髂靜脈支架在髂靜脈閉塞性病中的應(yīng)用

張精勇金 星 種振岳 王茂華 高培顯

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250021）

?臨床論著?

髂靜脈支架在髂靜脈閉塞性病中的應(yīng)用

張精勇*金 星 種振岳 王茂華 高培顯

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250021）

目的：探討髂靜脈閉塞性病患者應(yīng)用髂靜脈支架的治療效果。

方法：回顧性分析2004年3月至2013年6月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科應(yīng)用髂靜脈支架治療髂靜脈重度狹窄或閉塞性病患者67例，包括下肢深靜脈血栓形成置管溶栓治療后患者35例；下肢深靜脈血栓形成后綜合征患者20例，其中7例合并髂股動(dòng)靜脈瘺；髂靜脈壓迫綜合征患者12例。根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后靜脈超聲等檢查，觀察髂靜脈支架的通暢情況。

結(jié)果：67例患者，共植入自膨式支架77枚。術(shù)后即刻通暢率為100%，術(shù)后隨訪：6個(gè)月通暢率為90.9%，1年通暢率為87.3%。支架閉塞與支架長(zhǎng)度、支架數(shù)量、髂靜脈遠(yuǎn)端靜脈再通率以及患者抗凝強(qiáng)度相關(guān)。隨訪期間患者下肢酸脹的癥狀均明顯減輕，下肢皮膚色素沉著減輕，原有潰瘍愈合。Cockett綜合征和PTS合并髂股動(dòng)靜脈瘺患者的癥狀減輕最明顯。

結(jié)論：應(yīng)用髂靜脈支架治療髂靜脈閉塞性病，創(chuàng)傷小，支架通暢率高，療效滿(mǎn)意。

髂靜脈；下肢靜脈高壓；支架

髂靜脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻，引起下肢靜脈高壓，出現(xiàn)下肢酸脹、乏力，色素沉著，終至皮膚潰瘍，導(dǎo)致“老爛腿”，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。髂靜脈壓迫綜合征以及下肢深靜脈血栓形成是引起髂靜脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的主要原因，并且髂靜脈壓迫綜合征容易導(dǎo)致下肢深靜脈的血栓形成，因此，恢復(fù)髂靜脈的通暢是治療此類(lèi)疾病的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2004年3月至2013年6月應(yīng)用髂靜脈支架治療髂靜脈重度狹窄或閉塞性病患者67例，其中男性25例，女性42例；年齡l9～84歲，平均年齡為 51.7歲。包括下肢深靜脈血栓形成置管溶栓治療后35例，下肢深靜脈血栓形成后綜合征20例，其中合并髂股動(dòng)靜脈瘺7例，髂靜脈壓迫綜合征12例?；颊呔醒艹?、造影或CT血管造影確診。

1.2 髂靜脈支架植入指征

單純髂靜脈壓迫綜合征，髂靜脈狹窄＞80%，患者有典型的下肢靜脈高壓表現(xiàn)，如下肢明顯酸脹，下肢淺靜脈曲張伴腫脹、慢性潰瘍或嚴(yán)重的小腿皮膚色素沉著；下肢深靜脈血栓形成經(jīng)導(dǎo)管溶栓后及下肢深靜脈血栓形成后綜合征，髂靜脈仍閉塞或者靜脈造影提示髂靜脈狹窄程度＞70%，股、腘靜脈血栓溶解率＞70%。

1.3治療方法

單純髂靜脈壓迫綜合征和下肢深靜脈血栓形成后綜合征：經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺，先用0.035“J”型導(dǎo)絲和椎動(dòng)脈導(dǎo)管相互配合，通過(guò)狹窄或閉塞的部位，造影證實(shí)進(jìn)入下腔靜脈，然后進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架植入（圖1～3）。應(yīng)用球囊擴(kuò)張時(shí)，先由小直徑的球囊開(kāi)始，避免撕裂髂靜脈，引起出血。

深靜脈血栓導(dǎo)管溶栓后患者行靜脈造影檢查，確認(rèn)靜脈內(nèi)沒(méi)有血栓，再經(jīng)溶栓導(dǎo)管置入260 cm交換導(dǎo)絲，行球囊擴(kuò)張和支架植入。

1.4術(shù)后治療

患者植入支架后進(jìn)行系統(tǒng)治療，包括應(yīng)用華法林進(jìn)行

標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療，PT-INR控制在2.0～3.0 INR，抗凝治療1年；長(zhǎng)期應(yīng)用醫(yī)用彈力襪，口服改善靜脈功能的藥物3～6個(gè)月。

1.5 隨訪

出院時(shí)要求患者1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，1年后每6個(gè)月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括靜脈高壓癥狀，如下肢靜脈曲張、腫脹、潰瘍等癥狀的緩解情況，并行靜脈超聲檢查，觀察髂靜脈支架的通暢情況。

2 結(jié)果

2.1 造影檢查結(jié)果

造影見(jiàn)左髂靜脈的形態(tài)改變?nèi)缦拢孩禀撵o脈壓迫綜合征患者受壓段靜脈橫徑增寬，局部顯影密度減少，或髂總靜脈不顯影，盆腔側(cè)支循環(huán)大量開(kāi)放，靜脈管壁光滑；②深靜脈血栓形成后綜合征患者髂靜脈管腔嚴(yán)重狹窄或閉塞，管壁毛糙，盆腔側(cè)支循環(huán)大量開(kāi)放；③深靜脈血栓形成后綜合征伴動(dòng)靜脈瘺患者，靜脈內(nèi)血流方向?yàn)榉菃蜗蛳蛐幕亓?，可?jiàn)造影劑搏動(dòng)性滯留，甚至血流反向，狹窄或閉塞段髂靜脈不顯影，側(cè)枝循環(huán)大量開(kāi)放。

2.2 手術(shù)結(jié)果

本組患者無(wú)死亡，無(wú)癥狀性肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)，2例在操作過(guò)程中導(dǎo)管穿破靜脈壁，及時(shí)后退導(dǎo)管后，患者無(wú)癥狀。2例靜脈血栓導(dǎo)管溶栓患者植入支架后，造影提示支架內(nèi)血栓，利用10 F大腔導(dǎo)管抽吸血栓，并繼續(xù)置管溶栓3天后，血栓基本消失。共植入自膨式支架77枚，支架直徑為10～14 mm。其中10例患者植入2枚支架，57例患者植入1枚支架。植入支架后造影提示髂靜脈通暢，側(cè)枝循環(huán)基本消失；伴有髂動(dòng)靜脈瘺的患者在支架遠(yuǎn)端仍有側(cè)枝靜脈顯影，但血流方向?yàn)閱蜗蚧匦难鳌?/p>

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月隨訪，通暢率為95.5%，有3例患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，1例為靜脈血栓后綜合征患者，植入2枚支架（14 mm×100 mm，14 mm×60 mm）；1例為深靜脈血栓導(dǎo)管溶栓患者，植入2枚支架（10 mm×100mm，10 mm×40 mm）；1例為髂靜脈壓迫綜合征患者，植入1枚支架（14 mm×60 mm），患者術(shù)后PT-INR未達(dá)標(biāo)，低于2.0 INR。術(shù)后隨訪：①6個(gè)月通暢率為93.9%， 1例深靜脈血栓置管溶栓患者出現(xiàn)閉塞，植入1枚支架（10 mm×100 mm）；②1年通暢率為90.9%，1例深靜脈血栓置管溶栓患者閉塞，植入2枚支架（14 mm×80 mm，14 mm×60 mm），1例靜脈血栓后綜合征患者閉塞，植入2枚支架（14 mm×60 mm，10 mm×80 mm）。隨訪期間患者下肢酸脹和乏力的癥狀均明顯減輕，下肢皮膚色素沉著減輕，原有潰瘍愈合。Cockett綜合征、PTS合并髂股動(dòng)靜脈瘺患者癥狀減輕最明顯。支架閉塞患者下肢腫脹癥狀無(wú)明顯加重。

3 討論

髂靜脈狹窄、閉塞是下肢靜脈高壓的重要因素，當(dāng)髂靜脈狹窄大于正常髂靜脈直徑50%時(shí)，靜脈血栓的發(fā)生率將增加到二倍以上[1]。目前導(dǎo)管溶栓是臨床治療靜脈血栓的主要方法，但是臨床發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管溶栓后髂靜脈經(jīng)常是阻礙患肢靜脈血流回流的最后一道屏障，而且導(dǎo)管溶栓后，遺留的髂靜脈狹窄治療與否，對(duì)于血栓復(fù)發(fā)的影響，已有多篇研究報(bào)告。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告[2-3]髂股靜脈血栓溶解后遺留的髂靜脈狹窄如果不治療，2 年血栓的復(fù)發(fā)率為47%～73%，如果同時(shí)治療髂靜脈的病變，血栓復(fù)發(fā)率為17%～39%。

李曉強(qiáng)等[4]認(rèn)為對(duì)于中、重度髂靜脈狹窄治療的另一個(gè)臨床意義是預(yù)防淺靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)和下肢腫脹，對(duì)于嚴(yán)重的左下肢慢性腫脹和慢性潰瘍患者，髂靜脈狹窄是一個(gè)非常重要的因素，髂靜脈狹窄的治療對(duì)此類(lèi)患者的治療起到至關(guān)重要的作用。

本組病例中共有下肢深靜脈血栓形成置管溶栓治療后35例，置管溶栓后靜脈造影檢查均提示髂靜脈以遠(yuǎn)靜脈血栓基本溶解，靜脈壁光滑，髂靜脈基本閉塞，側(cè)枝循環(huán)大量開(kāi)放，患肢靜脈血經(jīng)腰升靜脈回流至下腔靜脈，或經(jīng)盆腔靜脈叢引流至對(duì)側(cè)髂靜脈后再回流入下腔靜脈。操作過(guò)程均經(jīng)溶栓導(dǎo)管置入交換導(dǎo)絲至下腔靜脈，選用球囊擴(kuò)張狹窄或閉塞的髂靜脈，并植入自膨式支架。在進(jìn)行球囊擴(kuò)張前行靜脈造影檢查確認(rèn)髂靜脈內(nèi)沒(méi)有明顯殘留血栓；若有殘留血栓，先通過(guò)大腔導(dǎo)管將血栓抽吸干凈。選擇球囊直徑時(shí)，一般選擇10～12 mm，當(dāng)壓力達(dá)到4 atm時(shí)，球囊可充分?jǐn)U張。在全程擴(kuò)張病變段髂靜脈后，撤出球

囊，再次造影，確認(rèn)髂靜脈內(nèi)無(wú)殘留血栓，造影劑沒(méi)有外溢至靜脈腔外，可選擇支架植入。這樣可以防止殘存血栓透過(guò)支架網(wǎng)眼突入靜脈腔再次導(dǎo)致血栓形成，也可以防止靜脈壁有小破損時(shí)支架進(jìn)一步擴(kuò)大靜脈壁破損，引起靜脈大量出血。支架直徑一般選擇14 mm，支架長(zhǎng)度的選擇在髂靜脈近端一般將支架越過(guò)狹窄段，突入下腔靜脈3～5 mm，防止影響對(duì)側(cè)髂靜脈，遠(yuǎn)端越過(guò)狹窄段10～20 mm，一般不要越過(guò)腹股溝韌帶。但是部分病例狹窄段靜脈越過(guò)腹股溝韌帶，延伸至股靜脈，增加了支架選擇的難度，同時(shí)使支架長(zhǎng)度明顯延長(zhǎng)，增加了手術(shù)后支架閉塞的機(jī)率。在術(shù)后隨訪中4例支架再次閉塞的患者均為植入支架長(zhǎng)度>10 cm，其中1例越過(guò)腹股溝韌帶，支架受壓，出現(xiàn)早期閉塞。

PTS和髂靜脈壓迫綜合征患者，在髂靜脈沒(méi)有完全閉塞時(shí)，靜脈造影檢查可見(jiàn)髂靜脈的“鼠尾征”，可以在路圖模式下引導(dǎo)導(dǎo)絲通過(guò)髂靜脈。這種情況導(dǎo)絲通過(guò)髂靜脈相對(duì)簡(jiǎn)單。對(duì)于髂靜脈閉塞患者，在導(dǎo)絲通過(guò)髂靜脈閉塞段時(shí)操作存在一定難度，需要行正側(cè)位造影，反復(fù)確認(rèn)導(dǎo)管位于髂靜脈腔內(nèi)，利用導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管，并隨時(shí)造影觀察，避免導(dǎo)管穿透靜脈壁，并確認(rèn)導(dǎo)絲不是經(jīng)側(cè)枝靜脈進(jìn)入下腔靜脈。當(dāng)髂靜脈閉塞段較長(zhǎng)，導(dǎo)絲通過(guò)髂靜脈困難時(shí)，導(dǎo)絲和導(dǎo)管容易穿破靜脈壁。本組早期操作時(shí)有2例患者導(dǎo)管穿破靜脈壁，均屬于PTS髂靜脈長(zhǎng)段閉塞病例。如果此類(lèi)病例經(jīng)反復(fù)嘗試，在導(dǎo)絲不能通過(guò)髂靜脈時(shí)，可以進(jìn)行恥骨上轉(zhuǎn)流手術(shù)。如果PTS患者髂靜脈狹窄或閉塞段較長(zhǎng)，甚至狹窄越過(guò)腹股溝韌帶，遠(yuǎn)端股腘靜脈再通率＜70%，在植入支架后，支架閉塞的可能性較大，建議對(duì)患者繼續(xù)抗凝治療，延后手術(shù)時(shí)機(jī)。

深靜脈血栓形成后綜合征合并髂股動(dòng)靜脈瘺患者比較少見(jiàn)，但患者患肢與健側(cè)肢體肢圍差異明顯，腫脹明顯，患者治療愿望更加迫切。動(dòng)靜脈瘺發(fā)病機(jī)理目前尚不清楚。可能的發(fā)病機(jī)理主要包括[5]：1靜脈回流不暢，肢體遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)壓力增加，近端潛在的動(dòng)靜脈交通開(kāi)放；2靜脈血栓機(jī)化存在炎性反應(yīng)，侵蝕血管壁，導(dǎo)致動(dòng)靜脈之間異常交通或者原本存在的交通支開(kāi)放；3靜脈血栓后炎性細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子促進(jìn)血管生成，新生血管使動(dòng)靜脈間存在交通；4深靜脈血栓過(guò)度機(jī)化引起新生血管過(guò)度增生導(dǎo)致動(dòng)靜脈之間異常交通。本病為髂靜脈閉塞，進(jìn)而引起靜脈高壓，因此開(kāi)通髂靜脈，降低靜脈高壓是治療本病的滿(mǎn)意方法。本組病例中共有7例，經(jīng)開(kāi)通髂靜脈后，動(dòng)靜脈瘺消失或明顯減少，患肢肢圍明顯縮小，患者癥狀明顯減輕。在隨訪中，這7例患者髂靜脈均保持通暢?；颊叽嬖邝膭?dòng)靜脈瘺時(shí)，因?yàn)轺撵o脈內(nèi)血流方向?yàn)榉聪蜓?，在靜脈造影時(shí)髂靜脈無(wú)法顯影，無(wú)法定位髂靜脈閉塞段及雙側(cè)髂總靜脈匯合位置，需要將椎動(dòng)脈導(dǎo)管盡量送至髂靜脈閉塞處，并經(jīng)健側(cè)（一般為右側(cè)）股靜脈穿刺，雙側(cè)同時(shí)造影觀察髂靜脈閉塞段，定位雙側(cè)髂靜脈匯合處，指導(dǎo)導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過(guò)閉塞部位。

髂靜脈狹窄及閉塞是引起下肢靜脈高壓癥狀的重要原因，血管外科醫(yī)生已經(jīng)越來(lái)越重視髂靜脈狹窄及閉塞的處理，髂靜脈支架植入治療髂靜脈狹窄及閉塞具有微創(chuàng)，安全的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該成為此類(lèi)疾病首選的治療方法。在本組病例中，出現(xiàn)支架閉塞的6例患者中，有4例患者植入2枚支架。在所有植入2枚支架的10例患者中，1年的通暢率僅為60%，遠(yuǎn)低于本組患者90.9%的總通暢率。在僅植入1枚支架的57例患者中，1年通暢率為96.5%。因此，支架的通暢率與支架的長(zhǎng)度存在明顯相關(guān)性。

隨訪期間患者下肢酸脹癥狀均明顯減輕，下肢皮膚色素沉著減輕，原有潰瘍愈合。Cockett綜合征、PTS合并髂股動(dòng)靜脈瘺患者癥狀減輕最明顯。6例支架閉塞患者下肢腫脹癥狀無(wú)明顯加重，這與術(shù)后規(guī)范應(yīng)用彈力支持治療，服用改善靜脈功能的藥物有關(guān)。

圖1.Cockett綜合征患者術(shù)前造影，髂總靜脈未顯影

在應(yīng)用支架治療髂靜脈狹窄或閉塞時(shí)，如果髂靜脈以遠(yuǎn)靜脈再通率>70%，支架總長(zhǎng)度<10 cm，遠(yuǎn)端避免超過(guò)

腹股溝韌帶，術(shù)后嚴(yán)格規(guī)范抗凝治療，可以提高支架遠(yuǎn)期 通暢率。

圖2.球囊擴(kuò)張后造影，髂總靜脈顯影，仍狹窄

圖3.植入支架后造影，髂總靜脈管腔通暢

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*通信作者：張精勇，E-mail：zhangjingyongys@163.com