FMEA在精神病患者沖動行為防范中的應(yīng)用

□ 金玉蓮JIN Yu-lian 方春霞FANG Chun-xia 楊亞芳YANG Ya-fang

精神病患者沖動行為的發(fā)生率高，危害性大，包括沖動毀物、傷人、自傷等攻擊性行為，致護(hù)理人員受傷害的數(shù)字呈逐年上升趨勢[1]。因此，必須制訂防范措施，防止沖動行為的發(fā)生。

追蹤方法學(xué)是一種注重過程管理，對患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤的方法[2]。劉廷芳等[3]建議將追蹤方法學(xué)失效模式效應(yīng)分析（FMEA）等管理工具合成化應(yīng)用，能夠取得更好的效果。本研究是將追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA模式在精神病患者沖動不良事件防范中的應(yīng)用。

研究方法

1. 成立追蹤檢查小組。由護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)理安全檢查質(zhì)控組成員共同組成，參考《中國醫(yī)院評審評價(jià)追蹤方法學(xué)操作手冊》及浙江省精神科評審委員會有關(guān)追蹤方法學(xué)的資料制定本院追蹤方法學(xué)質(zhì)量考核實(shí)施方案。

2. 確定考核步驟。具體步驟包括：（1）制定追蹤考核項(xiàng)目即“患者安全”為檢查項(xiàng)目；（2）確定追蹤檢查目標(biāo)即患者及當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員；（3）確定追蹤路線；（4）制訂考核內(nèi)容。

2.1 確定目標(biāo)患者及技術(shù)路線。從上報(bào)護(hù)理部的沖動不良事件隨機(jī)抽取一例→查閱沖動不良事件發(fā)生的經(jīng)過→追查安全管理檢查小組有關(guān)沖動不良事件上報(bào)流程、干預(yù)制度及方法→到目標(biāo)患者發(fā)生的病區(qū)實(shí)地查看→詢問病區(qū)護(hù)理人員沖動評估方法、干預(yù)流程及培訓(xùn)記錄→最后追溯護(hù)理部安全檢查小組對沖動不良事件的監(jiān)管記錄如：防止沖動不良事件告知書、評估表、沖動防范措施及處理流程。

2.2 追蹤內(nèi)容

2.2.1 追蹤對象。追蹤對象為發(fā)生沖動事件的當(dāng)事人1名與暴力評分≥10分、具有高危沖動的患者1名。訪談對象：工作人員（主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士）1-2名、輔助人員（當(dāng)班護(hù)工）1-2名。訪談提綱：（1）工作人員：崗位職責(zé)、從業(yè)素質(zhì)要求；與精神病患者的溝通技巧、沖動評估、防范措施及約束的注意事項(xiàng)；如何看待精神病患者？被精神病患者傷到心理感受如何？（2）患者：為什么發(fā)生沖動事件？在病房里感受如何？訪談無法進(jìn)行時(shí)要觀察患者眼神、面部表情、行為舉止、言語再結(jié)合病史來判斷患者是否存在幻覺、妄想等易導(dǎo)致沖動行為的精神癥狀；訪談中還要注意患者是否存在人格障礙、物質(zhì)依賴、既往史等。（3）護(hù)工：照顧精神病患者從業(yè)素質(zhì)要求；沖動的防范措施；制止、約束沖動患者的方法、技巧及注意事項(xiàng)。

2.2.2 實(shí)地訪視與考核。訪視內(nèi)容：重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)施、崗位職責(zé)、患者人數(shù)；檢查追蹤患者的暴力評估表、護(hù)士用量表中的激惹因子評分、約束登記記錄。并隨機(jī)抽查護(hù)士或護(hù)工與沖動患者溝通、防沖動行為的技巧與手法。

2.2.3 選擇追蹤案例。在改造前和改造后分別選擇2例已發(fā)生沖動的不良事件案例與2例具有沖動危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理事件案例，分析失效模式的RPN值改變的情況。

3. 根據(jù)FMEA方法進(jìn)行分析。FMEA是一種基于團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)及前瞻性的分析方法，用于識別一個(gè)程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)故障提供建議和制定措施[4]。利用FMEA法將追蹤考核結(jié)果進(jìn)行分析，對其中每一個(gè)失效模式進(jìn)行評分，并計(jì)算RPN值的平均得分。RPN＝嚴(yán)重度（S）×頻度（O）×探測度（D）。嚴(yán)重度是失效模式造成后果的嚴(yán)重性，頻度是根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)與評估總結(jié)出造成不良后果的失效模式的次數(shù)，探測度是對預(yù)防嚴(yán)重后果的措施。三個(gè)維度值分別在1-10之間。RPN越高說明安全隱患越大，是急需采取措施及時(shí)改善的部分[5]。

3.1 運(yùn)用FMEA分析各流程的失效模式，見表1。

表1 患者發(fā)生沖動的FMEA

3 2 措施

3.2.1 多部門協(xié)助，加大精神病患者沖動行為的管理力度。（1）護(hù)理部參與，建立完整的沖動患者管理體系：落實(shí)護(hù)理安全管理委員會職責(zé)，分工明確，責(zé)任到人，增加每月下病房的次數(shù)，并結(jié)合監(jiān)控錄像分析不良事件案例，尋找各案例之間的相關(guān)性及異同點(diǎn)，為制訂針對性措施提供依據(jù)；加大獎勵力度，表彰安全防范先進(jìn)，將不良事件發(fā)生率與科室績效及個(gè)人評優(yōu)掛鉤。（2）尋求醫(yī)院系統(tǒng)的支持：醫(yī)院后勤部門必須樹立“以患者為中心、為臨床一線服務(wù)”的思想，做到每日巡檢，解決日常問題，保持精神病房基礎(chǔ)設(shè)施合理、簡單、安全，醫(yī)療設(shè)備放置合理，方便使用；各應(yīng)急預(yù)案完善，滿足24小時(shí)不間斷服務(wù)的需求，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物等信息的暢通與共享，提供護(hù)士良好的支持性工作環(huán)境，保證護(hù)理工作更順暢。（3）發(fā)揮護(hù)士長的作用：護(hù)士長必須以身作則，敢于承擔(dān)，善于發(fā)現(xiàn)病房存在的安全隱患并整改，及時(shí)協(xié)調(diào)將癥狀穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)移到康復(fù)病區(qū)，并能根據(jù)護(hù)士的個(gè)性特征、業(yè)務(wù)素質(zhì)能力進(jìn)行統(tǒng)籌安排。（4）重癥精神科人員的篩選與培訓(xùn)：選調(diào)悟性強(qiáng)、善于溝通、能容忍、包容，富于愛心的護(hù)士擔(dān)任精神病患者的護(hù)理工作。

3.2.2 規(guī)范沖動的評估方法。沖動患者的評估方法有暴力評估表與護(hù)士用量表里的激惹因子評分法，評估的內(nèi)容涉及到患者的既往史、病情、人格、物質(zhì)依賴史、社會壓力等，其中特別要注意物質(zhì)依賴的情況，美國紐約時(shí)報(bào)報(bào)道非物質(zhì)依賴精神病患者暴力的發(fā)生率只有4%，但酒精及藥物依賴患者比非依賴者高出7倍；護(hù)士必須以嫻熟的溝通技巧通過直接與間接方法獲取患者的詳細(xì)信息；暴力評分≥10分就存在高危沖動的危險(xiǎn)。

3.2.3 熟練掌握迅速制止沖動的技巧?！把凵窠涣?、步調(diào)一致、迅速制止”是沖動制止的三個(gè)必備的連鎖動作，同時(shí)輕松自如逃脫患者的暴力是沖動制止中確保自身安全的另一必備技巧。

3.2.4 嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度，規(guī)范收住流程。門診醫(yī)生首先對入院患者進(jìn)行評估，對存在沖動危險(xiǎn)的患者收住重癥精神科病房，同時(shí)重癥精神科病房每天預(yù)留1-2空床以備用。

結(jié)果

追蹤結(jié)合FMEA分析法應(yīng)用在精神病患者沖動行為的改造，13項(xiàng)失效模式RPN分?jǐn)?shù)都較前下降，見表2。

與2013年比較，沖動不良事件由75例下降到35例，特別是沖動發(fā)生時(shí)當(dāng)事人受到傷害的嚴(yán)重程度明顯下降；沖動當(dāng)事人的滿意度由85%提高到97%；護(hù)士對沖動暴力評分與激惹因子評分掌握達(dá)90%；防沖動技巧與手法考核成績由75分提高到96分；護(hù)理人員的思想素質(zhì)也有了明顯改善，經(jīng)過測評有兩名護(hù)士由于心理素質(zhì)無法承受重癥精神科病房護(hù)理而更換工作崗位，一名辭職；6、7項(xiàng)失效模式?jīng)]有達(dá)到預(yù)期效果。

表2 沖動事件防范管理措施改造前后RPN得分比較（分，±s）

表2 沖動事件防范管理措施改造前后RPN得分比較（分，±s）

失效模式 改造前 改造后 t值 p值1.護(hù)理部患者沖動管理體系不健全 378 ±40.99 133.5±12.37 9.29 0.003 2.設(shè)施不安全 354 ±28.14 121±9.45 18.878 0.000 3.病房患者人數(shù)過多 343.5±69 122±20 5.86 0.01 4.安全檢查不徹底 322.5±19.8 117±6 19.571 0.000 5.沖動患者收住不規(guī)范 250.25±3.5 126±12 16.03 0.001 6.護(hù)士對沖動評估不到位 269.75±24.8 205.5±34.07 2.7 0.07*7.與患者溝通技巧不熟練 266.5±54.5 192±21.4 2.34 0.1*8.護(hù)理人員素質(zhì)有待提高 325.5±21 114±6.9 16.5 0.000 9.控制沖動過度依賴患者 339.5±60 150±28.14 11.23 0.002 10.約束前后宣教不到位 326±49.48 127.5±15 10.79 0.002 11.防沖動技巧與手法不科學(xué) 338±42.5 154.5±17.2312.840.001 12.滿意度不夠 303±40.84 112±9.8 10.4 0.002 13.沒有案例分析與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 351.25±27.44 132.25±18.2614.330.001

討論

1. 追蹤方法學(xué)注重“以患者為中心”的服務(wù)理念，落實(shí)核心制度，促進(jìn)醫(yī)院各系統(tǒng)的協(xié)調(diào)與合作。追蹤方法學(xué)突破以往的模式，從系統(tǒng)上查找流程中的缺陷與不足，而不是針對個(gè)體，其通過對各個(gè)環(huán)節(jié)的追蹤管理，對整個(gè)流程進(jìn)行評估與分析。查找最薄弱和不合理的環(huán)節(jié)，并加以改進(jìn)與優(yōu)化[6]。本研究注重檢查護(hù)理工作的實(shí)質(zhì)流程，分析沖動發(fā)生或防范發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)，以及相關(guān)部門的配合與協(xié)調(diào)，共同促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍和諧發(fā)展，以保障患者及醫(yī)護(hù)人員的安全，提高患者的滿意度。

2. 追蹤方法與PFMEA的合成化應(yīng)用。追蹤方法學(xué)的應(yīng)用是醫(yī)療質(zhì)量改革的起點(diǎn)，它的基本作用是在醫(yī)院評審過程中發(fā)現(xiàn)主要的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全問題[7]。它是一種新型的管理模式，對沖動發(fā)生的原因有一個(gè)系統(tǒng)、以點(diǎn)帶面地進(jìn)行定性分析。PFMEA是一個(gè)動態(tài)的過程，隨著措施的修訂與過程的完善，PFMEA也要進(jìn)行不斷的更新與完善。它是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程，對沖動失效模式在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后進(jìn)行定量分析，將嚴(yán)重度維度值高的1-3項(xiàng)失效模式，要求護(hù)理部落實(shí)制度并與醫(yī)院各個(gè)部門協(xié)調(diào)及時(shí)整改；對頻度維度分值較高的4-11項(xiàng)失效模式，則要通過長期培訓(xùn)、日?；芾怼⒀驖u進(jìn)地加以糾正。但由于近幾年受國家醫(yī)保政策的影響，精神病患者住院率大大提高，護(hù)士也隨之增加，新護(hù)士社會閱歷不夠、缺乏與精神病患者溝通的技巧，因此導(dǎo)致6、7項(xiàng)失效模式經(jīng)改進(jìn)也沒有明顯的改善。

2003年 起美國醫(yī)療組織評審委員會把PFMEA列為醫(yī)院改善風(fēng)險(xiǎn)流程的評鑒標(biāo)準(zhǔn)[8]。追蹤學(xué)方法與PFMEA都是以“患者為中心”的科學(xué)系統(tǒng)的過程管理方法，兩者結(jié)合可大大提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，為醫(yī)院長治久安奠定基礎(chǔ)。

1 李寶榮，劉敏.對精神科有暴力行為患者實(shí)施人文關(guān)懷的措施[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006,22(8B)∶44-45

2 索繼江，劉運(yùn)喜，鮮于舒銘，等.引入追蹤方法學(xué)進(jìn)行醫(yī)院感染防控效果評價(jià)[J].中國醫(yī)院，2011,15(11)∶15-17

3 劉廷芳，劉勇.中國醫(yī)院評審評價(jià)追蹤方法學(xué)操作手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012∶135

4 Ashley L, Armitage G, Failure mode and effects analysis∶ an empirical comparison of failure mode scoring procedures[J].J Patient Saf,2010,6(4)∶210-215

5 王玲華，傅跟蓮，江衛(wèi)仙.失效模式與效應(yīng)分析在針刺傷風(fēng)險(xiǎn)防范管理中的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012,22(22)∶5074-5075

6 段霞，施雁.追蹤管理法在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用及效果分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012,27(5)∶1-3

7 劉庭芳，劉勇，陳虎.醫(yī)院評審追蹤方法學(xué)的理論與實(shí)踐[J].中國醫(yī)院，2012,16(3)∶2-6

8 李六億，劉玉村.醫(yī)院感染管理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010∶45