi)治療支架置入后封閉內(nèi)臟動脈會導(dǎo)致災(zāi)難性后果，而單純的開放手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高[1-3]。

需要注意：①為了減少內(nèi)臟動脈的缺血時間，開腹暴露出腹主動脈及其所有內(nèi)臟分支動脈后，再體外將人工血管的形態(tài)設(shè)計好后，將人工血管和內(nèi)臟動脈時間盡量縮短，減少內(nèi)臟缺血的時間（本例各動脈吻合時間：腹主動脈20 min，左腎動脈23 min，右腎動脈25 min，腸系膜上動脈20 min，腹腔干15 min），從而減少患者術(shù)后內(nèi)臟缺血并發(fā)癥發(fā)生率。②胸腹主動脈瘤近端距離左側(cè)鎖骨下動脈開口有一段距離，錨定區(qū)足夠，但必須清楚的是覆膜支架遠(yuǎn)端是沒有標(biāo)記點的，為達(dá)到定位準(zhǔn)確必須對該型號支架有深入了解，如何在介入下準(zhǔn)確確定遠(yuǎn)端是非常重要的。③由于術(shù)中人工血管重建內(nèi)臟動脈的血流為逆向灌注，在術(shù)中吻合口的設(shè)計方面，需要盡量符合流體力學(xué)，避免吻合口成角過大引起血栓形成，同時術(shù)后需要進(jìn)行抗凝處理以及嚴(yán)密隨訪。

胸腹主動脈行內(nèi)臟動脈旁路手術(shù)和覆膜支架置入術(shù)是同期完成還是分期完成目前仍然存在爭議。對于高?；颊撸中g(shù)應(yīng)分兩期進(jìn)行，因為分期手術(shù)能夠明顯地減少手術(shù)時間，出血量少，避免患者術(shù)中體溫過低，心肺系統(tǒng)壓力較小以及更好的脊髓血流灌注減少術(shù)后截癱發(fā)生的可能性。另一方面，對于分期手術(shù)的患者，在置入覆膜支架前能夠評估人工血管是否通暢，避免內(nèi)臟動脈缺血的可能。但是，對于分期手術(shù)的患者，在行內(nèi)臟動脈搭橋術(shù)后，等待二期置入支架的過程中，可能出現(xiàn)動脈瘤或夾層破裂的風(fēng)險。Canaud等[4]分析了19項關(guān)于胸腹主動脈瘤行同期或分期雜交手術(shù)的研究，共納入了660名患者，其中288名患者進(jìn)行了同期手術(shù)，而372名患者進(jìn)行了分期手術(shù)。圍手術(shù)期死亡率波動在0～44%，術(shù)后脊髓缺血發(fā)生率在0～15.3%。在26個月的隨訪期內(nèi)，總死亡率為20.8%。對其中4項研究進(jìn)行的回歸分析支持分期手術(shù)，但是并無統(tǒng)計學(xué)意義。盡管目前大部分學(xué)者更傾向于同期完成胸腹主動脈瘤雜交手術(shù)，但是分期手術(shù)的優(yōu)點仍然是顯而易見的。尤其對于術(shù)中需要廣泛覆蓋肋間動脈而影響脊髓供血以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，能夠降低因脊髓缺血而導(dǎo)致術(shù)后截癱的幾率。

胸腹主動脈瘤術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是截癱，對于胸腹主動脈瘤患者術(shù)后脊髓缺血的病理機(jī)制、術(shù)中需要保留的肋間動脈或者腰動脈的對數(shù)以及Adamkiewicz動脈或脊髓前動脈對于脊髓供血的重要性目前仍然不清楚。但是胸腹主動脈瘤行雜交手術(shù)后出現(xiàn)截癱的患者的比例相對較低，根據(jù)文獻(xiàn)報道在0～12.1%[5-6]。常規(guī)進(jìn)行腦脊液引流對于術(shù)后預(yù)防截癱的發(fā)生目前仍然沒有明確的定論。另外根據(jù)系統(tǒng)評價表明，目前對于胸腹主動脈瘤患者手術(shù)中行CSF引流對脊髓缺血的保護(hù)仍然不明確，需要更多的臨床實驗的數(shù)據(jù)支持。

對于胸腹主動脈瘤患者行雜交手術(shù)的預(yù)后，系統(tǒng)評價報道108名患者，手術(shù)成功率為91.6%，16.6%的患者出現(xiàn)Ⅰ期內(nèi)瘺，2.7%的患者出現(xiàn)Ⅱ期內(nèi)瘺。術(shù)后30天死亡率為10.4%，2.7%的患者術(shù)后出現(xiàn)了永久性的神經(jīng)損害，11.1%患者出現(xiàn)了腎功能不全。在時間為10.6個月的隨訪期間，人工血管移植物通暢率為97%。認(rèn)為雜交技術(shù)或許能降低術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率及提高術(shù)后晚期生存率，尤其對于開放手術(shù)高?；颊遊6-7]。

總之，雜交手術(shù)可作為胸腹主動脈瘤患者的治療選擇之一，特別是對于高風(fēng)險，不適合接受傳統(tǒng)手術(shù)的患者，但是盡管在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率方面雜交手術(shù)都要優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，但是在脊髓缺血、腎功能衰竭方面的并發(fā)癥發(fā)生率仍然存在爭議。評估患者是否適合進(jìn)行雜交手術(shù)，而非選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)或者開窗和分支支架修復(fù)術(shù)的解剖形態(tài)學(xué)和臨床標(biāo)準(zhǔn)仍然需要長期的隨訪[8-10]。

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*通信作者：趙紀(jì)春，Email：zhaojc3@126.com