基于“真實(shí)世界研究”對名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承與發(fā)展的思考

李 陽

基于“真實(shí)世界研究”對名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承與發(fā)展的思考

李 陽

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海200437）

名老中醫(yī)是當(dāng)代中醫(yī)臨床和科技水平的優(yōu)秀代表，名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)藥學(xué)的寶貴財(cái)富和重要組成部分，傳承及發(fā)展名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)具有重要的歷史和現(xiàn)實(shí)意義，尤其是作為學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)載體的臨證經(jīng)驗(yàn)。本文主要從臨證經(jīng)驗(yàn)研究現(xiàn)狀出發(fā)，基于“真實(shí)世界研究”的理念及方法，主要對名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)的傳承與發(fā)展進(jìn)行思考。

名老中醫(yī)；臨證經(jīng)驗(yàn)；真實(shí)世界研究；傳承；發(fā)展

名老中醫(yī)是當(dāng)代中醫(yī)臨床和科技水平的優(yōu)秀代表[1]，名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)是其深厚的中醫(yī)藥理論與前人經(jīng)驗(yàn)及自身豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的結(jié)晶，是中醫(yī)藥學(xué)的寶貴財(cái)富和重要組成部分[2]，在中醫(yī)藥學(xué)的傳承、創(chuàng)新、發(fā)展中具有舉足輕重的作用，正是因?yàn)橛辛藲v代名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的積累和傳承，才使得中醫(yī)學(xué)歷久彌新，永葆活力。因此，繼承與發(fā)揚(yáng)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)及臨證經(jīng)驗(yàn)具有重要的歷史和現(xiàn)實(shí)意義，尤其是作為學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)載體的臨證經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)是實(shí)踐性很強(qiáng)的生命科學(xué)，臨床療效是其發(fā)展的基礎(chǔ)，沒有體現(xiàn)學(xué)術(shù)思想的臨床實(shí)踐和臨床療效，也就沒有傳承可言[3]。

1 名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)的研究現(xiàn)狀及思考

縱觀以前對于名老中醫(yī)藥專家的研究，大多局限于回顧性的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)上，或具體病證學(xué)術(shù)見解的闡釋，或經(jīng)驗(yàn)方的介紹[4]；在傳承模式上也多以傳統(tǒng)師承模式為主，此法是經(jīng)驗(yàn)傳承的必經(jīng)途徑，仍在廣泛運(yùn)用，但存在傳承信息量相對較少，難以形成推廣應(yīng)用學(xué)習(xí)的平臺(tái)的缺點(diǎn)[5]。但自科技部先后在“十五”國家科技攻關(guān)計(jì)劃和“十一五”國家科技支撐計(jì)劃設(shè)立“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗(yàn)傳承研究”的項(xiàng)目開始，研究型傳承模式逐漸受到重視，如科研型傳承模式，即通過科研立項(xiàng)專題研究的形式，開展名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想研究工作。同時(shí)，隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來及新理念的引入，新的研究型傳承方法也在不斷涌現(xiàn)，如數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的運(yùn)用，即結(jié)合利用描述性分析、聚類分析等方法，從大量的、不完全的、模糊的、隨機(jī)的數(shù)據(jù)中，提取隱含在其中的有用的信息和知識(shí)的過程，把蘊(yùn)含在名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中大量隱性的信息轉(zhuǎn)為顯性的知識(shí)，以實(shí)現(xiàn)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的有效總結(jié)與傳承；轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的運(yùn)用，即在名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承工作中，借鑒轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化為臨床所用的模式，采取臨床→基礎(chǔ)（實(shí)驗(yàn)）→臨床的模式，將中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)方劑結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，探討其靶向作用機(jī)制，或者優(yōu)化組方和劑量，再以此作為基本方，進(jìn)行推廣應(yīng)用、完善名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)[5]。

師承形式雖然是必不可少的傳承模式，但現(xiàn)代科學(xué)方法的運(yùn)用無疑有利于提高名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的水平與效率，也是經(jīng)驗(yàn)?zāi)鼙豢陀^評價(jià)及廣泛認(rèn)可，以實(shí)現(xiàn)更好地發(fā)展的關(guān)鍵。但筆者認(rèn)為，無論是基于數(shù)據(jù)挖掘的對經(jīng)驗(yàn)的傳承，還是基于研究與臨床轉(zhuǎn)化的對經(jīng)驗(yàn)的發(fā)展，都應(yīng)在保持中醫(yī)優(yōu)勢特色，遵照臨床實(shí)際的基礎(chǔ)上進(jìn)行；都應(yīng)基于真實(shí)世界開展，并采用適合中醫(yī)的研究及評價(jià)方法。首先，中醫(yī)是以病人為中心辨證論治，然同一種病在不同患者身上可表現(xiàn)為不同證型，遠(yuǎn)多于教科書的常見證型，且同一類主證伴隨的兼證也各有差異。即使同一疾病，也會(huì)因地、因時(shí)而有其差異，可謂案案有異。此外，不同醫(yī)家因各自的理念不同，所體現(xiàn)的治法用藥也會(huì)各具千秋。因此，名中醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)會(huì)因患者及醫(yī)者之異而異，具有個(gè)性之異，故基于數(shù)據(jù)挖掘的經(jīng)驗(yàn)傳承也應(yīng)保持這一優(yōu)勢特色，盡量遵照臨床實(shí)際進(jìn)行傳承。再者，目前，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的研究、評價(jià)方法，是以西醫(yī)學(xué)科為基礎(chǔ)建立的流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)中公認(rèn)的方法，而中醫(yī)藥發(fā)展的模式是“從臨床中來，到臨床中去”，中醫(yī)學(xué)有其博大的思想內(nèi)涵，獨(dú)特完整的理論體系，如完全照搬以西醫(yī)學(xué)科為基礎(chǔ)建立的方法去研究、評價(jià)中醫(yī)，反而很少出現(xiàn)高質(zhì)量的研究報(bào)告[6]。名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的形成、傳承及發(fā)展模式，就是“從臨床中來，到臨床中去”的過程，其辨證論治、個(gè)體化診療及綜合療法等方面的優(yōu)勢特色，就體現(xiàn)在“到臨床中去”的療效中，但該療效往往因研究及評價(jià)方法的局限，不能被廣泛認(rèn)可與推廣。如今，隨著“真實(shí)世界研究”（real world study，RWS）方法及理念走進(jìn)中醫(yī)研究人員的視野并逐漸運(yùn)用到中醫(yī)藥研究領(lǐng)域，相信中醫(yī)學(xué)會(huì)因這一更適合自身的研究及評價(jià)方法而有更好的發(fā)展前景[7]，名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)也能得到更好的傳承與發(fā)展。

2 真實(shí)世界研究的理念及方法

RWS是國際上在實(shí)用性RCT的基礎(chǔ)上，提出的概念和方法，通過“真實(shí)世界樣本”來反映真實(shí)世界總體[8]，這是一種遵照臨床實(shí)情的理念。其具體方法指，在較大的樣本量（覆蓋具有代表性的更大受試人群）基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的實(shí)際病情和意愿非隨機(jī)選擇治療措施，開展長期評價(jià)，并注重有意義的結(jié)局治療，以進(jìn)一步評價(jià)干預(yù)措施的外部有效性和安全性。相比于傳統(tǒng)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，RWS屬于效果研究范疇，研究對象無特殊要求，樣本量較大，設(shè)計(jì)方案以觀察分析為主，病例入選標(biāo)準(zhǔn)寬泛，試驗(yàn)過程中不采用盲法及安慰劑，不采用隨機(jī)，治療根據(jù)患者病情及意愿選擇，不干預(yù)、限制復(fù)雜用藥，結(jié)局以具有廣泛意義的指標(biāo)，而非特定癥狀或特征進(jìn)行評價(jià)，因此，更接近于現(xiàn)實(shí)臨床，具有較高的外部真實(shí)性。其涵蓋的范圍也較隨機(jī)對照試驗(yàn)更寬，除治療性研究外，還可用于診斷、預(yù)后、病因等方面的研究[7-8]。

3 名中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)的傳承——基于RWS的數(shù)據(jù)挖掘及總結(jié)

基于RWS的理念，對名中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和總結(jié)?，F(xiàn)用于名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的數(shù)據(jù)挖掘方法主要包括統(tǒng)計(jì)方法（頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘、無尺度網(wǎng)絡(luò)法及貝葉斯網(wǎng)絡(luò)法）、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)挖掘方法和數(shù)據(jù)庫方法[9]。上述各種方法的確為中醫(yī)特色各個(gè)信息單元之間內(nèi)在隱含關(guān)系的挖掘、規(guī)律的總結(jié)、問題的發(fā)現(xiàn)等提供了技術(shù)和方法學(xué)上的支持，在名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承中取得了很多成就，但多集中在證候的總結(jié)、用藥規(guī)律的探索及處方的挖掘等方面。正如上文所言，名醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)具有個(gè)性之異，然不同的核心除了醫(yī)者理念之異，還有在患者身上表現(xiàn)出的異，后者可因時(shí)、因地、因患者自身體質(zhì)、因其接受的其他治療等因素影響所表現(xiàn)出的差異。對于名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)傳承，也離不開對這些問題的把握，因此，要全面反映并繼承名醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)，需要基于真實(shí)世界，考慮臨床實(shí)際中的影響因素。同時(shí)也要結(jié)合臨床療效，針對性地挖掘傳承最優(yōu)效的經(jīng)驗(yàn)。此外，數(shù)據(jù)挖掘未必一定能代表名醫(yī)本人的經(jīng)驗(yàn)，對結(jié)果的解析要及時(shí)與名醫(yī)本人溝通。

因此，可在常規(guī)醫(yī)療條件下，采集名中醫(yī)在日常醫(yī)療實(shí)踐過程中所產(chǎn)生的信息，如病人基本情況、癥狀、理化指標(biāo)、服藥情況、中醫(yī)處方等，通過標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一語句，綜合地運(yùn)用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘方法，充分挖掘和總結(jié)名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，包括療效分析，影響療效的因素，證候要素，合并用藥情況，藥物頻次，藥對分析，藥癥對應(yīng)，方證對應(yīng)，用藥規(guī)律和用量規(guī)律等研究分析[10-11]。同時(shí)不斷與名醫(yī)本人溝通階段性研究結(jié)果，及探討最終結(jié)果的解析，以更好地、真實(shí)地詮釋名中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的運(yùn)用，是名中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)傳承的趨勢，亦是名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)?zāi)芨咝蕚鞒械年P(guān)鍵，但只有將真實(shí)世界的臨床實(shí)踐的診療信息全面、準(zhǔn)確、快捷地?cái)?shù)據(jù)化，綜合運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法進(jìn)行多維度的關(guān)聯(lián)挖掘，并做到人機(jī)結(jié)合，才能更真實(shí)地傳承好名老中醫(yī)珍貴的臨證經(jīng)驗(yàn)。

4 名中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)的發(fā)展——基于RWS的臨床驗(yàn)證及推廣

基于RWS的方法，對名中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證及推廣。RWS之所以適用于名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)，有如下原因：中醫(yī)的一大特征為“整體觀念”，名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)也是基于“整體觀”的臨床實(shí)踐，基于這種觀念，對于最終療效的判定不應(yīng)拘于某個(gè)特定的癥狀或指標(biāo)，不應(yīng)量化到某個(gè)具體值，而應(yīng)更為重視患者的整體情況，包括形、神兩方面。而RWS所關(guān)注的正是那些具有廣泛臨床意義的指標(biāo)，如傷殘程度、生活質(zhì)量，與中醫(yī)的“整體觀念”不謀而合。中醫(yī)的另一大特征為“個(gè)體化治療”，在臨證經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用的過程中，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體所屬證候，結(jié)合所處環(huán)境、氣候，施以適合患者的處方。在RWS中，通常納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)相對寬泛，病人之間可能難以完全取得同質(zhì)性，但均可作為觀察對象，不采用盲法，根據(jù)患者意愿，結(jié)合實(shí)際的醫(yī)療條件給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，這與中醫(yī)所主張的“個(gè)性化治療”契合。此外，中醫(yī)的治療手段多樣，中藥、針灸、推拿等，針灸還分針刺、電針、艾灸、水針及耳穴等，每種療法都有自身的優(yōu)勢及不足，名老中醫(yī)在臨證過程中，為緩解患者的臨床癥狀，多種方法綜合運(yùn)用也是必然。在RWS中，依患者臨床實(shí)際用藥，對復(fù)雜用藥及治療手段不進(jìn)行干預(yù)。因此，RWS是對臨證經(jīng)驗(yàn)?zāi)芊窨陀^、真實(shí)地呈現(xiàn)的關(guān)鍵，后者又是臨證經(jīng)驗(yàn)?zāi)芊癖粡V泛認(rèn)可，并不斷發(fā)展的關(guān)鍵。

因此，可將傳承的臨證經(jīng)驗(yàn)遵照臨床實(shí)際用于臨床，引入RWS的研究方法，對療效進(jìn)行客觀評價(jià)，在得到驗(yàn)證后推廣。在推廣運(yùn)用的過程中，醫(yī)者可以結(jié)合個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、思想及臨床實(shí)際情況運(yùn)用，并用RWS的方法再次進(jìn)行驗(yàn)證并推廣，如此才能使傳承的經(jīng)驗(yàn)與時(shí)俱進(jìn)，不斷發(fā)展。

5 總結(jié)

基于RWS的理念，綜合運(yùn)用數(shù)據(jù)挖據(jù)的方法對名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行高水平、高效率的傳承，同時(shí)及時(shí)與名醫(yī)本人溝通，保證傳承內(nèi)容的質(zhì)量。

引入RWS的方法，進(jìn)一步真實(shí)、客觀的呈現(xiàn)其在臨床中，結(jié)合臨床實(shí)際運(yùn)用的療效，以利于經(jīng)驗(yàn)的廣泛認(rèn)可及推廣；在推廣運(yùn)用的過程中，醫(yī)者可再結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及臨床實(shí)際情況對經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行創(chuàng)新性的運(yùn)用，并用RWS的方法再次進(jìn)行驗(yàn)證，如此，名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)便可以更好的在傳承、創(chuàng)新中不斷發(fā)展。

[1]李振吉，賀興東，王思成，等．名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想傳承研究的戰(zhàn)略思考[J]．世界中醫(yī)藥，2012，1:1-4．

[2]朱立國，王尚全，于杰，等．試談名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承模式與實(shí)踐[J]．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014，1:70-71．

[3]劉喜明，蘇鳳哲，路潔．名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的現(xiàn)狀和未來走向[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，3:153-155．

[4]寧澤璞，卜獻(xiàn)春，張崇泉．名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承模式探討與實(shí)踐[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，9:1971-1972．

[5]張玥，劉政，程志新．淺談名老中醫(yī)傳承方法的研究現(xiàn)狀[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，31:142，148．

[6]劉保延．中醫(yī)臨床療效評價(jià)研究的現(xiàn)狀與展望[J]．中國科學(xué)基金，2010，5: 268-274．

[7]付玲，周學(xué)平，李國春．“真實(shí)世界研究”——中醫(yī)藥科研新思路[J]．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，9:1127-1129．

[8]黃卓山，羅艷婷，劉金來．真實(shí)世界研究的方法與實(shí)踐[J]．循證醫(yī)學(xué)，2014，6: 364-368．

[9]王林群，羅杰紅，劉曉鷹．?dāng)?shù)據(jù)挖掘方法在名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J]．湖南中醫(yī)雜志，2013，1:143-145．

[10]宋紅梅，劉保延，何麗云，等．基于中醫(yī)藥臨床科研一體化的數(shù)據(jù)挖掘需求與數(shù)據(jù)前處理方法[J]．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，12:1323-1324．

[11]王斌，謝琪，史華新，等．真實(shí)世界臨床科研中電子病歷數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)[J]．中醫(yī)雜志，2013，20:1736-1739．

LI rang(Department of Acupuncture and Moxibustion, rueyang Hospital of Integrated Meidcine affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200437, China)

Veteran doctors of TCF are the excellent respects of the leval of clinical and technology of TCF.Their experience is the precious treasure and important part of TCF.Inheriting and developing the TCF experience has important historical and practical significance，especially as the clinical experience of the academic experience.In this article we would talk about the inheritance and development of the clinical experience of veteran doctors of TCF from the present situation of the clinical experience base on the concept and methods of real word research.

veteran doctors of TCF；clinicalexperience；realword research；inheritance；development

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.048

1672-2779（2015）-20-0093-03

：楊杰本文校對：紀(jì)軍

2015-08-28）