重癥監(jiān)護(hù)室不良事件報(bào)告現(xiàn)狀分析和應(yīng)對(duì)策略*

◆蔡 苗 陶紅兵

責(zé)任編輯:吳小紅

重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit，ICU)是醫(yī)院危重病情病人的搶救中心，從服務(wù)提供方來(lái)說(shuō)是最安全、最值得信賴的地方。然而，由于ICU 病人病情通常比較復(fù)雜且身體狀況較差，醫(yī)生采取干預(yù)措施較多，反而容易造成醫(yī)療不良事件［1-2］。醫(yī)療不良事件對(duì)病人生存幾率具有獨(dú)立且顯著的影響［3-4］。研究重癥監(jiān)護(hù)室不良事件對(duì)于提升醫(yī)療質(zhì)量具有積極意義。

1 資料來(lái)源

1.1 文獻(xiàn)檢索資料

外文文獻(xiàn)方面，選擇PubMed和Web of Science 作為檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索結(jié)果經(jīng)篩選，得到427 篇相關(guān)文獻(xiàn)。人工閱讀摘要，綜合考慮文獻(xiàn)的SCI 被引次數(shù)與重癥監(jiān)護(hù)室不良事件主題契合度，選取其中的20 篇進(jìn)行閱讀和總結(jié)。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料

選取國(guó)內(nèi)某三級(jí)甲等醫(yī)院為樣本醫(yī)院，對(duì)不良事件報(bào)告系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集。該院為國(guó)內(nèi)最早構(gòu)建不良事件報(bào)告系統(tǒng)的醫(yī)院之一，面板數(shù)據(jù)較完整，信息系統(tǒng)搜集內(nèi)容較全面，報(bào)告例數(shù)相比國(guó)內(nèi)其它醫(yī)院較多。共搜集2005年～2013年9年的數(shù)據(jù)，選取重癥監(jiān)護(hù)室報(bào)告的194 例，運(yùn)用SPSS 11.5 軟件建庫(kù)，對(duì)不良事件的發(fā)生時(shí)間、人群年齡特征、事件類(lèi)型等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

Pagnamenta 等對(duì)4 個(gè)ICU 科室兩年共6 404 名住院病人的資源報(bào)告系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，32% 的ICU 住院病人發(fā)生了醫(yī)療不良事件［5］。西班牙76 家醫(yī)院的79 個(gè)ICU 病房的研究數(shù)據(jù)表明，58% 的ICU 病人都受到至少1 件不良事 件的影響［6］。Forster 等對(duì)加拿大一家三級(jí)教學(xué)醫(yī)院207 位重病人的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，19%的病人發(fā)生了不良事件，且一半以上可預(yù)防，不良事件還延長(zhǎng)了醫(yī)院平均住院時(shí)間［7］。還有研究［8］表明，醫(yī)院整體醫(yī)療不良事件發(fā)現(xiàn)率為2.9%～12.7%，重癥監(jiān)護(hù)室專(zhuān)科不良事件識(shí)別率明顯高于醫(yī)院整體不良事件發(fā)現(xiàn)率。

人群方面，兒童和老年人由于身體抵抗力較弱，防范意識(shí)較差，更易發(fā)生不良事件。Agarwal 等對(duì)兒科重癥監(jiān)護(hù)室734 份病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，59%～62%的病人發(fā)生了至少1 起醫(yī)療不良事件，且36%～45%可預(yù)防［9］。Larsen 等將不良事件觸發(fā)工具和回顧性病例研究相結(jié)合，對(duì)259 位兒科重癥監(jiān)護(hù)室的病人1年內(nèi)的醫(yī)療情況進(jìn)行回顧。雖然該科室發(fā)生過(guò)較多醫(yī)療不良事件，但很少造成嚴(yán)重后果［10］。Szlejf 等對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的老年病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，老年病人的不良事件發(fā)生率較高，且住院時(shí)間較長(zhǎng)，死亡率較高［11］。

病人類(lèi)型方面，外科系統(tǒng)不良事件研究要多于內(nèi)科系統(tǒng)。在美國(guó)，外科創(chuàng)傷是青少年死亡的最主要因素，也是老年人死亡的最常見(jiàn)因素之一［12］。因此，外科重癥監(jiān)護(hù)室的不良事件得到了研究者的廣泛關(guān)注。研究表明，由人為和系統(tǒng)因素造成了外科重癥監(jiān)護(hù)室約10%的死亡病例，如果一開(kāi)始就能得到恰當(dāng)?shù)目醋o(hù)，這些病人完全能夠幸免于難［13］。Frankel 等對(duì)2 969 位外科重癥監(jiān)護(hù)室的病人資料進(jìn)行審查發(fā)現(xiàn)，31%的死亡病例可以事先預(yù)防;相比之下，創(chuàng)傷科的死亡病例中僅14%可以預(yù)防［14］。

國(guó)外發(fā)現(xiàn)和識(shí)別重癥監(jiān)護(hù)室不良事件的措施主要有3 種。第一種是最常見(jiàn)也是識(shí)別率最低的自愿報(bào)告系統(tǒng)，已在很多國(guó)家的醫(yī)院中推廣使用，但廣為詬病的就是低上報(bào)率。第二種是識(shí)別率較高的非結(jié)構(gòu)式表格回顧，也稱病例回顧性審查。這種報(bào)告途徑的識(shí)別率和準(zhǔn)確率較高，但需耗費(fèi)大量人力，成本較高。第三種是由健康促進(jìn)研究所(Institute for Healthcare Improvement，IHI)研發(fā)的重癥監(jiān)護(hù)室不良事件識(shí)別觸發(fā)工具［15］。其本質(zhì)是一個(gè)電子病歷的自動(dòng)掃描和檢測(cè)程序，通過(guò)敏感關(guān)鍵詞發(fā)現(xiàn)潛在疑似不良事件。有研究表明［9］，不良事件觸發(fā)工具能夠檢測(cè)到前兩種途徑無(wú)法識(shí)別的不良事件。

2.2 樣本醫(yī)院報(bào)告現(xiàn)狀

樣本醫(yī)院2005年～2013年不良事件上報(bào)系統(tǒng)共報(bào)告重癥監(jiān)護(hù)室不良事件194 例。圖1 顯示，2005年～2013年，該院重癥監(jiān)護(hù)室不良事件報(bào)告例數(shù)逐年上升。上升趨勢(shì)一方面可能與報(bào)告系統(tǒng)的不斷完善有關(guān);另一方面也可能與醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)到不良事件的重要性有關(guān)。需要說(shuō)明的是，由于醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)中2005年與2006年、2007年與2008年合并為一個(gè)數(shù)據(jù)，這是樣本資料的缺陷。

表1 顯示，50 歲以上病人占59.1%，20 歲～29 歲病人的報(bào)告例數(shù)也占據(jù)一定比例。這需引起相關(guān)部門(mén)的注意。

表2 描述了該院9年間重癥監(jiān)護(hù)室不良事件報(bào)告病例的類(lèi)型。其它事件、拔管事件和并發(fā)癥是3種主要類(lèi)型。其它事件位居第3，說(shuō)明不良事件報(bào)告系統(tǒng)尚不完善，不良事件分類(lèi)還不夠細(xì)致。并發(fā)癥和拔管事件各占約10%，需引起重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的注意。

表1 上報(bào)不良事件的病人年齡區(qū)間分布

表2 報(bào)告不良事件類(lèi)型及構(gòu)成

圖1 2005年～2013年某三級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室不良事件報(bào)告例數(shù)

2009年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布國(guó)際病人安全事件分類(lèi)(ICPS)［16］，根據(jù)事件發(fā)生原因，將病人安全事件分為13 類(lèi)。根據(jù)該分類(lèi)方法，臨床過(guò)程、用藥/靜脈輸液事件和有關(guān)行為的不良事件占據(jù)所有報(bào)告事件的55.6%，需引起醫(yī)務(wù)工作者的注意。該院不良事件分類(lèi)中，非計(jì)劃性二次入院、非計(jì)劃性二次手術(shù)和病情急劇變化等原因不詳，無(wú)法劃入ICPS 標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)中。

3 討論

本研究從國(guó)內(nèi)、國(guó)外兩個(gè)角度對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室不良事件進(jìn)行分析。國(guó)外對(duì)專(zhuān)科不良事件的研究較成熟，故主要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述;國(guó)內(nèi)關(guān)于不良事件的研究尚停留在制度設(shè)計(jì)和構(gòu)建階段［8］，故選取國(guó)內(nèi)某較早開(kāi)展不良事件報(bào)告的三甲醫(yī)院進(jìn)行分析。

國(guó)外關(guān)于不良事件的研究在20 世紀(jì)90年代進(jìn)入熱門(mén)期。1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布《孰能無(wú)錯(cuò)》，掀起全美乃至全球的關(guān)于醫(yī)療安全事件和醫(yī)療質(zhì)量的研究熱潮［17］。研究由宏觀的不良事件報(bào)告系統(tǒng)設(shè)計(jì)和構(gòu)建轉(zhuǎn)向精細(xì)化的科室不良事件報(bào)告和處理。重癥監(jiān)護(hù)室由于病人病情復(fù)雜、醫(yī)護(hù)工作壓力較大，醫(yī)療不良事件頻發(fā)，因而成為學(xué)者的研究熱點(diǎn)。重癥監(jiān)護(hù)室不良事件發(fā)現(xiàn)率明顯高于醫(yī)院整體不良事件發(fā)現(xiàn)率，前者在文獻(xiàn)中為20%～60%［5-7］，后者為2.9%～12.7%［8］。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室不良事件的人群特征、科室特征以及識(shí)別手段開(kāi)發(fā)等，國(guó)外已有大量研究。

與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)研究近5年才開(kāi)始探討醫(yī)院整體不良事件識(shí)別和干預(yù)，研究范圍局限于不良事件報(bào)告系統(tǒng)設(shè)計(jì)及障礙原因分析［8］。本研究選取的樣本醫(yī)院于2005年開(kāi)始著手構(gòu)建不良事件報(bào)告系統(tǒng)，盡管重癥監(jiān)護(hù)室不良事件報(bào)告量逐年上升，但報(bào)告的絕對(duì)數(shù)量仍然較少。圖1 顯示，曲線在2010年出現(xiàn)拐點(diǎn)，究其原因，該院對(duì)不良事件報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行了較大改進(jìn)，報(bào)告量有了較大提升。研究表明，自愿、匿名、簡(jiǎn)單、非懲罰和保密的報(bào)告系統(tǒng)能夠促進(jìn)不良事件上報(bào)［8］。國(guó)內(nèi)醫(yī)院在設(shè)計(jì)不良事件報(bào)告系統(tǒng)時(shí)需特別注意這一點(diǎn)。隨著時(shí)間的推移，該報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)，條目更加精細(xì)，但由于沒(méi)有對(duì)不良事件發(fā)生原因進(jìn)行清晰分類(lèi)，導(dǎo)致報(bào)告數(shù)據(jù)的統(tǒng)一分析較困難。因此，本研究的分析僅局限于病人年齡、事件類(lèi)型等，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室不良事件的特征和原因挖掘尚不夠。建議報(bào)告系統(tǒng)條目設(shè)計(jì)可參考和借鑒ICPS 國(guó)際化分類(lèi)，并結(jié)合我國(guó)醫(yī)療特點(diǎn)進(jìn)行本土化調(diào)整。

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