嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度完善研究

孫漂漂 沈舟莉 楊惠芳

（嘉興學(xué)院，浙江 嘉興 314001）

所謂“農(nóng)民頭上三把刀，打官司、教育和醫(yī)療?！贬t(yī)療是大家密切關(guān)注的社會問題。嘉興市作為建設(shè)社會主義新農(nóng)村的先行者，從60年代起探索農(nóng)民籌資互助形式的醫(yī)療保障工作，在70年代曾全面普及，從80年代起，農(nóng)民互助形式的醫(yī)療保障制度在起伏中不斷完善發(fā)展并一以貫之。從1999年開始，市政府突破原有單一的農(nóng)民互助的醫(yī)療保障形式，實行了“四級籌資、兩級管理”的合作醫(yī)療制度。

但嘉興市建立的新農(nóng)合制度不只是針對農(nóng)村人口，在城鎮(zhèn)人口中有很多生活困難的百姓也是制度的受益者，因此新農(nóng)合制度轉(zhuǎn)變成現(xiàn)在的“新型城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”，這使得更多的嘉興人民在醫(yī)療保險制度下走向更健康的生活。

本文著重分析了嘉興市新型城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施情況，具體分析了醫(yī)療制度實施難點、存在的不足，且針對實施問題提出建議。

1 嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的實施狀況

嘉興市實施新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合并軌運(yùn)行，居民參合率逐漸接近新農(nóng)合全覆蓋的目標(biāo)，且其籌資標(biāo)準(zhǔn)也逐年增加，提高了合作醫(yī)療基金利用率和參保居民的保障水平，同時實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化?，F(xiàn)嘉興市的醫(yī)療保險實施狀況如下：

1.1 籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)

從籌資標(biāo)準(zhǔn)上看，2015年度嘉興市居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年820元，比2014年度的每人每年650元上漲約26%。其中，參保人員個人繳費290元，比2014年度的260元上漲約12%。如今各級財政補(bǔ)貼530元，比2014年度的390元上漲約36%。我省8000多萬參合農(nóng)民人均籌資水平由去年的380元提高到470元，其中財政補(bǔ)助提高到了380元。政府部門對新農(nóng)合的投入，使農(nóng)民看病就醫(yī)有了資金保障，也體現(xiàn)了政府對農(nóng)民群眾切實利益的重視。籌資標(biāo)準(zhǔn)的上調(diào)為加快建設(shè)城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系奠定了基礎(chǔ)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保障水平穩(wěn)步提高。

1.2 醫(yī)療保險居民參合率逐年提高

嘉興市已初步實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障全覆蓋。全市目前共有190.33萬城鄉(xiāng)居民參加合作醫(yī)療，參保率從2003年85.43%，提高到了2012年的99.14%，位于全省前列。2003年至2012年十年間,全市總補(bǔ)償金額達(dá)43.97億元，且補(bǔ)償金額在逐年增長，從2003年的補(bǔ)償金額0.637億元到2012年的1.156億元。2012年的總補(bǔ)償人次達(dá)1198.6萬人次。居民參保率的上升切實減輕了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。

1.3 基金和門診費用的結(jié)余

2011年，嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險全年基金收入 9.22億元，基金支出8.03億元，年度基金結(jié)余1.2億元。2012末，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險全年基金收入10.41億元，基金支出10.05億元，年度基金結(jié)余0.37億元。2013年末，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金收入11.723億元，其中征繳收入 3.81億元，財政補(bǔ)貼0.161億元，基金支出12.22億元，本年度基金赤字0.5億元。

近幾年來，醫(yī)療保險基金使用效率顯著提高。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金額正在逐年增長，增強(qiáng)了保險基金的抗風(fēng)險能力。

2 嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度中存在的問題

2.1 報銷手續(xù)繁瑣

辦理報銷手續(xù)所需材料：

（1）門診報銷攜帶資料：門診發(fā)票、合作醫(yī)療證歷本(或病歷)。

（2）住院報銷攜帶資料：住院發(fā)票、合作醫(yī)療證歷本(或病歷)、費用明細(xì)清單、出院小結(jié)等。

（3）門診特殊病報銷攜帶資料：門診發(fā)票、特殊病種合作醫(yī)療證歷本。

（4）辦理特殊病種攜帶資料：特殊病種門診治療建議書，合作醫(yī)療證歷本、有關(guān)化驗報告單、照片二張。

由此可以看出目前嘉興市報銷手續(xù)較繁瑣，這對于被病痛纏身的人們，更加焦頭爛額。而對于一些困難戶沒有充足的精力去面對復(fù)雜的報銷手續(xù)，因此存在“報銷多跑”的問題。

2.2 門診報銷補(bǔ)償水平低

表1

表2

表1知，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報銷率為50%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷率為15%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷率為10%.目前的門診報銷率并不能為農(nóng)民排憂解難。

表2知，2011年，普通門診補(bǔ)償率為23.82%,總門診費用為81893.80萬元。2012年，普通門診補(bǔ)償率為26.01%,總門診費用為84276.21萬元。2013年普通門診補(bǔ)償率為28.46%,總門診費用為89373.99萬元。這三年，雖然普通門診補(bǔ)償率在上升，增長率從9.19%到9.42%.但從總門診費用數(shù)據(jù)看來，其增長率從2.91%到6.05%。總門診費用的增長率總體增長幅度依舊大于補(bǔ)償率。農(nóng)民“門診補(bǔ)償水平低”問題并沒有得到改善。

2.3 住院費用補(bǔ)償水平低

表3

2011年住院補(bǔ)償率為44.56%；2012年住院補(bǔ)償率為49.12%；2013年住院補(bǔ)償率為52.78%。這三年，2011年的住院總費用為136951.80萬元；2012年為149183.40萬元；2013年為170637.70萬元。每年的住院補(bǔ)償率隨著住院總費用的增加上調(diào)了，但2011年到2013年住院總費用增長率為24.6%，而住院補(bǔ)償率的增長率僅為18.4%。補(bǔ)償率的提高并不能彌補(bǔ)快速增長的住院總費用。對于低收入者來說，較高的住院費用補(bǔ)償水平，并不能解決他們的溫飽問題。

2.4 基金籌集不足

表4

2011年，嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額達(dá)92227.22萬元，統(tǒng)籌基金支出為80255.79萬元，基金總共盈余11971.46萬元。2012年，統(tǒng)籌基金為104143.00萬元，統(tǒng)籌基金支出為100488.70萬元，基金盈余3654.3萬元。而2013年統(tǒng)籌基金為117234.80萬元，基金支出122235.40萬元，基金赤字5000.6萬元。顯然，基金籌集需要拓寬基金籌集渠道，提高醫(yī)療保險制度的保障水平。

3 對嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度存在問題的有效建議

3.1 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，簡化報銷手續(xù)

3.1.1 完善醫(yī)療部門的服務(wù)設(shè)施

政府部門加大對醫(yī)療部門的投資力度，尤其是農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)設(shè)備，從而提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

3.1.2 簡化報銷手續(xù)

報銷手續(xù)的繁瑣對于農(nóng)民造成很大不便，顯然成為農(nóng)戶對基本醫(yī)療制度不滿的原因之一，因此必須建立便民化、親民化的報銷制度，讓地方的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)與市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險系統(tǒng)有效的對接。

3.2 針對資金籌集不足解決建議

3.2.1 拓寬基本醫(yī)療保險的籌資渠道

在進(jìn)口國外的產(chǎn)業(yè)中征收一定的健康保險費，增加政府的收入，以資助基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展。同時可以接受社會捐款，擴(kuò)大籌資渠道。

3.2.2 建立與經(jīng)濟(jì)增長同步的醫(yī)療保險籌資機(jī)制

改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)處于穩(wěn)步增長態(tài)勢，居民的收入也呈穩(wěn)步增長態(tài)勢，要從根本上解決就醫(yī)負(fù)擔(dān)重的問題，必須建立起與經(jīng)濟(jì)同步增長的醫(yī)療保險籌資機(jī)制。在保證居民生活的前提下，提高醫(yī)療保險的籌資水平，提高醫(yī)療保險的待遇，減輕參保人的負(fù)擔(dān)。

［1］陳宜梅,張燕.論重慶城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的問題與對策思路[J].重慶城市管理職業(yè)學(xué)院學(xué)報,2014(4).

［2］施建祥,李美紅.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險補(bǔ)償制度的調(diào)查分析——以嘉興市為例[D].浙江工商大學(xué),2011(3).

［3］周文魁.四川新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施情況和發(fā)展對策研究[J].江蘇省科技情報研究所,2013.

［4］鄭瑞英.淺析城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌[J].北京農(nóng)學(xué)院,2014.

［5］周文魁,黃斌.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施情況及影響因素研究[J].江西農(nóng)業(yè)學(xué)報,2015,25(10).