異位妊娠藥物保守治療的臨床護(hù)理

張 燁

（上海嘉定中心醫(yī)院，中國 上海 201800）

異位妊娠“俗稱宮外孕”是指受精卵在子宮腔以外的部分著床發(fā)育，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，約占妊娠總數(shù)的1.9%-2.5%。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%-98%。異位妊娠在未破裂前僅有停經(jīng)、陰道少量出血，惡心等癥狀，常被誤診為先兆流產(chǎn)或月經(jīng)失調(diào)而被忽視，一旦破裂，則引起大出血、腹部劇烈疼痛、昏厥、休克等危重并發(fā)證，甚至?xí)＜盎颊叩纳ｋS著高分辨的陰道B超、β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)和腹腔鏡診治技術(shù)等檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，其治療也從破裂后急診手術(shù)演變到破裂前期待療法、藥物保守治療和手術(shù)治療，從而大大減少了患者的危險(xiǎn)和痛苦。有研究表明，藥物保守治療異位妊娠，是通過破壞絨毛，殺死或抑制滋養(yǎng)細(xì)胞而使胚胎組織壞死、脫落、吸收，在不傷害輸卵管組織和輸卵管通暢前提下，使患者得到治愈。故藥物保守治療后輸卵管的再通率、妊娠率均高于剖腹或腹腔鏡下手術(shù)治療患者，因此，特別適合于需再妊娠的年輕患者。且藥物保守治療異位妊娠的成功率也在逐漸提高，加之一些無生育要求的患者因害怕手術(shù)也紛紛選擇藥物保守治療，選擇藥物保守治療的患者逐漸增多。因此，做好藥物保守治療過程中的臨床觀察和護(hù)理，是治療成功和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟。本院從2012年1月至2012年12月共對(duì)68例異位妊娠患者采用保守治療，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理監(jiān)測(cè)內(nèi)容及體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

68例異位妊娠患者進(jìn)行藥物保守治療，已婚36例(包括有生育要求者32例，無生育要求者4例)，未婚32例。輸卵管妊娠64例，卵巢妊娠4例。停經(jīng)37-52d，年齡18-44歲，平均年齡31歲。診斷依據(jù)：有停經(jīng)史，血、尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)測(cè)定陽性，B超檢查確診為宮外孕，并符合以下條件：（1）異位妊娠包塊直徑＜4cm，包塊未破裂或流產(chǎn)。 （2）無內(nèi)出血，血 β-HCG＜2000IU/L。 （3）無胎心搏動(dòng)。 （4）肝腎功能正常，無凝血功能障礙。

2 治療方法

甲氨蝶呤按50mg/m2單次肌內(nèi)注射，并聯(lián)合米非司酮50mg口服，每天2次，共5 d為1個(gè)療程。用藥后每周監(jiān)測(cè)血β-HCG 2次，每周復(fù)查B超1次，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，直至血β-HCG降至正常或包塊完全吸收。

3 結(jié)果

本組藥物保守治療患者康復(fù)的為59例，成功率為86.7%，住院時(shí)間為7-21天?？祻?fù)出院患者的臨床癥狀為血β-HCG下降至小于100U/L，B超檢查包塊縮小50%，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止。出院后的患者每周復(fù)查血β-HCG。治療失敗的患者9例，占13.3%。其中7例出現(xiàn)肛門墜脹痛和腹痛，B超檢查提示有輸卵管破裂的癥狀，部分患者后穹隆穿刺有不凝血液。2例在用藥14天后血β-HCG出現(xiàn)升高，B超提示附件包快增大或者是出現(xiàn)盆腔液性暗區(qū)。9例藥物保守治療失敗患者均進(jìn)行手術(shù)治療，治愈后出院。

4 護(hù)理措施

4.1 心理護(hù)理

異位妊娠患者大多存在焦慮和抑郁情緒，對(duì)于不同年齡和有無生育要求的患者者，內(nèi)心感受往往不同。未婚未育者：年輕，閱歷淺，心理不成熟，有強(qiáng)烈自責(zé)心理，心理負(fù)擔(dān)重，護(hù)理人員應(yīng)尊重人格及隱私權(quán)，注意溝通；已婚未育者：考慮今后生育問題，擔(dān)心失去生育，保守治療要求強(qiáng)烈，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)介紹保守治療情況，對(duì)生育影響及注意事項(xiàng)，必要時(shí)介紹輔助生殖技術(shù)。做好家屬工作，取得支持和配合；已婚已育者：大多年齡偏大，家庭負(fù)擔(dān)重，住院后考慮工作及家庭安排，住院時(shí)間長，費(fèi)用問題，再次異位妊娠，對(duì)保守治療后的后遺癥更為關(guān)注。護(hù)理人員應(yīng)向患者宣傳成功保守治療病例，解釋病情及治療計(jì)劃，耐心答疑，建立治療信心。同時(shí)，還有部分患者不重視疾病，因?yàn)楫愇蝗焉锲屏阎按蟛糠只颊邿o癥狀或僅有少量陰道出血而無特殊不適，致使患者認(rèn)識(shí)不到其嚴(yán)重后果，不愿臥床休息。對(duì)此類患者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)介紹有關(guān)該病的知識(shí)和治療過程中有可能發(fā)生妊娠囊及輸卵管破裂而引起大出血等危險(xiǎn)，勸其臥床休息，并積極配合治療。

4.2 臨床護(hù)理

用通俗易懂的語言向患者講明異位妊娠的病因、臨床表現(xiàn)和治療方法。講解根據(jù)不同異位妊娠的病情而采用不同治療方案，并把潛在破裂的可能性和危險(xiǎn)性告訴患者及家屬，以便取得合作。嚴(yán)禁患者單獨(dú)外出，囑其起床、下蹲、翻身時(shí)動(dòng)作要緩慢，大小便時(shí)不要用力過猛，防止突然變動(dòng)體位或腹壓增大引起異位妊娠破裂而導(dǎo)致內(nèi)出血，避免意外的發(fā)生。根據(jù)病情每2-4h測(cè)量血壓、脈搏、呼吸1次，并做好記錄。特別注意觀察腹痛、血壓及面色表情的變化，警惕包塊破裂導(dǎo)致腹痛加劇及腹腔內(nèi)出血而引起失血性休克。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生盡早處理。用藥后最初2-5內(nèi)，部分患者可出現(xiàn)下腹部間歇性疼痛，可能為用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解、胚胎組織通過輸卵管排出而流產(chǎn)、刺激腹膜產(chǎn)生疼痛，或MTX引起輸卵管炎癥所致。此時(shí)應(yīng)囑患者臥床休息，暫禁食，嚴(yán)密觀察腹痛情況，注意有無急性內(nèi)出血體征，必要時(shí)復(fù)查B超以了解盆腔內(nèi)游離液體量，如有持續(xù)性腹痛并有內(nèi)出血，要快速做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便盡快手術(shù)。

4.3 用藥護(hù)理

甲氨蝶呤治療前應(yīng)認(rèn)真測(cè)量患者身高、體重，向患者交代病情及用藥方式，以及用藥后可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐、口腔潰瘍、肝腎功能損害、皮疹等不良反應(yīng)及護(hù)理對(duì)策，解除患者思想顧慮，主動(dòng)配合治療。治療中加強(qiáng)巡視，觀察病情變化。告知患者少食多餐，保持口腔清潔，晚和進(jìn)食后用洗必泰漱口液漱口，預(yù)防口腔潰瘍。多飲水，尿量維持在2500-3000ml/d。定期監(jiān)測(cè)血β-HCG、血象和肝腎功能。密切注意血象的變化，用藥后每周復(fù)查血常規(guī)1次，若出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少，應(yīng)在停藥后，服用經(jīng)口服參芪片、強(qiáng)力升白片或促粒素150 U皮下注射，升至恢復(fù)正常。

4.4 出院康復(fù)指導(dǎo)

出院后飲食上應(yīng)以清淡為主，忌食辛辣刺激食物。說明盆腔炎、盆腔手術(shù)史及前次異位妊娠史等是異位妊娠的高發(fā)因素，從而強(qiáng)調(diào)患者保持會(huì)陰部清潔的重要性。指導(dǎo)患者每天用0.1%新潔爾滅沖洗會(huì)陰1-2次，大小便后要清洗會(huì)陰。衛(wèi)生紙要消毒，勤換內(nèi)衣褲，內(nèi)褲要在陽光下曬干消毒，注意性生活衛(wèi)生?；颊叱鲈汉蠼陨?個(gè)月。對(duì)已生育的患者，介紹一些有效的避孕方法，如安全期避孕、工具避孕、宮內(nèi)節(jié)育避孕以及藥物避孕等，以防再次懷孕；未生育者要保持樂觀情緒，避孕半年。同時(shí)，可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行活動(dòng)鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，井囑患者定期復(fù)診。

5 小結(jié)

異位妊娠是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其中以輸卵管妊娠最為常見。隨著臨床診療技術(shù)的日益進(jìn)步，異位妊娠的早期診斷率大為提高，為要求保留生育能力的年輕患者行藥物保守治療提供了條件。藥物保守治療臨床療效確切，副反應(yīng)小，且不會(huì)增加再次妊娠的流產(chǎn)率和畸形，目前已被多數(shù)醫(yī)師和患者所接受，其中有效的綜合護(hù)理措施是保守治療過程中的一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果表明，通過對(duì)異位妊娠保守治療患者實(shí)施有效的綜合護(hù)理，能減輕恐懼感，積極配合治療，及時(shí)將病情變化告知醫(yī)護(hù)人員，從而顯著改善患者的臨床癥狀，提高臨床治療效果，治療總有效率高達(dá)86.7%，同時(shí)能夠有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?？梢姡行У木C合護(hù)理措施對(duì)于提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后具有重要的意義。

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