中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化現(xiàn)狀及影響因素的定性研究*

◆唐 檬 陳英耀* 茅藝偉 劉文彬，2

責(zé)任編輯:劉蘭輝

在中國(guó)政府不斷推行科學(xué)決策、循證決策的大環(huán)境下，各類研究證據(jù)在政策制定過程中的地位在也逐漸提升。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估作為衛(wèi)生技術(shù)研究的主要證據(jù)產(chǎn)出之一，其在中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)決策過程中所起到作用也是這些證據(jù)實(shí)現(xiàn)其價(jià)值的主要方式。本研究旨在通過定性研究，探索決策機(jī)構(gòu)在決策過程中使用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估證據(jù)的具體情況，以及決策者對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的態(tài)度與看法，同時(shí)從決策者角度梳理出衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化的主要影響因素，從而為衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估證據(jù)能夠更好地轉(zhuǎn)化和應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 訪談對(duì)象

本研究共邀請(qǐng)17 位衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)政策制定者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，其中包括15 名國(guó)家行政層面和2 名地方行政層面決策人員。

1.2 訪談工具

課題組在文獻(xiàn)評(píng)閱的基礎(chǔ)上討論設(shè)計(jì)了《中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化研究—關(guān)鍵決策者訪談提綱》，并在專家咨詢的基礎(chǔ)上確定了的訪談提綱，訪談內(nèi)容主要涉及衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的利用狀況、影響因素、存在問題和改進(jìn)意見等方面。訪談提綱與調(diào)查問卷一并通過復(fù)旦大學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)為IRB #2012-11-0382。

1.3 數(shù)據(jù)錄入

本研究定性數(shù)據(jù)采用Word 2007 進(jìn)行錄音轉(zhuǎn)錄，并由人工編碼、分析和歸納，形成文字整理。

1.4 資料分析方法

采用定性資料的主題框架法分析，通過反復(fù)閱讀訪談提綱、文字錄入和文獻(xiàn)資料，確定主題框架，對(duì)訪談文字錄入進(jìn)行人工標(biāo)記，然后按主題對(duì)資料進(jìn)行歸類，并對(duì)資料進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié)果與分析

2.1 定性訪談對(duì)象的基本信息

所邀請(qǐng)的17 位中央與地方行政決策者中，男性占70.6%，女性占29.4%;決策者所在單位的類型主要是衛(wèi)生部門，有11 人，占64.7%，其次是醫(yī)保部門，有4 人，另外2 名訪談對(duì)象分別來自發(fā)改部門和中醫(yī)藥管理部門。

2.2 決策證據(jù)來源分析

在衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)政策制定領(lǐng)域無論是行政立法還是其它規(guī)范性文件的制定，專家在其中均起到了十分重要的作用［1］。

目前，決策部門所咨詢的專家基本分為3 種來源:專家委員會(huì)(11/17)、專家?guī)?2/17)、人際網(wǎng)絡(luò)關(guān)系(5/17)。在這3 種專家來源中，專家委員會(huì)分為長(zhǎng)期固定的專家委員會(huì)和根據(jù)不同需要短期組建的專家委員會(huì)。固定的專家委員會(huì)通常用于解決司局或處室常見的工作問題，短期的專家委員會(huì)通常針對(duì)一些大型政策制定特別建立。專家?guī)焓歉鼮閺V泛的概念，是更大范圍的長(zhǎng)期“智庫(kù)”，通常庫(kù)中專家不會(huì)全部被納入，而是在進(jìn)行大型項(xiàng)目研究或政策制定的過程中作為抽取對(duì)象。上述兩種來源中，專家的篩選通常都是基于某種專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，抽取各專業(yè)領(lǐng)域有代表性的研究者。而第三種來源——人際網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，則主要是指基于過去的合作經(jīng)驗(yàn)或相關(guān)推薦而形成的對(duì)特定領(lǐng)域?qū)＜业男湃?，在類似?xiàng)目的合作中會(huì)繼續(xù)委托其開展工作。專家進(jìn)入決策咨詢過程往往都離不開決策者的信任，信任是決策者和專家之間人際關(guān)系的基礎(chǔ)，并且這種信任一旦建立，長(zhǎng)期的合作關(guān)系就基本固定了。

決策部門研究項(xiàng)目的資助和委托課題的對(duì)象選擇也主要來自人際關(guān)系或是決策部門下屬專業(yè)研究機(jī)構(gòu)，只有極少數(shù)是通過項(xiàng)目招標(biāo)進(jìn)行。目前，很多衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)政策決策部門已經(jīng)或正在建立下屬專門研究機(jī)構(gòu)，用于解決部門所需的研究問題。

由此可見，衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)政策決策部門的決策證據(jù)來源主要是專家咨詢與課題研究，決策部門有自己相對(duì)固定的專家團(tuán)隊(duì)或課題委托對(duì)象，而對(duì)這些獲取證據(jù)對(duì)象的選擇，信任關(guān)系是基礎(chǔ)。

2.3 決策者參與研究的情況分析

從訪談可知，決策者委托的課題通常是短平快的項(xiàng)目，因此要求高效的溝通，而研究開題、中期與結(jié)尾的把關(guān)作為決策者參與研究的主要方式，能夠幫助決策者與研究者以最高效的方式進(jìn)行溝通。政府委托課題區(qū)別于其它學(xué)術(shù)課題，通常時(shí)間相對(duì)較短，且目的性較強(qiáng)，其要求研究者能夠快速地給出所需要的證據(jù)，研究時(shí)間以2～3個(gè)月較常見，稍長(zhǎng)則有1年，研究經(jīng)費(fèi)一般以10萬元為上限(9/17)。因此為了提高時(shí)間和經(jīng)費(fèi)使用效率，決策者認(rèn)為在開題之初要對(duì)研究者說明意圖和所需的產(chǎn)出，把握好研究的總體方向。中期和最后的溝通則是為了能夠及時(shí)掌握情況，并保證產(chǎn)出的質(zhì)量。三個(gè)階段的交流，決策者通常以召開座談會(huì)的形式，邀請(qǐng)課題的研究者和相關(guān)專家一起討論，提高交流的信息量。

2.4 決策者對(duì)證據(jù)產(chǎn)出的需求分析

決策者對(duì)決策證據(jù)的需求隨著循證決策意識(shí)的不斷增強(qiáng)而提升，但決策者對(duì)研究證據(jù)的內(nèi)容和形式有不同的要求。決策者對(duì)證據(jù)內(nèi)容的需求，不同的機(jī)構(gòu)則職能不同。負(fù)責(zé)制定組織管理體系相關(guān)政策的部門，更需要宏觀政策體系方面的證據(jù)，而對(duì)于醫(yī)療程序、設(shè)備和藥物相關(guān)政策制定的部門則傾向收集微觀的、具體技術(shù)方面的評(píng)價(jià)證據(jù)(3/17)。此外，決策者更加希望能看到針對(duì)部門問題有啟發(fā)性的研究結(jié)果(9/17)。決策者對(duì)證據(jù)形式的需求部門之間相對(duì)較為統(tǒng)一，決策者更傾向于語(yǔ)言通俗簡(jiǎn)潔、結(jié)論明確的報(bào)告摘要，摘要能夠濃縮研究背景、目的、結(jié)論、建議(9/17)。而根據(jù)不同行政級(jí)別的決策者，摘要要求的長(zhǎng)度也可有所不同，一般處室級(jí)的10 頁(yè)左右，到司局級(jí)、部委級(jí)則通常是3頁(yè)左右即止(6/17)。除了委托研究課題外，決策者表示會(huì)偶爾翻看寄送過來的雜志或關(guān)注網(wǎng)絡(luò)等媒體的深度評(píng)論，也會(huì)委托一些機(jī)構(gòu)定期整理國(guó)外內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的新信息，通過摘要、內(nèi)參等獲取工作領(lǐng)域的最新動(dòng)態(tài)，但對(duì)于其他的專業(yè)雜志則涉獵較少。

由此可見，簡(jiǎn)明易懂且能解決部門問題的研究報(bào)告摘要或國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新動(dòng)態(tài)摘要是符合決策者需要的證據(jù)產(chǎn)出形式。

2.5 衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)政策決策者對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的認(rèn)知情況分析

從訪談分析可以發(fā)現(xiàn)，研究證據(jù)存在很多可以作用于決策的機(jī)會(huì)。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估作為這種研究證據(jù)的一種形式，在決策者中的認(rèn)知情況能夠在一定程度上反映衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化的發(fā)展?jié)摿?。然而，定性訪談發(fā)現(xiàn)，決策者對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的認(rèn)知相對(duì)較為狹義，且對(duì)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估能夠在各自的決策過程中發(fā)揮作用的方式缺乏清晰的認(rèn)識(shí)(5/17)。這種認(rèn)知方面的缺失可能會(huì)影響決策者在決策過程使用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究證據(jù)，這對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的決策轉(zhuǎn)化產(chǎn)生一定的阻力。

2.6 決策者對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與決策融合程度的評(píng)價(jià)

除了衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的認(rèn)知程度有限之外，決策者對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與決策的融合程度也沒有給予太高的評(píng)價(jià)。他們認(rèn)為，目前的學(xué)術(shù)研究偏重微觀，對(duì)實(shí)際的政策問題沒有起到很及時(shí)、獨(dú)到的指導(dǎo)作用，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究與決策的融合程度有待提升(13/17)。研究本身的問題和決策者對(duì)研究決策作用的看法都會(huì)制約衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的應(yīng)用，影響衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化的推進(jìn)。因此，決策者表示:希望學(xué)者多做實(shí)用性的研究，看到比較直觀的建議，學(xué)者要多走出校園，了解實(shí)際情況，做理論性、實(shí)用性更強(qiáng)、更具備可行性的研究。地方研究中有很多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)很好，但是缺乏理論高度，應(yīng)該實(shí)地去考察，上升到理論層次去推廣。

2.7 決策者對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化的程度評(píng)價(jià)

上述的梳理可以發(fā)現(xiàn)，雖然決策過程對(duì)證據(jù)有需求，但衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的決策轉(zhuǎn)化受到?jīng)Q策者認(rèn)知和對(duì)研究與決策融合程度看法的影響，可能發(fā)揮的作用有限。決策者認(rèn)為，目前的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估在政府委托的情況下，能夠在很大程度得到成功轉(zhuǎn)化，雖然這種轉(zhuǎn)化的程度有限，但能說明衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估存在著決策轉(zhuǎn)化的發(fā)展前景(5/17)。定性訪談的結(jié)果說明，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估本身的學(xué)科框架還有待完善(9/17)，在宏觀決策過程層面的轉(zhuǎn)化機(jī)制也有待構(gòu)建(6/17)，針對(duì)這些問題的探索將會(huì)加速衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化在中國(guó)的發(fā)展。

2.8 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化的決策方影響因素梳理

根據(jù)定性訪談，可以梳理出決策者認(rèn)為的目前對(duì)中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)決策轉(zhuǎn)化有不同程度影響的因素，如表1 所示。訪談對(duì)象強(qiáng)調(diào)了決策者收集決策證據(jù)主要通過專家論證或委托課題的方式，而在這些環(huán)節(jié)中，中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)政策決策部門如何選擇專家，如何評(píng)價(jià)專家團(tuán)隊(duì)提交的研究證據(jù)，是否將專家意見作為決策制定的必要環(huán)節(jié)等，均可能是影響衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的決策轉(zhuǎn)化的因素。決策者認(rèn)為，影響衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估在中國(guó)的轉(zhuǎn)化首先是由于決策者意識(shí)和決策機(jī)制來自上層建筑的因素。從他們對(duì)決策證據(jù)的需求分析中也可以發(fā)現(xiàn)，目前中國(guó)的衛(wèi)生行政決策者對(duì)循證決策這種概念已經(jīng)相對(duì)形成，但在決策機(jī)制中對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估證據(jù)的強(qiáng)制要求或制度安排有所欠缺。當(dāng)然，決策者對(duì)研究證據(jù)本身是否符合當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)問題具有很高要求，除了他們參與溝通較為密切的研究以外，他們普遍認(rèn)為，目前的研究證據(jù)對(duì)現(xiàn)實(shí)的借鑒意義有限，從而影響了他們對(duì)證據(jù)的使用。決策者認(rèn)為，當(dāng)前中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)領(lǐng)域存在許多有待解決的問題，無論是宏觀還是微觀都需要大量的有建設(shè)性的政策建議，而過去許多建立在大量衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)政策研究基礎(chǔ)上的制度性文件出臺(tái)也得益于當(dāng)時(shí)的政策時(shí)機(jī)，緊迫的社會(huì)衛(wèi)生問題加上領(lǐng)導(dǎo)隊(duì)伍的政治意志是將累計(jì)的研究證據(jù)推向政策轉(zhuǎn)化的巨大動(dòng)力。而如今面對(duì)現(xiàn)實(shí)工作問題，決策者認(rèn)為時(shí)間、信息渠道等各方面的限制因素，以及他們本身對(duì)專業(yè)雜志的關(guān)注度降低，使決策證據(jù)的可獲得性相對(duì)降低，這些也在一定程度阻礙了衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的決策轉(zhuǎn)化。當(dāng)然他們也毫無避諱本身的解讀和使用能力由于教育背景、工作環(huán)境限制而造成的不平衡，因此他們希望訴諸于專家，但希望獲得專家明確的指導(dǎo)和建議，因此就會(huì)有基于良好合作下長(zhǎng)期信任關(guān)系的建立，從而產(chǎn)生的對(duì)決策者意愿等的影響，決策者的推動(dòng)才能產(chǎn)生作用。

表1 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化影響因素及中國(guó)現(xiàn)狀和影響程度匯總

將上述因素綜合起來看，能力、意愿和機(jī)制屬于政治層面;決策問題的緊迫和影響力關(guān)系屬于問題層面;溝通、決策者對(duì)于研究證據(jù)問題針對(duì)性和質(zhì)量的評(píng)價(jià)以及證據(jù)的可獲得性則屬于策略層面。這些因素能影響衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的決策轉(zhuǎn)化，即約翰·金登所說的問題流、政策流和政治流的三流匯合方能打開“政策之窗”［2］。

3 討論與建議

3.1 討論

通過定性訪談可知，中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究為中國(guó)衛(wèi)生行政部門制定政策提供了依據(jù)［3］，但目前主要通過專家論證或委托課題的方式在決策過程中發(fā)揮作用，而這種建立在人際間信任關(guān)系的作用方式在缺乏決策機(jī)制保障的前提下，存在極大的不確定性。隨著政府對(duì)科學(xué)決策的要求的不斷提升，這種零散的委托方式將可能無法滿足全部急迫的政策需求。

綜合分析決策者定性訪談結(jié)果，可以得到衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化中的影響因素，包括個(gè)人層面的決策者的意識(shí)、意愿和解讀、使用HTA 證據(jù)的能力;決策需求層面的迫切性和社會(huì)影響性，與研究方溝通層面的交流、決策者受到研究者的影響，機(jī)構(gòu)層面的HTA 在決策中應(yīng)用的機(jī)制建立，決策者的證據(jù)可獲得性、決策者對(duì)證據(jù)問題針對(duì)性的評(píng)價(jià)和決策者對(duì)證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)等。這與國(guó)內(nèi)外研究［4-9］的結(jié)果相一致。說明這些問題是國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估評(píng)估決策轉(zhuǎn)化中需要應(yīng)對(duì)的共性問題，在衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究轉(zhuǎn)化過程中應(yīng)注意對(duì)決策者個(gè)人意識(shí)能力的培養(yǎng)、注重雙方的交流和決策機(jī)制的改進(jìn)，這樣才能更有效地推動(dòng)研究的決策轉(zhuǎn)化。

3.2 建議

建立相關(guān)的決策機(jī)制和在研究過程中加強(qiáng)雙方交流以提高研究效率是改善目前衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化現(xiàn)狀最基本的方法。在此基礎(chǔ)上注重研究成果產(chǎn)出的形式，形成對(duì)決策者而言更加簡(jiǎn)明扼要、解決面臨問題、切實(shí)可行的研究摘要，則能更大地提高決策轉(zhuǎn)化的效率。

要更好地實(shí)現(xiàn)上述目的可以探索知識(shí)中介模式，即處于研究機(jī)構(gòu)與政策行為組織之間，能夠促進(jìn)社會(huì)科學(xué)研究成果向政策轉(zhuǎn)化的具有管理、聯(lián)結(jié)、咨詢等功能的組織［10］。在決策方與研究方之間建立獨(dú)立的第三方轉(zhuǎn)化中介［8］，或更大程度上發(fā)揮已有的官方智庫(kù)在技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化中的作用，使之雖然不是衛(wèi)生政策研究和制定的直接利益相關(guān)者。但要了解研究者與決策者，甚至是公眾的需求，通過一定程度公開的交流平臺(tái)進(jìn)行發(fā)布信息，幫助研究者尋找研究興趣與決策問題之間的結(jié)合點(diǎn)，完成學(xué)術(shù)語(yǔ)言與行政語(yǔ)言的相互轉(zhuǎn)化，幫助決策者篩選、整合有用的研究證據(jù)，并有針對(duì)地分送給決策者，開展相關(guān)的決策者、研究者交流培訓(xùn)。知識(shí)中介的加入能夠在決策者與研究者之間搭起溝通的橋梁，有效實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化的實(shí)質(zhì)性推進(jìn)。

4 局限與不足

本研究?jī)H通過定性訪談了解決策者所認(rèn)為的目前中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化現(xiàn)狀和影響因素，但尚缺乏定量的數(shù)據(jù)證明，需要通過定量調(diào)查數(shù)據(jù)來說明中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化現(xiàn)狀和其中存在的影響因素及其作用程度。而訪談對(duì)象僅17 人，且中央層面的決策者較多，因此也可能存在人員選擇偏倚。此外，訪談中可能涉及一些需要概念界定的問題，因而接受調(diào)查的決策者也可能存在理解偏差。

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