劉中勇教授治療充血性心力衰竭臨床經(jīng)驗

歐陽效強 林輝輝 陳洪濤 劉中勇

劉中勇教授治療充血性心力衰竭臨床經(jīng)驗

歐陽效強1林輝輝2陳洪濤3劉中勇3

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生201 4級，南昌330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生201 3級，南昌330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科，南昌330006）

充血性心力衰竭是心血管疾病的終末階段，病情復(fù)雜，預(yù)后極差，其死亡率高，是對人類危害較大的疾病之一。劉中勇教授認(rèn)為，心衰病為本虛標(biāo)實，氣陽虧虛為本，痰飲、瘀血為標(biāo)，病位在心，與脾、腎密切相關(guān)。在臨床治療時重視補腎健脾，溫陽利水，運用補腎啟樞強心飲，能很好的改善患者的臨床癥狀，臨床療效確切，其治療經(jīng)驗?zāi)転榕R床治療提供指導(dǎo)。

充血性心力衰竭；補腎啟樞強心飲；臨床經(jīng)驗；劉中勇；心痹；喘證

充血性心力衰竭是一種綜合性疾病，在心血管疾病中死亡率最高，是各種心血管疾病的終末階段。心衰預(yù)后仍較差，5年病死率大致與惡性腫瘤如乳腺癌、肺癌相仿[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)沒有明確提出心力衰竭這一病名，此病結(jié)合病癥，屬于中醫(yī)學(xué)“喘病”“心痹”“心水”等范疇。劉中勇教授數(shù)十年來致力于心血管疾病的研究，對充血性心力衰竭治療見解獨到，往往能抓住疾病本質(zhì)，進(jìn)行靶向治療，臨床療效確切?，F(xiàn)將其治療充血性心力衰竭的經(jīng)驗整理如下，供同道參考。

1 病因病機(jī)

對于該病病因病機(jī)的認(rèn)識，目前多認(rèn)為是“氣（陽）虛”“血瘀”“水?！?，病位以心為主，并涉及肺、腎、脾、肝等其他臟腑，證屬本虛標(biāo)實[2]。雖近年來中醫(yī)對心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識趨于一致，但仍然各有側(cè)重，如陳可冀[3]以“虛”“瘀”“水”統(tǒng)領(lǐng)病機(jī)，認(rèn)為慢性心力衰竭的最根本中醫(yī)病機(jī)為內(nèi)虛。周仲瑛[4]等認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)理多為氣陰兩虛，陰陽兩虛。鄧鐵濤[5]認(rèn)為心衰病位在心，但不局限于心。郭維琴認(rèn)為氣虛血瘀，陽虛水泛是心衰的主要病機(jī)[6]。

劉師認(rèn)為心衰由于正氣虧虛，每因外感六淫，煩勞過度，飲食不節(jié)，情志失調(diào)等誘發(fā)，故根本病機(jī)責(zé)之“虛”，正虛無力抗邪，病情遷延不愈，久病損及脾腎，故該病病位雖在心，但與脾腎密切相關(guān)，每因脾腎虧損，病及于心，致生瘀血、水飲。其主要機(jī)理如下：心為君主之官，主血脈，心血的運行需心氣、心陽的推動及溫煦。血不自行，賴氣以動，心氣足則血行脈中，周流不息，五臟調(diào)和。若心氣不足或心陽不足，心臟則搏動無力，均可致血液運行失常，輕則臟腑供血不足，失于濡養(yǎng)，重則血停脈中，瘀血阻滯，常見心悸怔忡、心胸憋悶疼痛，脈細(xì)澀或結(jié)代。故劉師認(rèn)為心衰以心為本，心氣心陽虧虛是充血性心力衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)。

脾胃為后天之本，為氣機(jī)升降之樞紐，主運化，運化水谷、濕邪，脾旺則臟腑氣機(jī)通達(dá)，氣血調(diào)和，真氣充沛，邪去正安，故人生理機(jī)能正常。相反，脾虛則氣血生化無源，氣血不足；其次脾主運化功能失調(diào)，升降失常，周身氣血運行不暢，氣血不調(diào)，必然導(dǎo)致水濕在體內(nèi)的停滯，而產(chǎn)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，有形之邪阻滯于內(nèi)，影響心主血脈之功能，故易導(dǎo)致心的病變。心衰病后，又可引起脾胃生理功能失調(diào)，脾虛不能布散津液，影響到肺，容易導(dǎo)致肺失宣降，不能通條水道，均能導(dǎo)致氣、血、水的病變。故心與脾關(guān)系密切，劉師在治療心衰時尤其注重健脾啟樞利水。

腎藏精，乃人體生命之本原，腎精化氣，氣分陰陽，推動和調(diào)控五臟六腑氣化。腎主水，為水臟，主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝。腎的生理功能失調(diào)，水液代謝失調(diào)，則易導(dǎo)致水液停聚。而心氣根于腎陽，腎陽虧虛，無力溫煦于心陽，最終致心腎兩虛。心腎兩虛，陽氣不足，不能化氣行水，則有水飲凌心之勢。而且心衰患者以老年人為主，老年人腎氣虧虛，且往往病情遷延不愈，久病又容易耗傷腎氣，故結(jié)合老年人生理體質(zhì)等特點，劉師尤其重視補腎。

肝主疏泄，疏通、暢通全身氣機(jī)，促進(jìn)血液和津液的運行輸布；肝主藏血，調(diào)節(jié)血量。心衰常因情志失調(diào)而誘發(fā)，且此類病人常常有頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性等肝瘀血的病理征象。劉師認(rèn)為痰飲、瘀血等有形之邪，可以阻滯肝脈，使肝主疏泄失常，氣血不調(diào)，必定會引起肝血瘀滯。肝屬木，脾屬土，肝病傳脾，脾本不足，故脾失運化加重，脾虛則氣血生化不足，又易引起肝病，兩者相互影響，因此本病另一特點就是肝脾不調(diào)，故劉師治療重視疏肝健脾，調(diào)暢氣血。

綜上所訴，劉師認(rèn)為心衰病為本虛標(biāo)實，氣陽虧虛為本，痰飲、瘀血為標(biāo)，病位在心，與脾、腎密切相關(guān)。氣陽虧虛則易生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，反之痰飲、瘀血等病及于心，影響它臟，又加重心衰，形成惡性循環(huán)。

2 治法方藥

關(guān)于心衰的治療，各醫(yī)家也是不盡相同。高松濤認(rèn)為氣虛貫穿心衰發(fā)生發(fā)展的全過程，治療以益氣為先，兼以升舉陽氣、理氣、固斂氣機(jī)等[7]。周仲瑛確立以“益陰助陽、活血通脈”為治法，溫養(yǎng)心腎以治本，注意陰中求陽[8]。顧景炎認(rèn)為心衰為五臟同病，治療當(dāng)以扶正補虛為本，祛除邪實為輔。

劉中勇教授結(jié)合自己臨床實踐經(jīng)驗，根據(jù)中醫(yī)整體觀念，認(rèn)為宜補腎溫陽以利水，健脾啟樞以安四臟，故此，提出補腎啟樞為基本治法。補腎啟樞具多向調(diào)節(jié)、綜合治理之功用。補腎即溫腎助陽強心，以化氣行水。心衰多為老年患者，正氣虧虛且常伴有水腫，臨證不可濫用攻伐，應(yīng)以溫陽利水為主，佐以淡滲之品，此即王冰所謂“益火之源，以消陰翳”之理。啟樞有四：一是向上可通達(dá)肺，助肺之宣降，以朝百脈；二是樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，使脾升胃降以運化水谷精微，并可與肝膽相生，有疏肝利膽和胃之功；三是有醒脾、動脾之功，使?jié)窭е⒅責(zé)ㄉ鷻C(jī)；四是向下能助腎之氣化，以利水濕，通條水道。

在臨證應(yīng)用時，以真武湯合桂枝甘草湯化裁，配合活血化瘀之品，擬補腎啟樞強心飲（附子、黨參、菟絲子、淫羊藿、五加皮、茯苓、白術(shù)、陳皮、桂枝、豬苓、澤瀉、炙甘草）方中以附片、黨參為君藥，附片上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，故附片配黨參既能溫腎助陽強心，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕、益氣健脾啟樞；五加皮、淫羊藿、菟絲子、桂枝溫補腎陽，使腎陽足以鼓舞心陽，此外五加皮、淫羊藿、菟絲子均歸肝經(jīng)，有調(diào)肝活血之用；茯苓、白術(shù)、陳皮健脾燥濕，輔助開啟中焦之樞，五加皮配伍桂枝還有振奮心陽強心的作用，七味藥為臣，佐以澤瀉、豬苓滲濕利水，既能使水邪從小便而去，又能避免西藥利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂的不良反應(yīng)；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補腎溫陽強心，益氣啟樞利水之功。并以此為基礎(chǔ)方，臨證時靈活加減，偏于氣虛者家用黃芪，紅景天，益陰虛者加用沙參，枸杞子，麥冬，以滋陰養(yǎng)血，偏于陽虛者，重用桂枝，附片，加防己溫陽散寒，血瘀者，可加用丹參，川芎，益母草以活血化瘀，夜不能寐者予遠(yuǎn)志，酸棗仁，茯神寧心安神。

3 臨床驗案

占某，男，77歲。因“反復(fù)胸悶氣逼3年余，加重伴雙下肢水腫3天”由門診擬“心衰病”于2015年3月10日收住入院?；颊咦栽V3年前因勞累后出現(xiàn)胸悶氣喘，休息后癥狀緩解，2012年曾于某醫(yī)院行心臟彩超及冠脈造影提示：前降支中斷60%狹窄，并診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，慢性心力衰竭，住院治療予以強心，減輕心臟負(fù)荷等對癥治療，癥狀改善后出院。此次因3天前胸悶氣逼加重，伴雙下肢水腫加重，為求進(jìn)一步治療，遂收住入院，入院癥見：神志清，精神軟，面色黎黑，活動后胸悶氣逼明顯，端坐呼吸，不能平臥，肢體困重，易疲勞，咳嗽，咳痰，痰白清稀，納食差，胃脘時感飽脹不適，小便量少，大便尚調(diào)。舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲，苔白滑，脈細(xì)澀。

查體：雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許細(xì)濕啰音，心濁音界向左下擴(kuò)大，心率88次/分，律不齊，二尖瓣、三尖瓣聽診區(qū)，可聞及3/6級吹風(fēng)樣雜音，雙下肢浮腫。輔助檢查：BNP：1369.3 pg/ml；心電圖：心房纖顫，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；心臟彩超提示：①左房內(nèi)徑（LA）：50 mm；②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：43%；③左心擴(kuò)大，二尖瓣前瓣瓣尖腱索斷裂并中量返流，左室后壁局部運動減低，左室收縮、舒張功能均減退，右房擴(kuò)大，三尖瓣中量返流，肺動脈高壓（中重度），升主動脈增寬，彈性降低，主動脈瓣鈣化并少中量返流；微量心包積液。入院診斷：中醫(yī)：（1）心衰?。柼撍鹤C）（2）胸痹心痛病。西醫(yī)：（1）慢性心力衰竭。心功能Ⅳ級；（2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛；（3）高血壓3級。極高危。

診療計劃：入院后予強心，利尿，擴(kuò)張血管、改善循環(huán)，改善心肌缺血等常規(guī)西醫(yī)治療，同時予中藥治療，具體如下：首診：劉老師認(rèn)為，根據(jù)患者臨床癥狀，此患者辨病為心衰病，病位雖在心，但與脾腎虧虛密切相關(guān)，病性為本虛標(biāo)實之證，治療以標(biāo)本兼治，治以補腎啟樞，溫陽利水兼以化瘀，藥用：附片10 g，黨參15 g，淫羊藿10 g，菟絲子12 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，桂枝10 g，五加皮10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，炙甘草6 g。共7劑，日1劑，水煎取汁，分2次服。7天后復(fù)診，患者訴胸悶氣逼改善，偶有胸悶痛，以夜間為主，水腫消退明顯，睡眠差，口干，小便夜3～4次，大便平，舌淡苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲稍減，脈細(xì)澀。遂在上方基礎(chǔ)上去豬苓，澤瀉，加茯神10 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁20 g，共7劑?；颊咴V服藥后第4天，胸悶痛較前明顯改善，面色稍有光澤，口干緩解，納食可，夜寐明顯改善。三診：患者訴胸悶痛明顯改善，睡眠善可，舌質(zhì)暗淡，苔薄，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)澀。在上方基礎(chǔ)上加赤芍10 g，白芍10 g，丹參10 g，再服7劑。患者好轉(zhuǎn)后出院，并囑患者定期門診隨訪。

按語：本例為典型的充血性心力衰竭，患者老年男性，五臟之氣衰微，尤其以脾腎虧虛為主，氣虛無力行血而為瘀，陽虛不能化氣則水濕泛濫，該病人為脾腎虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。故宜補坎中之陽，建中焦之氣，益氣健脾、啟樞利水，方能奏效。以補腎啟樞強心方補腎溫陽強心，益氣啟樞利水。患者癥狀改善之后，為避免攻伐利水傷正，故去豬苓，澤瀉；加入遠(yuǎn)志，酸棗仁，茯神，旨在寧心安神，助陽斂陰。

[1]黃峻．2014年中國心力衰竭指南基本特點和內(nèi)容要點[J]．中國實用內(nèi)科雜志，2014，34（7）：662-665．

[2]王妙，陸曙．慢性心力衰竭中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展[J]．吉林中醫(yī)藥，2010，10（10）：919-920．

[3]李立志，陳可冀．治療充血性心力衰竭經(jīng)驗[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4(2)：136-138．

[4]周仲瑛，金妙文，吳勉華，等．益陰助陽、活血通脈治療充血性心力衰竭的臨床研究[J]．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2001，16(1):13-16．

[5]尹克春，吳煥林．鄧鐵濤教授調(diào)脾護(hù)心法治療心力衰竭經(jīng)驗[J]．新中醫(yī)，2002，34 (5):11-12．

[6]譚璐蕓，安莉萍．郭維琴教授辨治心衰經(jīng)驗[J]．新疆中醫(yī)藥，2000，18(4):51-52．

[7]趙聚博．高松壽教授治療心力衰竭的經(jīng)驗[J]．中醫(yī)臨床研究，2012，4(21):64．[8]周仲瑛．讀經(jīng)典，談感悟[J]．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，23(5):273-277．

OUrANG Xiaoqiang1, LIN Huihui2, CHEN Hongtao3, LIU Zhongyong3(1. Grade 2014 Postgraduate, Clinical Medical College OF Jiangxi University of TCM, Jiangxi Province, Nanchang 330006, China; 2. Grade 2013 Postgraduate, Clinical Medical College OF Jiangxi University of TCM, Jiangxi Province, Nanchang 330006, China; 3. Cardiovascular Department, The affiliated Hospital of Jiangxi University of TCM, Jiangxi Province, Nanchang 330006, China)

Congestive heart failure is the end stage of the cardiovascular diseases，often complex disease，poor prognosis，and its high mor-bidity rate.It is one of the clinical diseases that harming the mankind healthiness.Professor Liu Zhongyong thought that the pathogenesis of the disease was the deficiency in origin and enrichment in symptom，deficiency in deficiency of heart qi and yang，superficiality to phlegm retention and blood stasis for.The main location of congestive heart failure was in heart and was closely related to the spleen and kidney.In the clinical treatment，we should pay attention to notify kidney and spleen，warm yang for dieresis combined with the Bushen Qishu Qiangxin drink.It can improve clinical symptoms and has definite clinical effect.Its clinical experience could provide guidance for clinical treatment.

congestive heart failure；Bushen Qishu Qiangxin drink；clinical experience；Liu Zhongyong；blockade of heart；dyspnea syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.016

1672-2779（2015）-20-0029-03

：張文娟本文校對：劉中勇

2015-08-25）

*通訊作者：lzyongm ail@163．com