2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者心率變異性與頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜厚度相關(guān)性研究

虞春宜

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院心電圖室，湖北宜昌443003

2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者心率變異性與頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜厚度相關(guān)性研究

虞春宜

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院心電圖室，湖北宜昌443003

目的探討2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者心率變異性（HRV）與頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜厚度（IMT）的相關(guān)性。方法隨機(jī)選擇138例2型糖尿病患者，根據(jù)是否合并周圍神經(jīng)病變分為2型糖尿病組（DM組，n=62）和2型糖尿病周圍神經(jīng)病變組（DPN組，n=76）。進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖及頸動(dòng)脈多譜勒超聲檢查，并對其HRV相關(guān)指標(biāo)與IMT進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果DPN組糖化血紅蛋白（HbA1c）［（5.9±2.6）%］明顯高于DM組［（4.8±1.9）%］，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；DPN組IMT［（1.4±0.4）mm］明顯高于DM組［（0.9±0.3）mm］，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；HRV時(shí)域參數(shù)比較：正常相鄰竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差［（96.0±32.8）ms］、24 h全程監(jiān)測記錄中每5分鐘竇性心搏平均值的標(biāo)準(zhǔn)差［（94.0±22.2）ms］、24 h全程監(jiān)測記錄中每5分鐘的N-N間期標(biāo)準(zhǔn)差［（44.3±15.2）ms］、相鄰N-N間期差值的均方根值［（18.6±6.5）ms］均明顯低于DM組［（120.0±21.4）、（115.0±19.8）、（62.5±23.8）、（23.8±6.6）ms］，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。在DPN組患者中，校正HbA1c等影響后，IMT與HRV相關(guān)參數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.31、-0.25、-0.30、-0.34，均P＜0.01）。在DM組患者中，IMT與HRV相關(guān)參數(shù)無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。結(jié)論2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者IMT顯著增高，HRV則顯著降低，并且IMT與HRV是密切相關(guān)的。故IMT和HRV可以作為評價(jià)2型糖尿病患者其心血管事件危險(xiǎn)程度的重要參考指標(biāo)，并對其預(yù)后有重要臨床參考價(jià)值。

2型糖尿?。恢車窠?jīng)病變；心率變異性；頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度；相關(guān)性

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病之一。隨著人民生活水平的日益提高、人口老齡化加劇、生活方式改變及診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，DM的患病人數(shù)呈迅猛增長趨勢，它已然成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管病和腫瘤之后的第3大類非傳染性疾病，成為了嚴(yán)重威脅人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，與非DM人群相比較，DM人群中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率相對較高，發(fā)病年輕化，病情進(jìn)展也較快。而頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度（IMT）的增加是動(dòng)脈粥樣硬化病理進(jìn)程中的早期標(biāo)志性改變，是可反映大動(dòng)脈粥樣硬化早期的無創(chuàng)性指標(biāo)之一［1］。而心率變異性（heart rate variability，HRV）是指心率隨機(jī)體狀況、晝夜節(jié)律而規(guī)律性變化的程度，而心率變異性分析則是一種非侵入性、敏感性高評價(jià)心臟自主神經(jīng)功能的有效方法，也是評價(jià)DM、高血壓病等心血管疾病預(yù)后的重要指標(biāo)［2-3］。2型糖尿病（T2DM）是DM中一種最常見的類型，具有心血管高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，本研究旨在探討IMT及HRV在T2DM患者中的變化特點(diǎn)及兩者之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2013年1月宜昌市中心人民醫(yī)院內(nèi)分泌?？拼_診的T2DM患者138例，根據(jù)是否合并周圍神經(jīng)病變（DPN）將未合并DPN的T2DM患者作為對照組（DM組），而合并DPN的T2DM患者作為觀察組（DPN組）。其中DM組62例，男28例，女34例，年齡45～75歲，平均（58.10±9.21）歲；病程（4.2± 0.8）年；體重指數(shù)（BMI）（24.84±2.51）kg/m2。DPN組76例，男32例，女44例，年齡49～78歲，平均（60.59± 8.68）歲；病程（6.5±1.3）年；BMI（24.50±2.32）kg/m2。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有患者已知情同意并簽署知情同意書。T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用1999年中華糖尿病學(xué)會(huì)建議的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。T2DM合并DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用日本2005年修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有DM典型癥狀和體征；②患者有DPN經(jīng)病變典型臨床表現(xiàn)和體征；③行神經(jīng)電生理檢查確診為DPN。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性DM者；②非DM引起的DPN者；③嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變。兩組患者在平均年齡、男女性別構(gòu)成比、平均病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法根據(jù)患者具體情況選擇合適的降糖方式將兩組患者空腹血糖控制在7 mmol/L內(nèi)，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L內(nèi)。

1.2.2 HRV分析均使用美國DMS300-4動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀進(jìn)行三通道24 h長程心電圖監(jiān)測。將閃光卡經(jīng)主機(jī)回放后統(tǒng)計(jì)HRV相關(guān)數(shù)據(jù)。HRV時(shí)域分析指標(biāo)包括：正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of all normal to normal R-R intervals，SDNN）、24 h全程記錄中每5分鐘竇性心搏平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of all means 5-minute R-R intervals，SDANN）、相鄰N-N間期差值的均方根值（the root mean square of successive differences between adjacent normal cycles，RMSSD）、24 h全程記錄中每5分鐘NN間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（Mean of the standard deviation of all 5-min segments of 24 hour，SDNN index）［4］。

1.2.3 頸動(dòng)脈多譜勒超聲檢查采用美國GE公司Voluson 730 Expert彩色多譜勒超聲診斷儀器。探頭頻率5～10 Hz。受檢者在靜息狀態(tài)下取平臥位，雙肩墊枕，頭頸盡量仰伸，使頸部充分暴露，頭偏向被檢查者對側(cè)，探頭置于胸鎖乳肌前緣，縱橫切面檢查，從鎖骨上窩頸總動(dòng)脈起始部開始，經(jīng)頸總動(dòng)脈分叉至頸內(nèi)動(dòng)脈入顱處顯示不清止。觀察血管走向、血管內(nèi)徑、管壁厚度、內(nèi)膜光滑度及連續(xù)性、有無斑塊形成等動(dòng)脈硬化情況。IMT是指管腔內(nèi)膜面到中膜與外膜交界的垂直距離，在頸動(dòng)脈竇近端1 cm處測量。評價(jià)頸動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo)是兩側(cè)頸動(dòng)脈IMT最大值＞1.1 mm［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；因素間的相關(guān)性采用偏相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

DPN組糖化血紅蛋白高于DM組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.78，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 兩組IMT及HRV各指標(biāo)比較

DPN組患者IMT顯著高于DM組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.15，P＜0.01）。DPN組患者HRV時(shí)域參數(shù)SDNN、SDANN、SDNN index、RMSSD均顯著低于DM組患者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.09、5.81、5.21、4.63，P＜0.01）。見表2。

表2 兩組IMT及HRV各指標(biāo)比較

表2 兩組IMT及HRV各指標(biāo)比較

注：與DM組比較，*P＜0.01；DPN：周圍神經(jīng)病變；DM：糖尿?。籗DNN：正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：24 h全程記錄中每5分鐘竇性心搏平均值的標(biāo)準(zhǔn)差；RMSSD：相鄰N-N間期差值的均方根值；SDNN index：24 h全程記錄中每5分鐘N-N間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值；IMT：頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜厚度；HRV：心率變異性

組別例數(shù)IMT（mm）SDNN（ms）SDANN（ms）SDNN index（ms）RMSSD（ms）DPN組DM組76 62 1.4±0.4*0.9±0.3 96.0±32.8*120.0±21.4 94.0±22.2*115.0±19.8 44.3±15.2*62.5±23.8 18.6±6.5*23.8±6.6

2.3 IMT與HRV相關(guān)性分析

經(jīng)過校正糖化血紅蛋白等影響因素后，再進(jìn)行偏相關(guān)系數(shù)分析，結(jié)果可見：DPN組患者中，IMT與HRV相關(guān)時(shí)域參考指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNN index及RMSSD均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.31、-0.25、-0.30、-0.34，P＜0.01）。在DM組患者中，IMT與HRV各相關(guān)指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNNindex及RMSSD無明顯相關(guān)性（r=0.42、0.37、0.68、1.00，P＞0.05）。

3 討論

HRV是指竇性心律在一定時(shí)間內(nèi)，逐次心動(dòng)周期之間的時(shí)間變異數(shù)，是竇性心律在某個(gè)時(shí)間段內(nèi)的周期性變化所致，它是反映機(jī)體交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)張力的主要指標(biāo)［6］。當(dāng)迷走神經(jīng)興奮時(shí)，心率會(huì)減慢；當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，心率會(huì)增快。而竇房結(jié)內(nèi)多數(shù)為迷走神經(jīng)，故而，竇房結(jié)細(xì)胞對于迷走神經(jīng)的興奮作用明顯快于其對于交感神經(jīng)的反應(yīng)。在機(jī)體正常狀態(tài)下，當(dāng)迷走神經(jīng)功能正常時(shí)，心率的變異性變大；而當(dāng)迷走神經(jīng)功能受損時(shí)，心率的變異性變?。?-9］。HRV（心率變異性）在臨床上的應(yīng)用，最早可追溯到1965年婦產(chǎn)科醫(yī)生Hon和Lee在產(chǎn)程中使用胎兒胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行簡單的計(jì)算分析來監(jiān)測胎兒時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎心的必要性減低提示胎兒宮內(nèi)窘迫，并據(jù)此作出助產(chǎn)的抉擇。20世紀(jì)70年代后期由于心電信號采集和數(shù)字信息化處理方法的發(fā)展和應(yīng)用，為HRV的研究創(chuàng)造了有利條件，1984年Ewing和Holter首次系統(tǒng)記錄24 h心電信號，發(fā)現(xiàn)正常人群HRV的晝夜變化規(guī)律，并且與自主神經(jīng)張力變化規(guī)律一致，由此明確了HRV受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的密切關(guān)系。HRV是一項(xiàng)正在蓬勃發(fā)展中的非侵入性監(jiān)測技術(shù)，幾乎成為心電學(xué)中十分熱門的課題，其基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用均取得一定進(jìn)展，因其分析方法簡便、易行、無創(chuàng)、實(shí)用，已普遍受到廣大醫(yī)生的重視。DM自主神經(jīng)病變是DM的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)60%以上［11］。許多DM患者的早期并發(fā)癥就是DPN，部分DM患者首診為DM時(shí)就已經(jīng)存在迷走神經(jīng)的損害。分析該類患者迷走神經(jīng)受損的原因可能與下列因素有關(guān)：①血液紅細(xì)胞中的2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）和糖化血紅蛋白含量增高，致使紅細(xì)胞的攜氧能力降低，最終導(dǎo)致心肌的缺氧和損傷；②由于機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，體內(nèi)的抗氧化酶活性降低，動(dòng)脈血管的管壁粥樣硬化速度加快，導(dǎo)致心肌缺血缺氧的易損性增高［10-12］。1986年Comi等［13］研究者發(fā)現(xiàn)，在分析自主神經(jīng)病變DM患者HRV心率功率譜（HRPSA）中發(fā)現(xiàn)，低頻功率（LF）和高頻功率（HF）都減少，在站立情況下，LF/HF也沒有增加，說明交感神經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害。1991年P(guān)agani等［14］報(bào)道DM患者的LF和HF異常與普遍采用的經(jīng)典檢查方法的異常結(jié)果相一致，且較靈敏。有研究發(fā)現(xiàn)，DM組HRV顯著降低（P＜0.05），其降低程度與DM合并周圍神經(jīng)病變的程度相平行［12］。綜合國內(nèi)外研究，公認(rèn)為HRV是目前判斷DM患者是否伴有自主神經(jīng)損害的最為敏感和最準(zhǔn)確的指標(biāo)［15-20］。在HRV的時(shí)域參數(shù)指標(biāo)中的SDNN主要反映交感和副交感神經(jīng)總張力大小，可用以評價(jià)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)總調(diào)控情況；而SDANN則反映交感神經(jīng)張力大小，當(dāng)交感神經(jīng)張力增高時(shí)其值常降低。至于RMSSD則是用以評估副交感神經(jīng)功能的敏感參數(shù)，如副交感神經(jīng)張力降低時(shí)其值亦降低。DPN患者交感神經(jīng)活性增高，副交感神經(jīng)活性降低，提示DPN患者HRV明顯降低的機(jī)制與交感腎上腺素系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性的增高及迷走神經(jīng)明顯受損有關(guān)。本研究中還發(fā)現(xiàn)DPN患者與非DPN患者相比，HRV的時(shí)域參數(shù)指標(biāo)SDNN、SDANN、SDNN index及RMSSD均明顯低于非DPN組，這說明DPN患者的自主神經(jīng)功能損害程度更為嚴(yán)重。分析其原因可能與DPN患者長期處于高血糖狀態(tài)，繼而會(huì)導(dǎo)致交感腎上腺素系統(tǒng)-腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增高，及迷走神經(jīng)明顯損傷有關(guān)。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的最重要危險(xiǎn)因素之一就是DM，它可能導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙和其內(nèi)膜的損傷，能加劇動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生和發(fā)展。而IMT的增加則是動(dòng)脈粥樣硬化病理過程中的早期標(biāo)志，它是用以反映大動(dòng)脈粥樣硬化早期的無創(chuàng)性指標(biāo)之一［17］。本研究還發(fā)現(xiàn)，DPN組患者的IMT明顯高于非DPN組，且在DPN組患者中，經(jīng)過校正糖化血紅蛋白等影響因素后，進(jìn)行的偏相關(guān)系數(shù)分析比較，發(fā)現(xiàn)其IMT于SDNN、SDANN、SDNN index及RMSSSD呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)；然而在非DPN組患者中，其IMT的厚度與HRV各指標(biāo)無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。該結(jié)果進(jìn)一步表明DPN患者在HRV降低的同時(shí)伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率的增加。這很可能與DPN患者的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，能刺激血管平滑肌和多種膠原纖維增生，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈的僵硬度明顯增加，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生有關(guān)［21-25］。

綜上可知，DPN患者具有IMT明顯增高和HRV明顯降低的特點(diǎn)，而且發(fā)現(xiàn)IMT與HRV密切相關(guān)。因此，將IMT和HRV可作為臨床上用以評價(jià)DPN患者心血管危險(xiǎn)程度的重要臨床參考指標(biāo)。DPN是DM的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達(dá)61.8%［19］，HRV的測定可有助于在早期對其高危人群的識別，及加強(qiáng)對頸動(dòng)脈粥樣硬化早期的預(yù)防，可以減輕頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，阻止啟動(dòng)惡性循環(huán)，對患者預(yù)后有十分重要的臨床意義。

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Correlation study of heart rate variability and carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes and peripheral neurpathy

YU Chunyi
Department of Electrocardiogram,the First Clinical Medical College of China Three Gorges University Yichang Central People＇s Hospital,Hubei Province,Yichang443003,China

ObjectiveTo discuss the correlation of heart rate variability(HRV)and carotid intima-media thickness (IMT)in patients with type 2 diabetes and peripheral neurpathy.Methods138 cases of patients with type 2 diabetics were divided into type 2 diabetics group(DM group,n=62)and type 2 diabetics peripheral neuropath group(DPN group,n=76)according to whether combined with peripheral neuropathy.All were given 24 hours dynamic electrocardiogram and carotid artery Doppler ultrasound examinati-on,the correlation between HRV and IMT was analyzed.ResultsGlycated hemoglobin(HbA1c)of the DPN group［(5.9±2.6)%］was significantly higher than that of the DM group［(4.8± 1.9)%］,the difference was statistically significant(P＜0.01);IMT of the DPN group［(1.4±0.4)mm］was significantly higher than that of the DM group［(0.9±0.3)mm］,the difference was statistically significant(allP＜0.01).HRV time domain parameter comparisom:in the DPN group,standard deviation of all normal to normal R-R intervals［(96.0±32.8)ms］, standard deviation of all means 5-minute R-R intervals［(94.0±22.2)ms］,mean of the standard deviation of all 5-min segments of 24 hour［(44.3±15.2)ms］,the root mean square of successive differences between adjacent normal cycles［(18.6±6.5)ms］were significantly lower than those of the DM group［(120.0±21.4),(115.0±19.8),(62.5±23.8),(23.8± 6.6)ms］,the differences were statistically significant(P＜0.01).But in the patients of the DPN group,after adjusting the impact of HbA1c,IMT showed a negative correlation with HRV parameters(r=-0.31,-0.25,-0.30,-0.34,allP＜0.01).In DM group,there was no significant correlation between IMT and HRV parameters(P＞0.05).ConclusionIn patients with type 2 diabetes peripheral neuropathy,the IMT is significantly increased,and HRV is significantly reduced,and IMT are closely associated with HRV.IMT and HRV can be used as a cardiovascular event in patients with type 2 diabetes risk degree of important indicators,and has an important reference value for prognosis.

Type 2 diabetes;Peripheral neuropathy;Heart rate variability;Carotid intima-media thickness;Correlation

R587.1

A

1673-7210（2015）02（a）-0099-04

2014-11-11本文編輯：任念）