99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與磁共振成像心肌灌注延遲增強(qiáng)診斷冠心病的對比研究

陳玲玲，王連生，嚴(yán)士榮，楊 波，郝 驥

99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與磁共振成像心肌灌注延遲增強(qiáng)診斷冠心病的對比研究

陳玲玲1，王連生2，嚴(yán)士榮1，楊 波1，郝 驥3

目的 評價(jià)99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與磁共振成像心肌灌注延遲增強(qiáng)(DE-MRI)診斷冠心病(CAD)的臨床價(jià)值，并比較兩種方法的相關(guān)性。方法 72例臨床診斷CAD病人，進(jìn)行99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像、DE-MRI及冠狀動脈造影(CAG)。左心室心肌節(jié)段劃分采用17節(jié)段法，連續(xù)兩個心肌節(jié)段灌注顯像異常作為診斷CAD的標(biāo)準(zhǔn)，左心室各節(jié)段心肌延遲增強(qiáng)分級標(biāo)準(zhǔn)分為5級，1級～4級作為診斷CAD的標(biāo)準(zhǔn)，以CAG結(jié)果冠狀動脈狹窄≥50%作為診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 72例病人中經(jīng)CAG診斷為CAD 61例，非CAD 11例；以CAG結(jié)果作為診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像診斷CAD的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性分別是 88.5%、63.6%、84.7%；DE-MRI診斷CAD的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性分別是78.7%、81.8%、79.2%。兩種方法診斷CAD相關(guān)性良好。結(jié)論99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像和DE-MRI診斷CAD具有較高的臨床價(jià)值，二者相關(guān)性較好。

冠心病；心肌灌注顯像；心肌灌注延遲增強(qiáng)

冠心病(coronary artery disease，CAD)是常見并且嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)病率逐漸升高并且年輕化趨勢明顯，對健康造成的損害及醫(yī)療資源的損耗均日益突出。早期診斷冠心病并及時(shí)干預(yù)，避免嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生，具有重要的意義。臨床常用診斷冠心病的器械檢查方法包括心電圖、心電圖活動平板試驗(yàn)，以及近年來廣泛應(yīng)用的心肌核素灌注顯像(SPECT)和冠狀動脈血管CT造影(CTA)，上述檢查方法對CAD的診斷提供了巨大的幫助，但均存在一定程度的假陽性及假陰性，從而造成部分誤診及漏診[1-2]。隨診磁共振成像(MRI)技術(shù)的發(fā)展，在評估存活心肌及CAD方面均顯示了較高的臨床價(jià)值[3-4]。本研究探討以冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)金標(biāo)準(zhǔn)為參照評價(jià)99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與磁共振成像心肌灌注延遲增強(qiáng)(DE-MRI)診斷CAD的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年月3月—2014年3月徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病病人72例，分別進(jìn)行99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像、DE-MRI和CAG檢查。其中男51例，女21例；年齡46歲～77歲(59.3歲±13.8歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床考慮冠心病病人，有行冠狀動脈造影的指征；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心律失常、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、心包積液、嚴(yán)重的阻塞性肺病。

1.2 儀器與方法

1.2.1 心肌灌注顯像檢查 采用美國GE Infinia Hawkeye-2型單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像機(jī)行SPECT檢查：核素為99Tcm-MIBI740MBq，分2 d分別進(jìn)行靜息和運(yùn)動負(fù)荷狀態(tài)下心肌核素顯像，圖像分析采用目測半定量法，按照心肌灌注情況將心肌斷層圖像分為4級：正常(無任何可逆性或固定性放射性異常減低或缺損)計(jì)為0分，稀疏計(jì)為1分，明顯稀疏計(jì)為2分，缺損計(jì)為3分。SPECT圖像結(jié)果由兩位有經(jīng)驗(yàn)的同位素醫(yī)師判定，結(jié)果不一致時(shí)由第3名醫(yī)師分析確定。以運(yùn)動負(fù)荷狀態(tài)下心肌核素顯像結(jié)果較靜息狀態(tài)下差為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 磁共振心肌灌注延遲增強(qiáng)檢查 采用 1.5T高檔核磁共振(荷蘭飛利浦公司)，最大梯度場45 mT/m，最大梯度切換率200 mT·m·ms，采用8通道心臟線圈和6通道脊柱線圈。心電門控采用磁共振兼容的無線矢量心電門控板。注射器為磁共振兼容的雙筒Medrad高壓注射器，對比劑為德國先靈公司的馬根維顯 (Magnevist)。常規(guī)掃描包括采用黑血序列即半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(HASTE)觀察心臟和大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)。心血管電影采用亮血序列，為回顧性心電門控真實(shí)穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動梯度回波序列(True fast imaging with steady-state precession，True FISP)，分別行左室兩腔心長軸、四腔心長軸、左室流出道切面及 6層～8層左室短軸電影。對比劑增強(qiáng)心肌首過灌注則以0.1 mmol/kg體重 4 mL/s～5 mL/s流速注射對比劑，完成后追加 20 mL生理鹽水，注射與掃描同時(shí)開始，采用TSENSE EPI GRE序列。心肌灌注完成后立即以2 mL/s的流速追加 0.1 mmol/kg～0.15 mmol/kg劑量的對比劑，同時(shí)追加 20 mL/s生理鹽水，15 min后行相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)的 T1WI掃描(Phase-sensitive inversion recovery，PSIR)，包括 6層～8層左室短軸切面，左室兩腔心切面及四腔心切面各 1層。圖像分析：采用美國超聲心動學(xué)會推薦的16節(jié)段法對圖像結(jié)果進(jìn)行分析。左室后室間隔、前壁、側(cè)壁、下壁各分為基底段、中段、心尖段三部分計(jì)12個節(jié)段，前間隔、后壁各分為基底段、中段計(jì)4個節(jié)段。在心尖四腔切面采集左室側(cè)壁和后間隔的基底段、中間段，在心尖二腔切面采集前壁、下壁的基底段、中間段，在心尖長軸切面采集前間壁、后壁的基底段、中間段。左室各節(jié)段心肌延遲增強(qiáng)分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，正常，無延遲；1級，透壁厚度<25%；2級，透壁厚度25%～50%；3級，透壁厚度 51%～75%；4級，透壁厚度>75%；共 5個等級。雙盲法對比分析，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分別獨(dú)立分析結(jié)果，結(jié)果不一致時(shí)由第3名醫(yī)師分析確定。冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為存在心肌延遲增強(qiáng)為1級～3級的心肌節(jié)段。

1.2.3 CAG及結(jié)果分析 以冠狀動脈狹窄≥50%為有意義的病變，診斷為冠心病，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的心血管介入醫(yī)師分別獨(dú)立分析結(jié)果，結(jié)果不一致時(shí)由第3名醫(yī)師分析確定。

2 結(jié) 果

所有病人均完成檢查，獲得較滿意圖像。72例臨床診斷冠心病病人中，經(jīng)CAG明確61例為CAD，11例為非CAD。61例CAD中，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像檢測出54例，7例未檢測出；DE-MRI檢測出48例，13例未檢測出。11例非CAD中，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像檢測出7例，4例未檢測出；DE-MRI檢測出9例，2例未檢測出。99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與DE-MRI檢測冠心病的靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別是88.5%、63.6%、84.7%和78.7%、81.8%、79.2%。在檢測冠心病方面，DE-MRI具有較高的特異性，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像具有較高的靈敏性，兩種檢測方法的相關(guān)性良好。詳見表1～表5。

表1 99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像診斷冠心病的評價(jià) 例

表2 DE-MRI診斷冠心病的評價(jià) 例

表3 99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與DE-MRI診斷冠心病的比較

表4 99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像與DE-MRI診斷冠心病的比較

表5 兩種方法檢測冠心病的相關(guān)性 例

3 討 論

SPECT技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域，在評估CAD方面，通過心肌灌注顯像情況來間接判斷是否CAD，具有較高的診斷價(jià)值，曾被認(rèn)為是準(zhǔn)確性僅次于CAG的“銀標(biāo)準(zhǔn)”。其與CAG的差距是因?yàn)槠浯嬖谝欢ǖ募訇栃约凹訇幮浴＠碚撋?，常見的假陽性有以下幾種情況：心肌肥厚；心肌炎心肌??；女性乳房；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；冠狀動脈肌橋；冠脈受壓導(dǎo)致心肌缺血；冠脈痙攣、血栓形成；操作、儀器方面因素。常見的假陰性包括冠脈血管狹窄程度較輕，多支血管病變，冠脈痙攣，操作及儀器等因素[5-6]。

MRI技術(shù)已經(jīng)成為診斷諸多疾病的必不可少的方法，過去心臟的檢查只有通過超聲、介入等手段，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，用MRI動態(tài)觀察心肌首過灌注過程、心肌活力及運(yùn)動成為可能，MRI對心臟不僅可提供形態(tài)學(xué)方面的信息，還可提供功能學(xué)方面的信息[7]。早期由于成像技術(shù)的不完善不能確切描述對比增強(qiáng)，隨著最近超快速成像序列的出現(xiàn)，如反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列的發(fā)展極大地提高了空間分辨率和增強(qiáng)區(qū)信號對比，提高了成像質(zhì)量。心臟DE-MRI作為檢測CAD的一種新方法擁有巨大的發(fā)展?jié)摿?，隨著心臟 MRI軟硬件的進(jìn)一步發(fā)展和完善，DE-MRI結(jié)合心肌MRI電影和負(fù)荷試驗(yàn)等聯(lián)合應(yīng)用還可以進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確性，拓寬臨床應(yīng)用范圍[8-9]。

在該研究中，有3例病人的心臟ECT陽性伴冠脈慢血流，提示冠脈血流慢是心臟ECT假陽性的原因，但血流慢到什么程度才會引起心肌灌注下降從而導(dǎo)致心臟ECT陽性，TIMI 1級？TIMI 2級？由于入選病人少沒有也很難進(jìn)行進(jìn)一步分析，繼續(xù)入選病人增加樣本量有望得出有價(jià)值的結(jié)果。另一方面，從廣義上來說，冠狀動脈慢血流也屬于冠狀動脈性疾病，但考慮到目前臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是CAG結(jié)果冠狀動脈狹窄≥50%，所以仍把冠脈慢血流病人出現(xiàn)的心肌灌注顯像異常歸為假陽性。4例假陽性病人年齡偏低，為50.5歲±10.4歲，提示心臟ECT假陽性可能更多見于年齡偏低病人。臨床工作中，對高血壓病、心肌病、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯病人合并有心肌灌注顯像異常的疑診CAD病人，一定要注意假陽性的可能，病史、查體、心肌酶、心電圖、心臟彩超等有助于判斷。危險(xiǎn)因素很少的女性疑診CAD病人，心肌灌注顯像異常時(shí)，需要注意假陽性，此時(shí)應(yīng)用99Tcm顯像劑的心電圖門控SPECT可提高該檢查在女性中的特異性，降低假陽性率。操作、儀器方面因素導(dǎo)致的假陽性，可通過提高核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)水平來降低。

本研究中，以CAG作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，DE-MRI在診斷CAD方面表現(xiàn)出了較高的臨床價(jià)值，同99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像診斷CAD一樣，DE-MRI也存在一定的假陽性和假陰性，考慮與以下因素有關(guān)：冠脈血管狹窄程度，較輕的冠脈狹窄可能較難被診斷檢測出來；磁共振心肌灌注延遲增強(qiáng)分級判斷標(biāo)準(zhǔn)，不同分級標(biāo)準(zhǔn)或選擇不同延遲增強(qiáng)程度作為判斷CAD的標(biāo)準(zhǔn)，可能會帶來不同結(jié)果；操作及儀器方面的因素。

總之，盡管存在一定的假陽性及假陰性，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注顯像及DE-MRI在診斷CAD方面表現(xiàn)出了較大的臨床價(jià)值，并且二者在診斷CAD方面相關(guān)性良好，進(jìn)一步入選病人擴(kuò)大樣本量，并探討二者聯(lián)合應(yīng)用診斷CAD，有望得出更好的結(jié)果，為指導(dǎo)臨床工作提供更多幫助。

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(本文編輯 郭懷印)

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．017

1672-1349(2015)16-1864-03

2015-02-18)