針刺治療小兒腦癱療效的Meta分析※

向 娟 薛智慧 陳 果 龍抗勝 李洪亮 李鐵浪

針刺治療小兒腦癱療效的Meta分析※

向 娟 薛智慧 陳 果 龍抗勝 李洪亮 李鐵浪*

（湖南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，長沙41 0208）

目的系統(tǒng)評價針刺治療小兒腦癱的療效。方法通過全面搜索維普、萬方、C N K I等數(shù)據(jù)庫中已發(fā)表的關(guān)于針刺治療小兒腦癱臨床隨機對照試驗的相關(guān)文獻，并手工查閱關(guān)于小兒腦癱相關(guān)圖書資料，運用系統(tǒng)評價方法，按照排除納入標準篩選文獻，整理資料，評價文獻質(zhì)量，提取文獻。并采用R evM an5.2軟件進行質(zhì)量評價和M eta分析。結(jié)果共納入3個隨機對照試驗，共含343例患者。結(jié)果顯示有效的合并效應(yīng)量O R及95%C I[O R:3.14，95%C I(1.34，7.36)，Z=2.63]。各研究組間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.88，I2=0%），治療組和對照組兩組差異有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.009)。結(jié)論說明針刺對小兒腦癱有較好的療效，但還需要更多高質(zhì)量、規(guī)范化的臨床隨機對照試驗進一步驗證支持。

針灸；兒科；腦癱；M eta分析；五遲；五軟；五硬

小兒腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡稱小兒腦癱，是指患兒出生前到生后1個月各種原因所引起的腦組織損傷或發(fā)育缺陷所致的運動障礙及姿勢異常[1]。因其病因及病理機制復雜、臨床表現(xiàn)多樣，確切的病因及病理機制尚不清楚，至今還沒有國際統(tǒng)一的定義。小兒腦癱在中醫(yī)學中沒有專有病名，其主要表現(xiàn)為運動功能障礙，表現(xiàn)形式多種多樣，根據(jù)其表現(xiàn)目前將其歸于中醫(yī)“五遲”“五軟”“五硬”等范疇[2]。目前對于小兒腦癱的治療多采用綜合療法治療，即藥物療法、運動療法、物理療法、熏蒸療法、引導式教育、矯形器的應(yīng)用和中醫(yī)針灸等[3]。針灸能疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽[4]，關(guān)于針刺的作用機制，目前認為：針刺引起皮膚、骨膜和肌肉組織內(nèi)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型感覺神經(jīng)纖維興奮，興奮向中樞傳導，產(chǎn)生各種反射性反應(yīng)，此為神經(jīng)調(diào)節(jié)，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)對使抑制狀態(tài)的神經(jīng)組織恢復正常，也可調(diào)節(jié)脊髓神經(jīng)功能。此外軸索反射和針刺引起組織損傷可產(chǎn)生各種生物活性物質(zhì)，致血管擴張、水腫等損傷修復反應(yīng)，此為體液反應(yīng)[5]，通過體液反應(yīng)改善局部腦組織血液循環(huán)和營養(yǎng)狀況，促進腦脊液流動，促進損傷后的鞘神經(jīng)再生和修復。其治療疾病歷史悠久，療效確切。一直以來，不少學者嘗試著針灸治療小兒腦癱的研究。本研究旨在運用RevFan.5.2軟件對相關(guān)資料進行研究處理，根據(jù)循證醫(yī)學的原理進行Feta分析，評價以針刺治療為主，結(jié)合康復、推拿、中藥等治療手段治療小兒腦癱的療效，以期對小兒腦癱的治療提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料檢索以“小兒腦癱+脊髓灰質(zhì)炎+小兒熱痿+小兒麻痹證+小兒癱瘓”為主題檢索詞（Partici-pants），以“針灸”為干預措施（Intervention），以“隨機”或“對照”為試驗設(shè)計（Study），搜索時間、文獻來源不限，檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫；并手工檢索與小兒腦癱相關(guān)的圖書如：《神經(jīng)病學》、《中醫(yī)內(nèi)科學》及相關(guān)雜志等。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型隨機對照試驗（Randomized controlled trial，RCT），無論是否采用盲法、是否分配隱藏。

1.2.2 研究對象（1）所有病例均是經(jīng)臨床癥狀、體征和影像學檢查，符合我國（1988）小兒腦性癱瘓會議擬定的診斷標準[6]；（2）患者年齡均小于12歲，性別不限。

1.2.3 干預措施治療組采用以針刺為主治療，可以配合其他治療方法，對照組采用非針刺療法。

1.3 排除標準（1）非隨機對照的臨床試驗，動物試驗；（2）文獻綜述、個案、專家經(jīng)驗；（3）診斷標準不符合本文應(yīng)納入標準的文獻；（4）無觀察指標或療效觀察指標不具代表性、統(tǒng)計方法不恰當?shù)鹊唾|(zhì)量的文獻。

1.4 資料提取根據(jù)納入和排除文獻的標準對所搜集到的文獻資料用Excel表格進行資料提取，并將所提取的資料交與另一位研究者檢查核對，如有分歧，則進行商討或咨詢第三方進行解決。

1.5 統(tǒng)計學方法使用國際循證醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)Cochrance提供的RevFan 5.2軟件進行Feta分析。分析資料進行合并效應(yīng)量估計，計數(shù)資料采用比值比（OR）值和95%CI表示效應(yīng)量大小。當所納入的研究的異質(zhì)性結(jié)果P＞0.05時，采用固定效應(yīng)模型；當所納入研究異質(zhì)性結(jié)果P＜0.05或=0.05時，先對其可能導致臨床異質(zhì)性的主要方面進行亞臨床分析，明確異質(zhì)性來源，合并分析時采用隨機效應(yīng)模型，并采用敏感性分析檢測Feta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，對潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果及基本特征根據(jù)上述檢索方式，共選出113篇文獻，按照納入及排除標準仔細閱讀文獻，排除不相關(guān)文獻、非隨機對照試驗、低質(zhì)量文獻，并運用Excel提取資料，最終納入3篇中文文獻。共納入343例患者，各研究具體特點如表1：

2.2 研究質(zhì)量評價運用修改后Jadad量表對所選的3篇文獻進行質(zhì)量評價，其中1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。Jadad評分如表2所示：由表2可以看出，納入的3篇文獻Jadad評分均低于4分，均為低質(zhì)量研究。3篇文章中均提到隨機分配，但對于隨機方法，只有1篇[7]使用隨機數(shù)字表法，1篇[8]其他隨機分配法，所有研究均未提及隨機分配方案的隱藏及盲法，僅有1篇文獻提及失訪例數(shù)[9]，卻未詳細說明失訪原因。3篇文章均未提及治療后的不良反應(yīng)，均未報道不良事件，均未采用意向性治療分析。

2.3 療效結(jié)果分析所納入的3項研究中共含343例患者，其中治療組181例，對照組162例。均將“痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)”視為有效，“無效”即為無效。將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為二次變量，計算有效的合并效應(yīng)量OR及95% CI。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.88，I2=0%），故各研究間同質(zhì)性良好，可采用固定效應(yīng)模型進行Feta分析。其結(jié)顯果示：有效的合并效應(yīng)量OR= 3.14，95%CI（1.34，7.36），統(tǒng)計學顯著性檢驗Z= 2.63，P=0.009。兩組有差異顯著統(tǒng)計學意義，說明治療組療效明顯優(yōu)于對照組。詳細結(jié)果如圖1所示。

圖1 以針刺為主治療小兒腦癱的M eta分析（森林圖）

2.4 發(fā)表性偏倚分析因所納入的文章量少（＜10篇），定會存在一定偏差，影響結(jié)果的判斷，故不做發(fā)表性偏倚分析。

3 討論

3.1 結(jié)果評價小兒腦癱，從中醫(yī)學理論角度來說，主要由先天不足，或后天失養(yǎng)，或病后失調(diào)，致使精血不足，腦髓失充，五臟六腑、筋骨肌肉、四肢百骸失養(yǎng)，形成虧損之證。腦為元神之府，導致智力低下，反應(yīng)遲鈍，語言不清，咀嚼無力，時流涎水，四肢無力，手軟不能握持，足軟不能站立。或感受熱毒，損傷腦絡(luò)，后期耗氣傷陰，腦髓及四肢百骸、筋肉失養(yǎng)，導致本病。小兒腦癱的治療主要以綜合治療（即藥物療法、運動療法、物理療法、熏蒸療法、引導式教育、矯形器的應(yīng)用和中醫(yī)針灸等）為主?，F(xiàn)代研究表明，針刺加電能可使抑制狀態(tài)的神經(jīng)組織恢復正常，可調(diào)節(jié)脊髓神經(jīng)功能，改善局部組織血液循環(huán)和營養(yǎng)狀況，促進腦脊液流動，促進損傷后的鞘神經(jīng)再生和修復。通電時發(fā)生的尖端放電現(xiàn)象，可使局部神經(jīng)細胞膜電位增高，可通過組織屏障建立新的傳導通路[10]。針刺能改善循環(huán)狀況，恢復細胞腦功能[11]。為了治療本病，為針灸治療提供其可靠的臨床依據(jù)，本文運用循證醫(yī)學（Evidence Based Fedicine，EBF）原理，查閱相關(guān)文獻，篩選出3篇臨床隨機對照試驗進行Feta分析，其結(jié)果初步表明針刺對小兒腦癱的治療有一定的療效。所納入的各個研究結(jié)果均顯示治療組的療效優(yōu)于對照組。但由于所納入的文獻量少、質(zhì)量偏低，因此評價結(jié)果存在高度的發(fā)表性偏倚的可能，要想得出一個非常有說服力的“針灸治療小兒腦癱療效好”結(jié)論，仍然需要嚴格的進行設(shè)計嚴謹?shù)亩嘀行?、大樣本、高質(zhì)量、規(guī)范化的隨機雙盲對照試驗。

3.2 本研究評價的局限性本次研究納入文獻中：①RCT、CCT文獻數(shù)量過少，特別是高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機臨床研究文獻報道極少，使得評價由于文獻納入少而存在高度的發(fā)生偏倚風險的可能性，缺乏說服力；②文章總體質(zhì)量低：本研究共納入3篇文獻，只有1篇明確說明了隨機方法，1篇提及退出與失訪，卻未詳細描述其退出原因、隨訪時間，均未使用盲法、分配隱藏，未提不良反應(yīng)；③療效觀察指標不統(tǒng)一。無法客觀地評價疾病治療療效。因此上述結(jié)果還需要做深入研究。

3.3 本研究評價對未來的啟示①無規(guī)矩不成方圓，沒有統(tǒng)一的臨床診斷標準和療效標準，則很難對臨床療效進行客觀的評價，因此在今后的研究中可加強對疾病的診斷標準、療效標準的規(guī)范，擬定統(tǒng)一的臨床診斷、療效標準；②在收集的針刺治療小兒腦癱的文獻中，鮮有對針刺選穴、針刺強度及深度、刺激時間、針刺療程、使用手法等的描述，由于針刺治療多為經(jīng)驗主義，更無統(tǒng)一的標準。因此在今后的研究中可針對針刺的選穴、深度、強度、時間、手法、療程等各方面深入研究，制定出一套行之有效的針灸處方，作為臨床指南；③目前對于針刺治療該病的機制尚未形成統(tǒng)一的標準，在今后的實驗設(shè)計方面，可選擇深入探索該病機制的研究，以更好地了解、治療本??；④在實驗設(shè)計時應(yīng)注意其隨機方法、盲法、失訪及退出、隨訪、不良反應(yīng)等的描述，嚴格執(zhí)行多中心、大樣本、高質(zhì)量、規(guī)范化的隨機對照原則，盡量使用盲法原則，提高文獻的質(zhì)量，為針刺治療小兒腦癱提供更為可靠的依據(jù)。相信，在未來的研究中，對小兒腦癱的治療一定會取得突破性進展。

[1]林慶．小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型[J]．中華兒科志，2005，43(4): 262．

[2]馬延菊．針刺配合康復訓練治療小兒腦癱（痙攣型）的臨床與機理研究[D]．長春：長春中醫(yī)藥大學，2013．

[3]國平．綜合治療小兒腦癱175例臨床分析[J]．中國優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19 (2):117．

[4]王啟才．針灸治療學[M]．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003．

[5]吳美倩．針刺對小兒腦癱作用機制的初步探討[J]．江蘇臨床醫(yī)學雜志，1998，2（6）：464．

[6]賈建平．神經(jīng)病學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，6．

[7]韓麗．針刺結(jié)合康復訓練治療小兒腦性癱瘓的90例臨床觀察[J]．按摩與康復醫(yī)學雜志，2012，3(1):192．

[8]史華．針刺聯(lián)合中藥外洗治療小兒痙攣型腦癱86例[J]．世界中醫(yī)藥雜志，2013，8（7）：797．

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[11]陳瀅如，朱江．我國近10年針刺治療小兒腦癱臨床應(yīng)用概況[J]．中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學報)，2010，25(6):896．

XIANG Juan, XUE Zhihui, CHEN Guo, LONG Kangsheng, LI Hongliang, LI Tielang?(College of Acupuncture-Moxibustion and Tui-na, Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China)

ObjectiveTo evaluate the effect of acupuncture treatment for infantile cerebral palsy.MethodsThrough comprehensive searching VIP，Ten thousand party，CNKI database published clinical randomized controlled trials of acupuncture treatment of infantile cerebral palsy of related literature，and the manual referring to relevant books and materials on infantile cerebral palsy，using system evaluation method，according to rule out into the standard selection literature，data were sorted，literature quality was evaluated，and extraction of literatures were extracted.And we used the RevFan5.2 software to make quality evaluation and Feta analysis.ResultsThree randomized controlled trials were involved，including 343 patients.The results showed that the effective consolidation effect quantity OR and 95% CI（OR：3.14，95% CI（1.34，1.34），Z=2.63）.No significant heterogeneity between the three groups（P=0.88，I2= 0%）.Differences between the two groups had significant statistical significance（P=0.009）.ConclusionAcupuncture for infantile cerebral palsy had better curative effect.But still need more high quality，standardization of clinical randomized controlled trials further validation-support.

acupuncture and moxibustion；Pediatrics；cerebral palsy；Feta analysis；five kinds of retardations；five kinds of flaccidity；five kinds of stiffness

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.041

1672-2779（2015）-20-0078-03

：蘇玲本文校對：向娟

2015-08-17）

教育部國家級重點學科-南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)醫(yī)史文獻學科開放研究課題（No：W B Z2013-17）

*通訊作者：litielang810@163．com