補(bǔ)血滋陰疏肝法治療肝硬化失代償期合并失眠癥29例※

張金付 陳翠玲 田榮茂 李海鷗 唐 紅 葉敏貞 葉劍鵬 劉淑明 熊益居

補(bǔ)血滋陰疏肝法治療肝硬化失代償期合并失眠癥29例※

張金付1陳翠玲1田榮茂1李海鷗1唐 紅1葉敏貞1葉劍鵬1劉淑明1熊益居2

（1福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝病科，三明365001；2福建省三明市寧化縣醫(yī)院內(nèi)科，寧化365001）

目的觀察補(bǔ)血滋陰疏肝法治療肝硬化失代償期并失眠癥臨床療效。方法59例肝硬化失代償期并失眠癥患者，以48例水腫患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組兩組，再以另外11例無浮腫患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組。兩組均用基礎(chǔ)治療，治療組共29例患者。服用具有補(bǔ)血滋陰疏肝功效的中藥湯劑。結(jié)果比較治療組治療前后睡眠質(zhì)量P值＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)比照組治療前后睡眠質(zhì)量，P值大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；比較治療組和對(duì)照組的治療后的睡眠質(zhì)量P值＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組經(jīng)疏肝滋陰補(bǔ)血治療后患者睡眠質(zhì)量好于對(duì)照組。無論治療組還是對(duì)照組其ALT、A LB、T B治療前后均有改善。治療組治療后A LT與A LB與對(duì)照組治療后對(duì)比P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組補(bǔ)血滋陰疏肝法對(duì)A LT與A LB治療效果好于對(duì)照組。對(duì)治療組和對(duì)照組治療后T B進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析P值大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論中醫(yī)補(bǔ)血滋陰疏肝法可有效改善肝硬化失代償期并失眠癥。

補(bǔ)血；滋陰；疏肝；肝硬化失代償期；失眠癥；臌脹

肝硬化失代償期是慢性肝病的終末階段，常并發(fā)肝癌、腹水、食管靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、感染和肝腎綜合征等諸多嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者病情重，進(jìn)展快，治療效果差，病死率高[1-4]。肝硬化失代償期患者遭受長(zhǎng)期的疾病折磨，心理負(fù)擔(dān)較重，往往產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，可引起不同程度的睡眠障礙，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，帶來很大危害，成為影響患者生活質(zhì)量的重要原因[5-7]。肝硬化失代償期并失眠癥是臨床治療難題，常用的安眠藥如苯二氮類、巴比妥類等容易引起肝性腦病，而且副作用大、易成癮等情況決定了解決該類患者的西醫(yī)治療手段匱乏的無奈狀況。通過中醫(yī)中藥治療肝硬化失代償期并失眠癥具有其優(yōu)勢(shì)，2013年1月—2014年11月，我們用補(bǔ)血滋陰疏肝法治療肝硬化失代償期并失眠癥29例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料59例肝硬化失代償期并失眠癥患者均有不同程度失眠，病程都在半年以上，38例患者已患或患過腹水，25例患過上消化道出血（研究中出現(xiàn)消化道出血患者不納入），48例已患或患過下肢浮腫，以48例水腫患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組兩組，再以另外11例無浮腫患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組。這樣治療組29例，有下肢浮腫24例，無下肢浮腫5例，29例中合并或單獨(dú)患過腹水患者18例、患過消化道出血患者14例，其中男15例，女14例；年齡36～67歲，平均50.5歲，病程0.6～10年，平均3.6年。對(duì)照組30例，有下肢浮腫24例，無下肢浮腫6例，30例中合并或單獨(dú)患過腹水患者20例、患過消化道出血患者11例，其中男17例，女13例；年齡31～60歲，平均46.2歲，病程0.5～7.2年，平均4.1年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)肝硬化失代償期診斷按《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)：失代償期癥狀顯著，主要為肝功能減退和門脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)，如血清白蛋白＜35 g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT、AST升高，一般屬Child-Pugh B、C級(jí)；患者可出現(xiàn)皮膚黏膜黃疸、肝掌和蜘蛛痣，胸腹水、脾大和食管胃底靜脈曲張；并可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征和原發(fā)性肝癌。失眠癥診斷符合《失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)（草案）》[9]中的失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過30 min；（2）睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒；（3）睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)；（4）總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6 h；（5）日間殘留效應(yīng)（diurnal residual effects）：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往使用苯二氮卓類等催眠藥已成癮依賴者；（2）有酒精、咖啡因、苯丙胺等精神活性物質(zhì)濫用依賴者；（3）因患其他臟器器質(zhì)性疾病所致失眠者；（4）有明顯的心因性刺激因素者；（5）由于抑郁癥、焦慮癥或精神疾病伴發(fā)失眠者；（6）合并肝性腦病、消化道出血者。

1.3 治療方法兩組均用基礎(chǔ)治療，有抗病毒指征患者予抗病毒藥物；酒精性肝病患者中止飲酒；藥物性肝病患者停用中毒藥物；有腹水者予利尿，轉(zhuǎn)氨酶升高者予復(fù)方甘草酸苷改善肝功能治療措施，血清白蛋白低者予補(bǔ)充人血白蛋白，同時(shí)積極防治食管胃底靜脈曲張、感染等并發(fā)癥。治療組加補(bǔ)血滋陰疏肝法的基本方：酸棗仁18 g，柏子仁12 g，合歡皮12 g，熟地黃12 g，百合12 g，龜甲18 g（先煎），柴胡6 g。肝腎虧虛明顯加女貞子、旱蓮草；陰虛內(nèi)熱加知母；脾虛加茯神、黨參；肝陽上亢加鉤藤、天麻；痰熱者加竹茹、黃連；肝郁化火者加夏枯草、黃芩、梔子；濕熱加黃芩、茵陳；心虛膽怯者加人參、茯神、龍齒；瘀血加三七、赤芍。2周為一療程。

1.4 療效判斷（1）失眠癥采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）總分為21分，0～5分提示睡眠質(zhì)量很好；6～10分提示睡眠質(zhì)量還行；11～15分提示睡眠質(zhì)量一般；16～21分提示睡眠質(zhì)量很差。（2）治療前后肝功能變化對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

表1 兩組病人治療前后睡眠狀況比較[例（%）]

表2 兩組病人治療前后肝功能比較（）

表2 兩組病人治療前后肝功能比較（）

注：表2中治療組與對(duì)照組治療后對(duì)比：△P＜0．01；*P＞0．05；治療組或?qū)φ战M治療前后對(duì)比：#＜0．01

組別時(shí)間A LB(g/L)TB(μm ol/L)治療組治療前30．91±3．34 105．23±24．22 29 50．03±15．66△#對(duì)照組治療前30 113．80±20．27 31．13±2．55 99．03±25．41治療后30 62．17±14．42#34．19±1．91#53．43±18．87#A LT(U/L) 117．23±21．33治療后36．03±2．51△#52．00±17．52*#例數(shù)29

2.1 治療前兩組患者臨床療效比較治療組和對(duì)照組治療前睡眠質(zhì)量對(duì)比P值＞0.05，無顯著差異。治療組和對(duì)照組治療前ALT、ALB、TB對(duì)比P值均＞0.05，無顯著差異。

2.2 治療后兩組患者臨床療效比較由表1可知比較治療組治療前后睡眠質(zhì)量P值＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；比較對(duì)照組治療前后睡眠質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P值大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；比較治療組和對(duì)照組治療后的睡眠質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析P值＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組經(jīng)補(bǔ)血滋陰疏肝治療后患者睡眠質(zhì)量好于對(duì)照組。

由表2可知無論治療組還是對(duì)照組其ALT、ALB、TB治療前后均有改善（P值＜0.05）。治療組治療后ALT與ALB與對(duì)照組治療后對(duì)比P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組補(bǔ)血滋陰疏肝法對(duì)ALT與ALB改善效果好于對(duì)照組。比較治療組和對(duì)照組治療后TB進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肝硬化是一種常見的有不同原因引起的，以肝彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征的慢性進(jìn)行性肝病。臨床上起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，有多系統(tǒng)受累，失代償期以肝功能受損和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。常出現(xiàn)腹水、消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥。劉春梓等[10]采用睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）對(duì)197例慢性肝病病人的睡眠狀況進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)為睡眠障礙是慢性肝病病人普遍存在的健康問題，研究結(jié)果顯示，62.94%的慢性肝病病人存在不同程度睡眠障礙。李寧珍等[11]的研究顯示，肝硬化住院病人較正常人更容易發(fā)生睡眠障礙，PSQI＞7分有248例，占77.5%，PSQI總分（9.21分±3.56分）高于常模（2.88分±2.52分）。陳幼萍[12]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者有難以入睡，易早醒及睡眠時(shí)間不足等嚴(yán)重睡眠障礙，影響了生活質(zhì)量，治療及康復(fù)效果。Fostacci等[13]的研究提示，肝硬化組病人使用三唑侖類藥物日間嗜睡、白天午睡、夜間覺醒評(píng)分顯著高于對(duì)照組，睡眠質(zhì)量差的肝硬化病人抑郁和焦慮評(píng)分更高。鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接與腦內(nèi)GABA苯二氮卓受體結(jié)合，對(duì)大腦產(chǎn)生抑制作用而導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生[14]。因此肝硬化失代償期患者普遍存在失眠癥，但鎮(zhèn)靜催眠藥容易導(dǎo)致肝性腦病，不適宜應(yīng)用于該類患者。

在治療肝硬化失代償期并失眠癥患者西藥治療手段不理想的情況下，中醫(yī)中藥治療為該類患者鋪了一條新的治療出路。失眠癥中醫(yī)稱為“不寐”，不寐的病機(jī)雖多，但其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交，一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰[15]。周運(yùn)峰等[16]認(rèn)為導(dǎo)致不寐的原因很多，但總的來說多是由于暴怒、思慮、憂郁等七情內(nèi)傷、勞倦、飽食、體質(zhì)、環(huán)境及久病等因素影響了心神，使心神失養(yǎng)或者心神被擾引起的，但皆是導(dǎo)致肝疏泄和藏血功能失調(diào)所致。肝硬化失代償期患者常因肝氣郁結(jié)、濕熱阻滯而耗傷陰血，再加之消化道出血、利尿治療原因等直接導(dǎo)致陰血虛而導(dǎo)致中醫(yī)不寐發(fā)生。潘雪飛等[17]提出，慢性肝病患者可有不同程度的血虛現(xiàn)象，出現(xiàn)失眠，面色無華，神疲乏力，少氣懶言，眩暈，記憶力下降，肌膚干燥，毛發(fā)不榮，夜盲，唇淡舌淡等癥。其研究資料顯示，慢性乙型肝炎貧血者占36.84%；肝硬化貧血者占88.10%。研究認(rèn)為隨著病情加重，血清EPO（促紅細(xì)胞生成素）水平有下降趨勢(shì)。血清EPO的相對(duì)增高是晚期肝病腎虛的“標(biāo)志”之一，益腎是治療肝硬化貧血的重要環(huán)節(jié)之一。肝硬化患者常因貧血，心脾兩虛而導(dǎo)致失眠，因此通過益腎治療肝硬化貧血是治療肝硬化失眠的一個(gè)新思路。肝硬化患者病程長(zhǎng)，均有肝氣郁結(jié)的病機(jī)，肝郁化火，擾動(dòng)心神加重不寐。李會(huì)文等將頑固性失眠分為四型：肝氣郁滯、肝火上炎、肝血不足、肝陰不足[7]?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為：衛(wèi)氣不得入于陰，長(zhǎng)留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。因此陰血虛是肝硬化失代償期失眠癥基本病機(jī)之一，肝氣郁結(jié)是肝病患者導(dǎo)致不寐的重要因素，補(bǔ)血滋陰是治療肝硬化失代償期失眠癥的根本，在補(bǔ)血滋陰基礎(chǔ)上加以疏肝條暢氣機(jī)有利于不寐改善。因此以補(bǔ)血滋陰疏肝法為基本治療方法能有效治療肝硬化失代償期失眠癥?；痉街?，酸棗仁、熟地黃補(bǔ)血滋陰為君；百合養(yǎng)陰寧心安神、龜甲滋陰養(yǎng)血補(bǔ)心安神二者共為臣藥；柏子仁養(yǎng)心安神、合歡皮解郁安神為佐、柴胡疏肝及入肝經(jīng)為使，共奏補(bǔ)血滋陰疏肝而達(dá)安神之效。

通過我們的研究可以發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)血滋陰疏肝法改善肝硬化失代償期失眠癥患者的睡眠質(zhì)量的同時(shí)還改善了患者ALT及ALB，原因可能是補(bǔ)血滋陰疏肝改善了患者肝臟血供促進(jìn)了肝功能的恢復(fù)，至于TB與對(duì)照組比較無明顯差異可能與黃疸的病因多為濕熱阻滯，而本研究基本方并未以清熱利濕為主有關(guān)。通過本研究我們認(rèn)為肝硬化失代償期可出現(xiàn)陰血虛夾肝郁的病機(jī)，并因此可導(dǎo)致失眠癥發(fā)生，中醫(yī)予補(bǔ)血滋陰疏肝法可有效改善肝硬化失代償期并失眠癥患者的癥狀和肝功能?？偟膩碚f，肝硬化失代償期并失眠癥目前西醫(yī)缺乏有效且安全的治療方法，中醫(yī)治療有一定優(yōu)勢(shì)與特色，值得臨床上進(jìn)行深入總結(jié)、研究與應(yīng)用。

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ZHANG Jinfu1, CHEN Cuiling1, TIAN Rongmao1, LI Haiou1, TANG Hong1, rE Mingzhen1, rE Jianpeng1, LIU Shuming1, XIONG riju2(1. Department of Hepatology, Sanming Hospital of Intgrated Medicine, Fujian Province, Sanming 365001, China; 2. Department of Internal Medicine, Sanming Ninghua County Hospital, Fujian Province, Ninghua 365001, China)

ObjectiveTo observe the clinical therapeutic effect of method of replenishing blood and nourishing yin as well as soothing liver in treating decompensated cirrhosis complicated with insomnia.MethodsThere were fifty-nine cases of patients with decompensated cirrhosis complicated with insomnia.In these cases，forty-eight edema cases were randomly divided into treatment group and control group，and the other eleven cases were also randomly divided into treatment group and control group.The two groups adopted basic treatment，and the treatment group contained 29 cases which used additionally the decoction of replenishing blood and nourishing yin as well as soothing liver.ResultsThe sleep quality of the treatment group was compared before and after treatment，and the difference had statistical significance（P＜0.01）.The sleep quality of the control group was compared before and after treatment，and the difference had no statistical significance（P＞0.05）.The sleep quality of the treatment group and control group was compared before and after treatment，and the difference had statistical significance（P＜0.05）.It concluded that the sleep quality of the treatment group was superior to the control group.The ALT，ALB and TB were improved before and after treatment both in treatment group and the control group.The ALT and ALB of the treatment group and the control group after treatment had significant difference（P＜0.01）.The therapeutic effect of the treatment group with the decoction of replenishing blood and nourishing yin as wellas soothing liver in improving the ALT and ALB was superior to the controlgroup. The TB between the treatment group and control group after treatment had no significant difference（P＞0.05）.ConclusionThe method of replenishing blood and nourishing yin as well as soothing liver can effectively improve decompensated cirrhosis complicated with insomnia.

replenishing blood；nourishing yin；soothing liver；decompensated cirrhosis；insomnia；tympanites

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.020

1672-2779（2015）-20-0038-03

：張文娟本文校對(duì)：蘇文理

2015-08-11）

福建中醫(yī)藥大學(xué)校管科研課題(No：X B 2012075)