以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想促進(jìn)醫(yī)學(xué)本科藥理學(xué)教學(xué)模式的探討

張薇薇

（山東英才學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教研室，山東 濟(jì)南 250104）

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)(Translational Medicine)與轉(zhuǎn)化研究(Translational Research)，倡導(dǎo)的是以患者為中心，從臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題從而提出問(wèn)題;由基礎(chǔ)研究人進(jìn)行相關(guān)的深入研究，分析對(duì)應(yīng)問(wèn)題;再將基礎(chǔ)科研成果轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，解決最初的問(wèn)題[1]。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究與臨床實(shí)際應(yīng)用之間建立快速轉(zhuǎn)化通道，實(shí)現(xiàn)兩者之間的雙向轉(zhuǎn)化[2]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)這個(gè)名詞第一次出現(xiàn)于1996 年Lancet 雜志[3]，對(duì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念的第一次比較完整解釋見(jiàn)于Zerhouni 博士2003 年發(fā)表的“國(guó)立衛(wèi)生院路線圖”(The NIHRoadmap)文章[4]。以美國(guó)為首，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家是主要的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念發(fā)源地，相應(yīng)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究理念與實(shí)踐發(fā)展也較早較深入。美國(guó)目前形成以國(guó)家級(jí)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心為核心的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)組織研究架構(gòu)，在國(guó)立衛(wèi)生院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心(National Center forAdvancing Translational Sciences-NCATS)的指導(dǎo)下構(gòu)建了62 所(其中大學(xué)59 個(gè)、臨床醫(yī)院2 個(gè)、專業(yè)研究所1 個(gè))轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心和臨床轉(zhuǎn)化科學(xué)研究中心。歐洲、韓國(guó)、新加坡等也在規(guī)劃制定、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的能力建設(shè)等方面推動(dòng)著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究是國(guó)際醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿領(lǐng)域課題，在發(fā)達(dá)國(guó)家備受關(guān)注，但是在中國(guó)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)才剛剛起步。我國(guó)憑借醫(yī)院、高等醫(yī)科大學(xué)院校、專業(yè)研究院所等建立了一系列以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為研究目的的研究中心，到2011 年，國(guó)內(nèi)共成立相關(guān)研究中心69 所。以醫(yī)院、高等醫(yī)科院校、研究院為基礎(chǔ)建立的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心分別為41%、31%、22%、6%。2012 年又新建立了6 所轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心[5]。我國(guó)“十二五”衛(wèi)生工作發(fā)展規(guī)劃已經(jīng)明確指出“以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為核心，大力提升醫(yī)學(xué)科技水平，強(qiáng)化醫(yī)藥衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)”，但目前我國(guó)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)沒(méi)有宏觀的規(guī)劃，教育領(lǐng)域的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想還不夠普及，找到適合于我國(guó)實(shí)際的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展及教育增長(zhǎng)模式將有助于加快基礎(chǔ)研究通往臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化，進(jìn)而向衛(wèi)生政策、預(yù)防保健方面轉(zhuǎn)化，縮小基礎(chǔ)研究與實(shí)際應(yīng)用之間的延時(shí)，有助于我國(guó)更加靈活的應(yīng)對(duì)疾病的改變[6]，解決人口老齡化迅速發(fā)展等因素帶來(lái)的醫(yī)學(xué)難題，有助于為臨床衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)更多的適應(yīng)國(guó)家發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才[7-9]。

藥理學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門重要學(xué)科，也是各個(gè)專業(yè)常說(shuō)橋梁性質(zhì)學(xué)科。藥理學(xué)自身的發(fā)展可以將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)、有機(jī)化學(xué)和生命科學(xué)、工程學(xué)和醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)科學(xué)和醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合起來(lái)，形成這些專業(yè)之間的紐帶，最終實(shí)現(xiàn)使用藥物預(yù)防治療疾病的臨床目的。藥理學(xué)自身的發(fā)展與醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、藥學(xué)的發(fā)展、人類防御治療疾病和健康維護(hù)意識(shí)密切相關(guān)，在現(xiàn)代社會(huì)進(jìn)步和科學(xué)發(fā)展中發(fā)揮著巨大作用[10]。藥理學(xué)的三項(xiàng)基本內(nèi)容，即指導(dǎo)臨床用藥、研發(fā)新藥、促進(jìn)醫(yī)藥事業(yè)進(jìn)步。所謂指導(dǎo)臨床用藥，就是應(yīng)用藥理學(xué)的基本理論和技術(shù)認(rèn)識(shí)藥物作用的機(jī)理機(jī)制，探索藥物與人體相互作用的規(guī)律，指導(dǎo)臨床恰當(dāng)使用藥物控制預(yù)防疾病，提高藥物治療水平，實(shí)際上就是滲透了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，藥理學(xué)自身的研究目的與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究目的是一致的[11]。研發(fā)新藥是通過(guò)藥理學(xué)的基礎(chǔ)理論和技術(shù)手段，將生命科學(xué)、醫(yī)學(xué)、化學(xué)以及其他學(xué)科研究成果整合發(fā)展，為臨床預(yù)防、治療疾病提供更加適用有效的藥物，各種臨床醫(yī)學(xué)的治療手段，為臨床應(yīng)用提供資料基礎(chǔ)，推動(dòng)了各種學(xué)科應(yīng)用研究，這也是將不同學(xué)科研究成果融合發(fā)展為能夠直接為臨床服務(wù)的基礎(chǔ)，同樣也是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容[12]。藥理學(xué)自身發(fā)展直接促進(jìn)醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展，這體現(xiàn)在藥理學(xué)能夠直接圍繞臨床存在的問(wèn)題，包括疾病的診斷和治療等問(wèn)題，疾病預(yù)防發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，以及藥物作用機(jī)制和病理生理過(guò)程的機(jī)理等等，深入挖掘人類維護(hù)健康的過(guò)程中科學(xué)規(guī)律，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)水平的整體提高。因此，藥理學(xué)學(xué)科在科學(xué)基礎(chǔ)理論方面的研究與臨床應(yīng)用直接相關(guān)，目前形成了較為科學(xué)有效的轉(zhuǎn)化研究的模式[13]。同時(shí)，推動(dòng)藥理學(xué)，包括藥理學(xué)學(xué)科本身和藥理學(xué)教學(xué)發(fā)展，是實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)進(jìn)步的重要途徑，也是實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)目標(biāo)的重要核心內(nèi)容。藥理學(xué)在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程中是醫(yī)學(xué)生連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的“紐帶”課程。藥理學(xué)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)課程密切相關(guān)，學(xué)生對(duì)藥理學(xué)知識(shí)的掌握程度與今后進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)的效果有著緊密的聯(lián)系。

1 在本科藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的目的

在本科藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是適應(yīng)當(dāng)代大學(xué)教育改革培養(yǎng)應(yīng)用型人才需求，可以極大的增加理論與實(shí)踐的結(jié)合性。與臨床醫(yī)學(xué)類課程不同，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程在教學(xué)中較少涉及臨床實(shí)踐，而更側(cè)重于理論教學(xué)。藥理學(xué)主要是研究目標(biāo)藥物與機(jī)體或病原體相互作用規(guī)律的一門學(xué)科，為防治疾病提供基礎(chǔ)理論和科學(xué)方法，講課時(shí)主要重點(diǎn)在于講授作用于各系統(tǒng)藥物概論、基本作用機(jī)制規(guī)律、經(jīng)典或代表藥物、藥物研究新進(jìn)展知識(shí)的課程，理論性強(qiáng)且較為抽象，不易于學(xué)生的理解掌握，甚至于有學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)束后仍不了解學(xué)習(xí)這門課成對(duì)今后臨床實(shí)踐的意義。而轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的中心理念恰好可以彌補(bǔ)這一不足，在教學(xué)中采用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的思想，可以通過(guò)一些新教學(xué)模式，將基礎(chǔ)理論知識(shí)轉(zhuǎn)變成解答臨床案例問(wèn)題的工具，使學(xué)生在分析簡(jiǎn)單臨床案例的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)自己藥理學(xué)知識(shí)漏洞，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題的實(shí)踐效果。在這種模式使用中，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想讓我們挖掘臨床實(shí)踐中合適的案例問(wèn)題，并引導(dǎo)我們從臨床轉(zhuǎn)回課堂和實(shí)驗(yàn)室去尋找解決問(wèn)題的路徑，同時(shí)藥理學(xué)學(xué)科知識(shí)就是幫助學(xué)生解決臨床問(wèn)題的鑰匙。

在本科藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)也可以極大的提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。以往的藥理學(xué)教學(xué)過(guò)程中雖然也設(shè)計(jì)了相關(guān)的藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)供學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)，但是數(shù)量較少而且不涉及臨床案例，學(xué)生無(wú)法將所學(xué)的知識(shí)和知識(shí)的有效性之間建立快速的聯(lián)系，所以導(dǎo)致學(xué)習(xí)興趣較低，藥理學(xué)也是被本科醫(yī)學(xué)生評(píng)價(jià)為枯燥繁瑣的一門課程。將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的思想加入到藥理學(xué)的教學(xué)過(guò)程中可以通過(guò)視頻或直接進(jìn)入臨床環(huán)境接觸患者引導(dǎo)學(xué)生學(xué)以致用，建立臨床思維能力，幫助學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)并調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

2 在本科藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的方法探討

在新的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想的培養(yǎng)模式中，藥理學(xué)教學(xué)過(guò)程要求教師采用新的教學(xué)方法和手段，綜合運(yùn)用以案例中心教學(xué)(CBL)、問(wèn)題中心教學(xué)(PBL)、團(tuán)隊(duì)中心教學(xué)(TBL)策略。在藥理學(xué)的教學(xué)中，要重視培養(yǎng)學(xué)生探究性研究性學(xué)習(xí)的能力，體現(xiàn)以學(xué)生為核心的教育教學(xué)理念，努力調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。教學(xué)過(guò)程中純理論課講授的學(xué)時(shí)比例應(yīng)不高于60%，病理案例討論應(yīng)穿插在教學(xué)的主要環(huán)節(jié)和總結(jié)階段。

CBL 教學(xué)模式，即案例中心教學(xué)，是由教師提出典型案例，并對(duì)案例進(jìn)行分析，然后組織學(xué)生針對(duì)該案例提出的問(wèn)題進(jìn)行討論，在實(shí)際案例討論中引導(dǎo)學(xué)生掌握和理解相關(guān)的理論知識(shí)，可以較高的還原案例過(guò)程、具有鮮明的針對(duì)性、過(guò)程的動(dòng)態(tài)性等特征，可以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。典型的案例可以來(lái)源于臨床實(shí)踐，也可以來(lái)源于教學(xué)過(guò)程本身。具有趣味性、典型性、啟發(fā)性的特點(diǎn)。通過(guò)該方法模擬臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程，在課堂中有目的性的提問(wèn)、討論，加深了學(xué)生對(duì)相關(guān)理論的理解[14-15]。

PBL 教學(xué)方法又稱為“problem-based learning”是起源于20 世紀(jì)50 年代加拿大McMaster 大學(xué)的新式教育理念，后期逐漸被廣泛引入全球教育領(lǐng)域。PBL 教學(xué)法，是指在教學(xué)過(guò)程中以病例為宏觀，以相關(guān)問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的啟發(fā)式教育模式，以培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL 教學(xué)法的核心在于激發(fā)問(wèn)題對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的促進(jìn)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生追蹤目標(biāo)的主動(dòng)性和積極性，努力培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自我學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)的能力[16]。PBL 教學(xué)模式在教學(xué)相關(guān)環(huán)節(jié)中以關(guān)鍵問(wèn)題為中心展開(kāi)學(xué)生討論，促進(jìn)師生的互動(dòng)交流，激發(fā)學(xué)生的興趣，增強(qiáng)學(xué)生素質(zhì)[17]。其特點(diǎn)是把學(xué)習(xí)情境設(shè)置到綜合的、有實(shí)際意義的醫(yī)學(xué)專題或臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題中，通過(guò)學(xué)生自主的探究活動(dòng)、討論，學(xué)生之間的協(xié)作來(lái)解決問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力。在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中將各學(xué)科知識(shí)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例中，接近臨床實(shí)踐模擬其中的診治思維。

TBL 是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)(Team-Based leating)由美國(guó)Oklahoma大學(xué)的Lmy Miehaelsen 教授在20 世紀(jì)90 年代正式提出，目前在國(guó)際上被廣泛采用的一種合作教學(xué)模式。TBL 是針對(duì)共同學(xué)習(xí)目標(biāo)的學(xué)生進(jìn)行教學(xué)的教學(xué)模式，教師預(yù)先將這個(gè)集體分為幾個(gè)團(tuán)隊(duì)，學(xué)生根據(jù)教師提示以團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行準(zhǔn)備，協(xié)作學(xué)習(xí)。TBL 可以有效培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神和協(xié)作能力。

在2013 級(jí)本校學(xué)生本科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，針對(duì)藥理學(xué)教學(xué)特點(diǎn)隨機(jī)選擇1 個(gè)班，在教學(xué)過(guò)程綜合引入了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想，以臨床實(shí)踐的CBL 為主要思路，配合4-6 人分組（TBL）和PBL 學(xué)習(xí)藥理學(xué)大部分章節(jié)知識(shí)。另選2 個(gè)班級(jí)使用傳統(tǒng)教學(xué)方式作為對(duì)照組，采用問(wèn)卷調(diào)查以及期末考試卷面成績(jī)分析方法進(jìn)行效果評(píng)估。結(jié)果顯示，73.4%的學(xué)生可接受轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想主導(dǎo)的教學(xué)模式，卷面分析結(jié)果客觀題兩組結(jié)果類似，主觀題得分實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P=0.05）。說(shuō)明轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想教學(xué)模式可以顯著提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及應(yīng)變臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

3 在本科藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的困難及不足

雖然轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想引導(dǎo)的教學(xué)過(guò)程比傳統(tǒng)教學(xué)模式有很多的優(yōu)勢(shì)，但是在實(shí)際推廣應(yīng)用方面還存在很多的困難及不足。首先，新的教學(xué)模式要求學(xué)生自身有主動(dòng)學(xué)習(xí)的欲求，如果學(xué)生自身學(xué)習(xí)態(tài)度不夠主動(dòng)，一直處于被動(dòng)接受的狀態(tài)，這種新教學(xué)模式的強(qiáng)行使用只會(huì)讓他們浪費(fèi)時(shí)間得不到能力真正的提升。其次，新的教學(xué)模式要求教師具備更高的知識(shí)儲(chǔ)備及隨機(jī)應(yīng)變的能力，以臨床實(shí)踐案例為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化教學(xué)需要教師有解決臨床問(wèn)題的綜合能力，同時(shí)還應(yīng)能駕馭各種復(fù)雜案例從中篩選合適的教學(xué)案例，這對(duì)教師提出了較高的要求。最后，硬件支持的不足，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想在教學(xué)過(guò)程中的推廣需要學(xué)校與醫(yī)學(xué)或研究所聯(lián)合培養(yǎng)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)有的教學(xué)和臨床支撐條件暫時(shí)不能滿足轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的教學(xué)需求。但一些學(xué)校將本校的醫(yī)學(xué)院與校醫(yī)院或綜合性大型醫(yī)院聯(lián)合，建立臨床實(shí)習(xí)基地，這將會(huì)為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教學(xué)思想的應(yīng)用創(chuàng)造更為有利的環(huán)境。

4 在本科藥理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的前景與展望

將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念滲透到藥理學(xué)的教學(xué)中，通過(guò)引入臨床案例或直接進(jìn)入臨床實(shí)踐接觸患者的方式，可以引導(dǎo)學(xué)生建立全面的臨床思維，幫助學(xué)生將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床需求有機(jī)結(jié)合，提高學(xué)生使用理論知識(shí)解決臨床問(wèn)題的能力，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高藥理學(xué)的教學(xué)效果。雖然該模式的推廣仍舊存在很多的困難，需要有宏觀教學(xué)模式改革支持，但是這種新思路為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)開(kāi)辟了新的契機(jī)，希望不久的將來(lái)可以廣泛推廣，為醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展培養(yǎng)出需要的人才。

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