動(dòng)態(tài)心電圖微伏級(jí)T波電交替對(duì)心源性死亡危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)的薈萃分析

朱正庭，張存泰，呂家高，姚濟(jì)華，周洪蓮，余維巍，姚 豐，全小慶

動(dòng)態(tài)心電圖微伏級(jí)T波電交替對(duì)心源性死亡危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)的薈萃分析

朱正庭1，張存泰2，呂家高2，姚濟(jì)華3，周洪蓮2，余維巍2，姚 豐3，全小慶2

目的 使用薈萃分析的方法系統(tǒng)性評(píng)價(jià)微伏級(jí)T波電交替(MTWA)對(duì)心源性死亡危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 搜索于1990年1月—2015年4月關(guān)于24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)中異常的MTWA對(duì)心源性死亡危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)的前瞻性臨床研究。應(yīng)用χ2結(jié)合I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，使用倒方差法固定效應(yīng)模型分析MTWA對(duì)心源性死亡危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)價(jià)值，獲得合并效應(yīng)指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)及其95%CI。結(jié)果 共有4項(xiàng)研究被納入，總樣本量 938例。其中163例MTWA陽(yáng)性，775例MTWA陰性。與MTWA陰性的病人相比較，在MTWA異常的病人中，其發(fā)生惡性心律失常和死亡的危險(xiǎn)度增加(HR為9.512，95%CI為4.995～18.113，P<0.001)。結(jié)論 動(dòng)態(tài)心電圖中異常的MTWA對(duì)心源性死亡有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

微伏級(jí)T波電交替；動(dòng)態(tài)心電圖；心源性死亡；風(fēng)險(xiǎn)比

全球心血管病發(fā)病率持續(xù)上升，目前全世界每年死于心血管疾病的人數(shù)約2 000萬人，我國(guó)每年有300余萬人死于心血管疾病，心血管病及其所導(dǎo)致的心源性死亡已成為世界范圍內(nèi)主要公共衛(wèi)生問題[1]。心臟病病人的T波電交替(T-wave alternans，TWA)常常出現(xiàn)在惡性室性心律失常發(fā)生之前[2，3]。TWA是指在規(guī)整心律的時(shí)候，體表心電圖上的T波極性、形態(tài)或振幅逐搏交替變化的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象是心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定的標(biāo)志，其與心源性死亡的發(fā)生有著極為密切的聯(lián)系[2，3]。由于常規(guī)的體表心電圖記錄時(shí)間短，并不常觀察到肉眼可見的TWA，使得TWA的臨床應(yīng)用受到限制。近年來隨著相關(guān)研究的不斷深入，以及信號(hào)處理技術(shù)的進(jìn)步，在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖中能夠測(cè)量出不為肉眼分辨的微伏級(jí)T波電交替(microvolt T wave alternans，MTWA)[2，3]。MTWA具有很高的預(yù)測(cè)心源性死亡的價(jià)值，作為一項(xiàng)無創(chuàng)的心電檢測(cè)方法，其有著廣闊的臨床應(yīng)用前景。MTWA最常見的檢測(cè)方法為頻域法，但頻域法檢測(cè)MTWA的干擾因素較多，不確定的結(jié)果發(fā)生率達(dá)19%～46%[3，4]。而時(shí)域法可在24 h動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)(Holter)中檢測(cè)MTWA，被檢查者可自由活動(dòng)，受呼吸及肢體活動(dòng)所致的肌電干擾小，無需固定心率和時(shí)間，目前在MTWA檢測(cè)的應(yīng)用中越來越廣泛[3，5]。既往研究表明，與動(dòng)態(tài)心電圖中MTWA陰性的病人相比較，動(dòng)態(tài)心電圖中MTWA陽(yáng)性的病人發(fā)生心源性死亡的危險(xiǎn)度增加[6-9]。但有部分研究顯示動(dòng)態(tài)心電圖中MTWA陽(yáng)性的預(yù)測(cè)心源性死亡的價(jià)值不夠理想[10]。本研究采用薈萃分析的方法，對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖中MTWA預(yù)測(cè)心源性死亡的臨床價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料檢索方法 檢索PubMed、Embase、Springer-link、Web of Science、Ovid、Current Contents及重慶維普網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。英文采用“microvolt T-wave alternans”或“ambulatory electrocardiogram(ECG)”或“Holter”；中文采用“微伏級(jí)T波電交替”或“動(dòng)態(tài)心電圖(ECG)”或“Holter”等關(guān)鍵詞查找。檢索時(shí)間段為1990年1 月(臨床上第1次使用MTWA正式發(fā)表文章的4年前[11])—2015年4月，沒有語(yǔ)種限制，同時(shí)采用參考文獻(xiàn)追溯的方法進(jìn)一步查找。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 病例數(shù)超過100例的前瞻性隊(duì)列研究；MTWA的檢測(cè)源于24 h動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)；應(yīng)用修正移動(dòng)平均法(modified moving average method，MMA)分析MTWA；對(duì)正?；虍惓５腗TWA有明確的定義；文章中包含了有效的臨床終點(diǎn)事件，比如：心源性猝死、心源性死亡、致死性心律失常等；隨訪時(shí)間大于6個(gè)月。由兩名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩查和質(zhì)量評(píng)價(jià)，存在爭(zhēng)議時(shí)經(jīng)第三方討論解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 按照薈萃分析的要求提取并整理數(shù)據(jù)，然后錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，并根據(jù)研究需要進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。應(yīng)用Stata 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，首先使用χ2和I2統(tǒng)計(jì)量對(duì)各項(xiàng)研究的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.05，I2<50%時(shí)，表明組內(nèi)各項(xiàng)研究之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。如果無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型(倒方差法)對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行合并；如果有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型(D-法)進(jìn)行薈萃分析。應(yīng)用Egger’s檢驗(yàn)和Begg’s檢驗(yàn)分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本情況 通過檢索和篩選，最終共納入4個(gè)研究[6-9]，累計(jì)樣本量938例。納入試驗(yàn)的基本特征，包括樣本量、平均年齡、心臟射血分?jǐn)?shù)、隨訪時(shí)間等詳見表1。各納入試驗(yàn)的臨床觀察終點(diǎn)、合并效應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)比(HR)、MTWA的陽(yáng)性率和陰性率等詳見表2。

表1 納入研究的基本情況

表2 MTWA對(duì)惡性心律失常和死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.2 MTWA對(duì)心源性死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 在所有的入選病人中，163例MTWA陽(yáng)性，775例MTWA陰性。經(jīng)薈萃分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=3.26，自由度為3，HR值變異對(duì)異質(zhì)性的貢獻(xiàn)為I2=8%，因此不能認(rèn)為這4項(xiàng)研究的效應(yīng)指標(biāo)間存在異質(zhì)性。用倒方差法估計(jì)HR為9.512，95%CI4.995～18.113。對(duì)合并HR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)P<0.001，可以認(rèn)為在動(dòng)態(tài)心電圖中MTWA異常的人群中，其發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于MTWA陰性的人群，前者約為后者的9.512倍。

2.3 發(fā)表偏倚分析 應(yīng)用Egger’s檢驗(yàn)及Begg秩相關(guān)法進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，各研究的散點(diǎn)均在95%置信區(qū)間范圍內(nèi)，且P>0.05，可以認(rèn)為本研究納入的研究存在發(fā)表性偏倚的可能性很小。

3 討 論

近20多年來，隨著臨床檢測(cè)和研究手段的進(jìn)步，TWA的研究發(fā)展非常迅捷，越來越多的臨床研究表明，TWA是各種心血管終點(diǎn)事件最具預(yù)測(cè)價(jià)值的無創(chuàng)電生理檢測(cè)指標(biāo)[1-3]。2006年ACC/AHA/ESC聯(lián)合發(fā)布的《室性心律失常和心臟猝死指南》中指出，TWA是唯一能夠判斷是否會(huì)發(fā)展到致命性室性心律失常的危險(xiǎn)分層指標(biāo)(證據(jù)級(jí)別A)[2]。但動(dòng)態(tài)心電圖中MTWA對(duì)于發(fā)生心源性死亡危險(xiǎn)分級(jí)的作用存在爭(zhēng)議，本研究對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖中MTWA預(yù)測(cè)心源性死亡的臨床價(jià)值進(jìn)行薈萃分析。

本研究按照統(tǒng)一、嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，查閱了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)薈萃分析的方法，系統(tǒng)地評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)心電圖中異常的MTWA與心源性死亡的關(guān)系。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與MTWA正常的病人相比較，在MTWA異常的病人中，其發(fā)生心源性死亡的危險(xiǎn)度增加了9.512倍。本研究分析結(jié)果表明動(dòng)態(tài)心電圖中異常的MTWA可有效地評(píng)定心源性死亡發(fā)生的危險(xiǎn)性。

本文納入的4項(xiàng)研究中，Sakaki等[6]研究中納入的均為左室擴(kuò)大并左心功能不全的病人(LVEF≤40%)，觀察的終點(diǎn)為心源性死亡，其研究結(jié)果表明MTWA陽(yáng)性病人發(fā)生心源性死亡的HR為17.1(P<0.000 1)。Sulimov等[7]研究中納入的均為既往有心肌梗死病史的病人，觀察的終點(diǎn)為心源性猝死，該研究表明MTWA陽(yáng)性的陳舊性心肌梗死病人發(fā)生心源性猝死的HR為5.01(P=0.005)。Yu等[8]研究中納入了219例急性心肌梗死的病人，觀察的終點(diǎn)為心源性猝死，該研究表明MTWA陽(yáng)性的心肌梗死病人發(fā)生心源性猝死的HR為15.07(P=0.003 1)。Hoshida等[9]研究中納入了313例既往有過心肌梗死病史的病人，觀察的終點(diǎn)為致死性心律失常事件，該研究表明MTWA陽(yáng)性病人發(fā)生致死性心律失常事件的HR為5.8(P=0.007 2)。

MTWA作為一種無創(chuàng)的電生理檢測(cè)手段，已成為預(yù)警心源性死亡的重要指標(biāo)，有著廣闊的臨床應(yīng)用前景。時(shí)域法可在24 h動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)中檢測(cè)MTWA，被檢查者無需使用運(yùn)動(dòng)、藥物或快速起搏的方法使心率維持于較快水平，被檢查者可自由活動(dòng)，目前在動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)MTWA的應(yīng)用越來越廣泛[2-5]。時(shí)域法在動(dòng)態(tài)心電圖中檢測(cè)MTWA的方法本身還存在很多缺陷，目前尚無統(tǒng)一的采樣方案和診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚需更深入的研究和探討。

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(本文編輯 郭懷印)

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81400255)；湖北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014CFB296，2014CFB412)；華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新基金(No.01-18-540195)

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全小慶，E-mail：quanxiaoqing@hotmail.com

R540.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．017

1672-1349(2015)16-1867-03

2015-08-18)