規(guī)范慢性靜脈疾病的診斷與療效判定
--《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》解讀

張 宇 吳繼東

（北京航天總醫(yī)院，北京 100076）

?綜述?

規(guī)范慢性靜脈疾病的診斷與療效判定
--《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》解讀

張 宇 吳繼東*

（北京航天總醫(yī)院，北京 100076）

慢性靜脈疾病（chronic venous disease，CVD）是指由于靜脈結(jié)構(gòu)和功能異常而導(dǎo)致的靜脈回流不暢、靜脈壓力過高，從而引起的一系列癥狀和體征[1]。因下肢靜脈系統(tǒng)較上肢長，血液需克服重力回流，故CVD常發(fā)生于下肢。其主要臨床表現(xiàn)為下肢沉重、酸脹、水腫、靜脈曲張、皮膚色素沉著、營養(yǎng)不良及靜脈性潰瘍等。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在歐美下肢靜脈疾病的發(fā)病率為19%～25%[2]，在中國其發(fā)病率為8.89%[3]，有近1億2千萬患者，每年新發(fā)病率為0.5%～3.0%[4]，可見我國CVD患者數(shù)量如此之大。目前我國對于下肢靜脈疾病的診斷方法參差不齊，治療方法多種多樣，療效千差萬別。診斷的不規(guī)范直接影響治療策略以及手術(shù)前后的效果評價，而現(xiàn)在國內(nèi)各基層醫(yī)院甚至大型三甲醫(yī)院對此類疾病的診斷仍比較籠統(tǒng)，沒有統(tǒng)一的標準以及規(guī)范的效果評估。2013年4月《中華普通外科雜志》發(fā)布的《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》中建議廣大醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范診斷書寫標準，規(guī)范療效評估標準，這將對國內(nèi)下肢靜脈疾病的診斷、治療的對比以及科研有著不可估量的作用。本文僅對診斷的書寫及療效的評估規(guī)范進行了研究，做出如下解讀。

1 CEAP及VCSS的歷史及優(yōu)勢

早在1978年，Widmer[5]就對慢性靜脈疾病進行了分類，此后十余年間，國外靜脈外科專家相繼提出了多種對于慢性靜脈疾病的診斷和評估治療的方法，但這些方法對疾病的評估不夠全面，可操作性不強，故一直未被廣泛的應(yīng)用。

直至1994年，美國靜脈論壇（American Venous Forum，AVF）專門委員會提出了靜脈分類系統(tǒng)[6]（clinical、etiological、anatomical、pathophysiology，CEAP）。顧名思義，這個系統(tǒng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病因、解剖和病理生理來進行分類。其中臨床表現(xiàn)（Clinical）分為C0-C6；病因（Etiological）分為先天性（Ec），原發(fā)性（Ep），繼發(fā)性（Es）；解剖（Anatomical）分為3大類18個靜脈段，即淺靜脈（As）共5段，深靜脈（Ad）共11段，交通支靜脈（Ap）共2段；病理生理（Pathophysiology）分為反流（Pr），梗阻（Po），反流+梗阻（Pr，o）。相對于早先的靜脈分類系統(tǒng)，CEAP分類系統(tǒng)更全面，更具有實用性及可操作性，能夠較準確的描述下肢靜脈疾病的嚴重程度和病變范圍，能夠反映術(shù)前、術(shù)后的臨床表現(xiàn)并評估療效，為各國學(xué)者提供了一個規(guī)范和框架。但在十余年的使用過程中逐漸發(fā)現(xiàn)了一些問題，例如C分類的意義含糊不清，對于病情的動態(tài)變化沒有量化指標，A分類中的靜脈解剖分段過于復(fù)雜，有些靜脈分段沒有實際的臨床意義，P分類中反流和梗阻不能準確反映治療前后的效果評價，沒有量化指標等。

在CEAP的使用和實踐過程中，有很多國內(nèi)外學(xué)者對CEAP靜脈分類系統(tǒng)提出了不同的意見和建議。其中Rutherford[7]于2000年提出了VSS（venous severity scoring）評分系統(tǒng)，這個系統(tǒng)包括3個評分表，其一是靜脈臨床嚴重程度評分（the venous clinical severity score，VCSS），根據(jù)慢性靜脈疾病的臨床表現(xiàn)加入了炎癥、硬結(jié)、潰瘍數(shù)量、直徑、持續(xù)時間等指標，并按無、輕度、

中度、重度相應(yīng)記為0、1、2、3分，共30分。VCSS比CEAP分類系統(tǒng)中C分類更為全面，更能反映靜脈病變的動態(tài)變化；其二是靜脈節(jié)段病變評分（venous segmental disease score，VSDS）：綜合CEAP分類系統(tǒng)中的A分類和P分類所出現(xiàn)的問題，將靜脈節(jié)段簡化為11段，每一節(jié)段分別根據(jù)反流和阻塞以0.5、1、2分評分，對病變影響越大的靜脈段評分越高，最高為10分；其三是靜脈功能損害評分（venous disability score，VDS）：是對原CEAP分類系統(tǒng)中功能損害的程度評分所做的簡單修改。此外，Carpentier[8]于2003年建議將CEAP分類系統(tǒng)中C分類的C4分為2個亞組，即C4a：色素沉著和濕疹；C4b：脂質(zhì)皮膚病。美國靜脈論壇（AVF）特別委員會在綜合各方意見和建議的基礎(chǔ)上，于2004年對CEAP靜脈分類系統(tǒng)進行重新評估，并提出了修改意見：采納了Carpentier的將C4分為C4a和C4b的建議；在臨床分級中增加了“A”表示無伴發(fā)癥狀，”S”表示有伴發(fā)癥狀，例如酸痛、脹痛、皮膚不適、沉重感、肌肉痙攣等癥狀；增加“n”來表示未發(fā)現(xiàn)靜脈系統(tǒng)異常，例如，En表示病因不確定，An表示病變部位不確定，Pn表示病理生理不確定。

2008年，International Angiology刊登了《Management of chronic venous disorders of the lower limbs—guidelines according to scientifc evidence》（ 以 下 簡 稱《2008指南》），參加制定《2008指南》的組織及人數(shù)眾多，包括美國靜脈論壇（American Venous Forum），美國靜 脈 學(xué) 會（American College of Phlebology）， 歐 洲靜脈論壇（European Venous Forum），國際血管聯(lián)盟（International Union of Angiology），英國心血管病教育聯(lián)盟（Cardiovascular Disease Educational and Research Trust），塞浦路斯心血管病教育聯(lián)盟（Cyprus Cardiovascular Disease Educational and Research Trust），法國國際靜脈聯(lián)盟（Union International de Phlébologie）等組織，以及25位著名學(xué)者參與了編寫，其參考文獻達823篇之多?！?008指南》綜合了1994年提出CEAP概念以來的各方建議，對CEAP靜脈分類系統(tǒng)做了更詳細的闡述，對于各國學(xué)者對下肢靜脈疾病分類的認識更具有指導(dǎo)意義。

2011年5月，美國血管外科學(xué)會（SVS）及美國靜脈論壇（AVF）制定并在Journal of Vascular Surgery發(fā)表了《下肢靜脈曲張及慢性靜脈疾病臨床實踐指南》，文中明確指出，推薦使用VCSS來評估治療后的靜脈曲張及較晚期的CVD，推薦等級為IB[9]。

針對于《2008指南》，我國血管外科專家分析了國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)過充分討論，反復(fù)修改，達成《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》（以下簡稱《CVD中國專家共識》），并于2014年4月發(fā)表。這是我國首次發(fā)布適合中國國情的下肢靜脈疾病診斷和治療的指導(dǎo)性文章，參與撰寫的專家有51位之多。文中指出，CEAP分類和VCSS評分是目前國際上評價慢性靜脈疾病的嚴重程度及其治療療效的權(quán)威方法和標準，二者具有相關(guān)性[10]。

2 CEAP靜脈疾病分類系統(tǒng)及VCSS評分表詳解

2.1 CEAP中術(shù)語的定義

毛細血管擴張：直徑小于1 mm的皮內(nèi)靜脈擴張、膨大并相互匯合而形成的皮膚表現(xiàn)，同義詞有蜘蛛靜脈、線狀靜脈等。

網(wǎng)狀靜脈：位于皮下的擴張的藍色靜脈，走形迂曲，通常直徑在1～3 mm之間。不包括皮膚比較透明的人所顯露的正常的靜脈，同義詞包括藍色靜脈、皮下靜脈曲張及小靜脈擴張。

色素沉著：由于長期的靜脈淤血，由小靜脈漏出的紅細胞破裂后，血紅蛋白析出含鐵血黃素，堆積在皮下而引起的色素沉著，通常見于踝部，但是也可向足部和小腿蔓延。

濕疹：也稱紅斑性皮炎，可能發(fā)展成為水皰、滲出、鱗屑樣皮疹。濕疹通常位于曲張靜脈的附近，但也可位于下肢的任何部位。濕疹通常先于彌漫性炎癥性水腫發(fā)生，且伴有瘙癢或疼痛。濕疹可由CVD患者引起，也可由局部皮膚過敏引起。

脂質(zhì)硬皮?。簽槠つw和皮下組織的局限性慢性炎癥和纖維化，有時與跟腱的瘢痕和攣縮有關(guān)，需要鑒別的疾病包括淋巴管炎、丹毒和蜂窩織炎。脂質(zhì)硬皮病是嚴重的下肢慢性靜脈疾病的體征，可以通過局部和全身癥狀來判斷。

2.2 CEAP分類法及其簡化形式

《2008指南》中發(fā)布的CEAP分類方法是目前為止最具權(quán)威性的用于診斷下肢靜脈疾病和評判療效的方法

（表1），是自1978年以來數(shù)十個組織和數(shù)百位學(xué)者智慧的結(jié)晶，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

表1 2008下肢CVD指南CEAP分類系統(tǒng)

考慮到我國的國情，以及在廣大醫(yī)務(wù)工作者中推廣的程度，《CVD中國專家共識》中對CEAP分類方法做了一些改動和簡化（表2），例如，將C4統(tǒng)稱為皮膚改變，亞型C4a為色素沉著和/或濕疹，C4b為色素沉著、脂質(zhì)硬皮病，此改動更易于理解，且體現(xiàn)了病情的進展程度。由于E病因分類適用于學(xué)術(shù)研究，而對臨床的治療方面沒有明顯的指導(dǎo)意義，故舍棄。A解剖分類涉及到18個靜脈解剖分段，不易于記憶，也不易于推廣，故只保留了淺靜脈、深靜脈、交通支靜脈3個大分類，舍棄18個小分類，同時為了推廣普及，此分類改用中文書寫。

P病理生理分類沒有做太大改動，在書寫方面要求加入反流或阻塞的程度（表3）。簡化后的適合中國國情的下肢靜脈疾病分類方法易于理解、記憶，更易于推廣，方便廣大醫(yī)務(wù)工作者使用，為以后逐漸規(guī)范下肢靜脈疾病的診斷書寫和療效評估奠定了堅實的基礎(chǔ)。

表2 《CVD中國專家共識》簡化后的CEAP分類系統(tǒng)

表3 下肢靜脈反流及深靜脈阻塞程度表

2.3 下肢靜脈臨床嚴重程度評分（VCSS）

對于CEAP分類系統(tǒng)中的C分類而言，下肢靜脈臨床嚴重程度評分（VCSS）是一個有益的補充。VCSS能夠很

好的反映出下肢靜脈疾病治療前后的變化，能夠體現(xiàn)動態(tài)變化的過程，故在靜脈疾病的診斷和療效評估中應(yīng)綜合應(yīng)用簡化后的下肢靜脈疾病分類方法和VCSS評分來表述。

3 應(yīng)用舉例

《CVD中國專家共識》中規(guī)范了診斷書寫方式，即：靜脈病變嚴重程度（C分類）-病變部位（A分類，中文表示）-阻塞（0）和/或反流（r）程度。筆者建議在此表述后加VCSS評分來綜合表述，如：靜脈病變嚴重程度-病變部位-阻塞和/或反流程度-VCSS（分值）。以下根據(jù)表2、表3、表4以舉例方式來詳細闡述。

例1 患者大腿及小腿靜脈曲張（C2）（2分），傍晚踝部水腫（C3）（1分），大隱靜脈輕度反流（大隱-R1），散在色素沉著（1分），偶發(fā)疼痛（1分），需間歇使用彈力襪（1分），應(yīng)描述為：C2，3-大隱-R1-VCSS（6分）。

例2 患者下肢靜脈曲張（C2）累及大腿及小腿的大隱、小隱靜脈（3分），皮膚營養(yǎng)不良，大面積色素沉著（3分）伴有濕疹（炎癥2分）及小腿的脂質(zhì)硬皮病（C4b）（硬結(jié)2分），偶發(fā)疼痛（1分），午后踝上水腫（2分），無潰瘍，需長期使用彈力襪（2分），為原發(fā)性（Ep），涉及淺靜脈、深靜脈系統(tǒng)（As，d），伴有反流（Pr），反流時間>2 s（R2），反流范圍涉及膝上、膝下大隱及小隱靜脈和腘靜脈（2，3，4，14）。對于國外CEAP分類法應(yīng)描述為：C2，4，Ep，As，d，Pr2，3，4，14，而對于國內(nèi)簡化后的分類法應(yīng)描述為：C2，4b-股，大隱-R2-VCSS（15分）。

鑒于C分類中C2～C6為進行性加重的臨床表現(xiàn)，即有色素沉著和脂質(zhì)硬皮病患者（C4b）一定會有靜脈曲張（C2）及水腫（C3），愈合性潰瘍的患者（C5）一定伴有C2～C4的癥狀，所以基礎(chǔ)分級只寫出最重的分級即可，例如C5；而高級分級則需要一一列出各個分級，例如C2，3，4，5。所以例1也可表述為C3-大隱-R1-VCSS（5分），例2也可表述為C4b-股，大隱-R2-VCSS（13分）。

表4 靜脈臨床嚴重程度評分表（VCSS）

例3 患者為股淺靜脈血栓（O3）后綜合癥，引起下肢嚴重水腫（3分），伴有膝下皮膚色素沉著（3分），濕疹（炎癥3分），脂質(zhì)硬皮?。–4b）（硬結(jié)3分），偶發(fā)疼痛（1分），需長期使用彈力襪加抬高患肢（3分），B超提示腘靜脈中度反流（腘-R2），對于簡化后高級分類法應(yīng)描述為：C3，4b-股淺-O3-腘-R2-VCSS

（16分）。

例4 患者長期小腿大隱靜脈曲張（C2）（2分），小腿嚴重腫脹（C3）（3分），踝部1個活動性潰瘍（C6）（1分），直徑3 cm（2分），持續(xù)半年（2分），終日疼痛，需口服止痛藥（3分），伴有膝下皮膚色素沉著（3分），濕疹（炎癥3分），脂質(zhì)硬皮?。–4b）（硬結(jié)3分），需長期使用彈力襪加抬高患肢（3分），2014年2月17日B超提示股、腘靜脈反流，反流時間>3s，膝上和膝下大隱靜脈反流，小腿穿靜脈功能不全，否認深靜脈血栓形成。如采用國外CEAP高級分類法應(yīng)描述為：C2，3，4b，6，S，Ep，As，p，d，Pr2，3，13，14，18。而采用國內(nèi)簡化后的分類法應(yīng)描述為：C6-大隱-R3-VCSS（25分）。如2014年6月30日患者經(jīng)過治療后潰瘍愈合，偶發(fā)疼痛，水腫減輕為午后踝上水腫，炎癥好轉(zhuǎn)，仍有脂質(zhì)硬皮病，長期配穿彈力襪，而其它方面沒有變化。則治療前可以表述為C6-大隱-R3-VCSS（25分）（2014-2-17），治療后表述為C5-大隱-R3-VCSS（13分）（2014-6-30），這樣更能反映患者治療前后效果的變化。

CEAP下肢靜脈分類系統(tǒng)及VCSS評分在國外已應(yīng)用十余年，而在我國尚未普及。2014年4月我國血管外科專家聯(lián)合發(fā)布的《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》中明確了簡化后的下肢靜脈疾病分類方法及書寫方式，這是一個良好的開端。希望本文的解讀能夠給讀者更進一步的理解和啟發(fā)，同時也建議廣大醫(yī)務(wù)工作者首先從日常工作中把此分類方法應(yīng)用起來，不但應(yīng)用于診斷的書寫，還應(yīng)用于治療前后療效的評估，在工作中摸索，在工作中完善，不斷的普及，不斷的應(yīng)用于臨床診斷、治療以及科研工作，逐漸建立起一套完善的、規(guī)范的、屬于中國血管外科的下肢靜脈疾病分類方法。

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*通信作者：吳繼東，E-mail：actioncass@sina.com