德國KTQ 質(zhì)量認證體系在醫(yī)院后勤規(guī)范化管理中的應(yīng)用

◆王道雄 鄒佩琳 涂宣成 肖萬超

責任編輯:劉蘭輝

德國醫(yī)療透明管理制度與標準委員會(Cooperation for Transparency and Quality in Health Care，以下簡稱KTQ)是由德國健康保險聯(lián)盟、德國醫(yī)學協(xié)會、德國醫(yī)院協(xié)會、德國護理協(xié)會和德國醫(yī)師協(xié)會于2004年正式聯(lián)合成立的第三方醫(yī)院評審機構(gòu)［1］。KTQ 質(zhì)量認證體系是以PDCA 循環(huán)的理念和方式規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的組織和管理，建立以患者為中心的醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理體系，以促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

1 基本情況

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院從2012年5月正式啟動德國KTQ 質(zhì)量認證。首先，認真了解KTQ 評審體系，詳細解讀KTQ認證標準，63 條標準中涉及后勤管理的共有11 條，對照標準進行相關(guān)責任歸屬的劃分。其次，結(jié)合醫(yī)院實際進行現(xiàn)狀評級，詳細見表1。2012年9月份完成了自評報告與自查整改，10月與12月分別接受了德國KTQ 質(zhì)量認證專家的現(xiàn)場初評與復(fù)評，于2012年12月10日成為亞洲首家家通過KTQ 質(zhì)量認證的醫(yī)院，醫(yī)療質(zhì)量、病人安全與員工個體發(fā)展得到國際同行的高度認可［2］。通過認證，使后勤管理更加規(guī)范化、標準化、科學化，后勤服務(wù)質(zhì)量持續(xù)得到改進，后勤滿意度不斷提高。

2 KTQ 質(zhì)量認證在后勤規(guī)范化管理中的應(yīng)用

KTQ 質(zhì)量認證體系圍繞患者的需求從6 個核心方面進行評審，分別是:以患者為導(dǎo)向、以員工為導(dǎo)向、安全、信息與交流、領(lǐng)導(dǎo)能力、質(zhì)量管理等。這6 個方面共劃分為63 條標準，包括3l 條核心標準和32 條非核心標準。其中涉及醫(yī)院后勤管理的共有11 條，主要覆蓋醫(yī)院指示系統(tǒng)的概念、醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)和飲食、職業(yè)安全、衛(wèi)生管理、醫(yī)療設(shè)備、電話總機和接待等內(nèi)容，具體相關(guān)標準見表2。

表1 醫(yī)院現(xiàn)狀等級評價表

表2 KTQ 認證中涉及醫(yī)院后勤管理的相關(guān)標準

對照以上11 條標準，我們按照要求進行后勤相關(guān)部門的責任歸屬劃分，然后結(jié)合醫(yī)院實際情況，按照PDCA 步驟進行自評和整改。

2.1 計劃(P)

優(yōu)化與整合各種操作流程，制定后勤服務(wù)標準化操作規(guī)范(Standardized Service and Equipment Operation Process for Logistics Service，簡稱SOP)。在學習和借鑒德國KTQ 先進管理理念的基礎(chǔ)上，結(jié)合后勤管理的特點和班組工作的實際情況，將之前散落在的各班組的操作流程進行優(yōu)化與整合，按照5W1H 的六要素規(guī)范制定了《同濟醫(yī)院后勤標準化服務(wù)及設(shè)備操作流程》，對各后勤崗位職責、服務(wù)目標、服務(wù)方法和服務(wù)質(zhì)量要求進行了具體規(guī)范，明確員工干什么、干多少、在哪里干、干到什么程度等，同時嚴格按SOP 去做，按照SOP 去查，并及時修訂SOP，確保SOP 的有效性。

2.2 實施(D)

2.2.1 有序進行制度建設(shè) 按照KTQ 評審專家意見以及三級綜合醫(yī)院評審標準的要求，不斷完善部門制度與職責，強化責任意識，優(yōu)化與整合各種操作流程，制定后勤服務(wù)標準化操作規(guī)范，嚴格落實核心制度。

2.2.2 嚴格持證上崗 所有的特種作業(yè)人員必須持證上崗(高壓配電、壓力容器操作、電梯操作、飲食服務(wù)等);新進職工輪轉(zhuǎn)期滿必須拿到相應(yīng)崗位的上崗證;定期開展員工技能培訓;進行應(yīng)急演練崗位考核，演練成績納入年度考核。

2.2.3 強化目標質(zhì)量，嚴格現(xiàn)場管理 按照誰主管誰負責的原則，理清責任，與各班組長簽訂生產(chǎn)目標管理責任狀;對熱力中心、配電中心、壓力容器管理中心、飲食服務(wù)中心等重點部門重點關(guān)注，規(guī)范操作規(guī)程，注重節(jié)能降耗。為保證醫(yī)院安全和正常運行，保證工作人員的生命安全，制定應(yīng)急預(yù)案，開展應(yīng)急演練，提高處置突發(fā)事件的能力。

2.2.4 規(guī)范醫(yī)用耗材與設(shè)備應(yīng)用管理 成立醫(yī)用耗材管理委員會和設(shè)備管理委員會，規(guī)范醫(yī)用耗材和醫(yī)用設(shè)備的入院資質(zhì)、價格審定、采購環(huán)節(jié)、領(lǐng)用環(huán)節(jié)、結(jié)賬環(huán)節(jié)程序，嚴把耗材和設(shè)備的進貨、使用和價格關(guān)。建立設(shè)備檔案和維護保養(yǎng)記錄表，加強設(shè)備操作培訓，保障各種技術(shù)設(shè)備和醫(yī)療設(shè)備的正常使用。

2.2.5 規(guī)范醫(yī)院標識標牌管理 KTQ 特別強調(diào)患者隱私的保護、防跌倒、各種警示標示、節(jié)能減排、監(jiān)視系統(tǒng)提示等。為規(guī)范醫(yī)院標識標牌管理，保持標識標牌的統(tǒng)一性，維護醫(yī)院品牌形象，制定了《同濟醫(yī)院院內(nèi)標識標牌管理辦法》和《同濟醫(yī)院環(huán)境導(dǎo)向指示系統(tǒng)規(guī)劃設(shè)計手冊》，規(guī)范標識標牌的申請、審批、制作和日常管理及經(jīng)費管理。

2.2.6 建立健全消防安全責任制度 制定和修改院消防安全管理方面等各類制度和措施共20 余份，確保消防工作有理有據(jù)、有章可循;做到消防監(jiān)控24 小時值班，消防設(shè)施設(shè)備定期維保;制訂消防應(yīng)急預(yù)案，開展有針對性的消防應(yīng)急演練。

2.2.7 重視醫(yī)療廢棄物管理加強醫(yī)療廢棄物管理觀念，制定了《醫(yī)療廢物發(fā)生意外事故時應(yīng)急方案》，嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)配套制度、文件的規(guī)定執(zhí)行，切實做好醫(yī)療廢物的分類收集、存儲和處理工作。

2.2.8 衛(wèi)生管理 全院的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)實行外包，按照外包合同內(nèi)簽訂的工作職責、質(zhì)量標準及業(yè)務(wù)流程對內(nèi)外環(huán)境實施保潔服務(wù)并檢查落實。飲食服務(wù)中心考慮到患者的需求和營養(yǎng)生理，建立健全完善的監(jiān)督檢查工作制度和員工培訓制度，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

2.3 檢查(C)

為了使后勤服務(wù)能夠在后勤制度化與標準化的框架內(nèi)得到持續(xù)改進，后勤質(zhì)量控制至關(guān)重要。強化后勤服務(wù)質(zhì)控建設(shè)，通過實行走動式管理和無邊界管理，加強實時現(xiàn)場督查，主動與臨床一線溝通，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，后勤各班組2013年每季度臨床滿意度較2012年同期均有大幅度提升。

2.4 處理(A)

依據(jù)PDCA 循環(huán)理念，針對臨床滿意度調(diào)查及后勤質(zhì)控組巡查反映的后勤服務(wù)問題，及時處理并反饋，使服務(wù)流程更加規(guī)范化。重復(fù)P、D、C、A 四個步驟，不斷地改進與完善后勤服務(wù)流程，通過制度化和標準化建設(shè)，推動后勤服務(wù)規(guī)范化、科學化，實現(xiàn)后勤服務(wù)優(yōu)質(zhì)、低耗、高效。

3 啟示

3.1 強化了醫(yī)院后勤制度體系的建設(shè)

德國KTQ 質(zhì)量認證體系是基于PDCA 循環(huán)而建立的，通過此次評審，PDCA 循環(huán)理念已深深的根植在了后勤各項日常工作中，特別是對后勤管理制度的修訂與完善起到了促進作用。按照德國KTQ 評審專家的意見和PDCA 循環(huán)理念，該院對后勤各項制度與應(yīng)急預(yù)案進行了修訂與匯編，制定出臺了包括后勤首問負責制、后勤信息反饋制、后勤員工人人崗位責任制考核細則等在內(nèi)的一系列后勤核心制度。同時，加強對制度體系的建設(shè)，確保制度無處不在、無時不有，每一個管理、服務(wù)的環(huán)節(jié)都有制度的依據(jù)。在制定制度的過程中特別注重制度的審核、修訂、廢止等環(huán)節(jié)控制，深入查找制度間存在的矛盾和縫隙，制度本身的不足和漏洞，做好查漏補缺;抓好廢舊立新，確保新定立的制度客觀、全面、操作性強;注重語言表述規(guī)范性，不得出現(xiàn)與行業(yè)規(guī)范相違背的文字表述。

3.2 促進了后勤安全文化體系的構(gòu)建

醫(yī)院安全管理是醫(yī)院管理領(lǐng)域的一個重要話題，現(xiàn)代醫(yī)院安全管理已經(jīng)由傳統(tǒng)意義上的消防、人身、財產(chǎn)安全和突發(fā)事件的處理等擴展到醫(yī)院設(shè)備、空間、人流、物流、耗材、物質(zhì)膳食供應(yīng)、水電應(yīng)急以及信息系統(tǒng)安全等。在德國KTQ 質(zhì)量認證體系標準中，31 條核心標準中涉及安全的核心標準共有7 條，基本上涵蓋以上各個方面［3］。對于后勤保障部門來說，安全是各項工作的前提，在KTQ 評審過程中，我們從以下幾點規(guī)范了后勤安全管理:第一，建立各項安全規(guī)章制度，加強定期巡檢，構(gòu)建靜態(tài)的制度體系和動態(tài)的管理系統(tǒng)，消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。第二，加強后勤安全的風險管理，初步建立后勤安全應(yīng)急體系，對可能產(chǎn)生不安全的高危因素進行評估、重點關(guān)注和整治，特別是注重4 個重點(重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點時段及重點員工)。我們在壓力容器管理過程中發(fā)現(xiàn)一些問題，如壓力容器管理部門多，使用人員無資質(zhì)，到期未檢驗等。通過對全院壓力容器的統(tǒng)計分析后進行改革，在動力科新組建了壓力容器管理組，對全院壓力容器定人定責，全面實行三個集中管理，即集中報備、集中培訓、集中檢驗，確保了醫(yī)院壓力容器合格率100%。第三，加強了員工安全培訓，努力營造安全文化氛圍，模式上從之前的“事故追究型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆鹿暑A(yù)防型”。

3.3 關(guān)注后勤員工發(fā)展和員工訴求

KTQ 認證標準中以員工為導(dǎo)向占整個標準權(quán)重的13%，不僅對員工發(fā)展、員工安全有明確的要求，還充分考慮了員工建議、請求和投訴［4］。完善后勤職能部門機構(gòu)設(shè)置的同時必然要求配備適用的人才;否則，提高后勤服務(wù)保障能力無從談起。因此，必須加強對后勤員工的指導(dǎo)和培訓，使員工在工作學習過程中提高技術(shù)專業(yè)知識，并將其專業(yè)化、資格化與個人成長通道掛鉤，確保員工有安全的工作環(huán)境和良好的發(fā)展空間，充分調(diào)動員工工作的主動性和積極性。

4 小結(jié)

同濟醫(yī)院是由德國埃里?！毬♂t(yī)師創(chuàng)建的具有百年歷史的大型綜合醫(yī)院，引進德國的KTQ 質(zhì)量認證體系對該院具有特殊的意義，也是該院創(chuàng)建國際一流醫(yī)院工作過程中舉足輕重的重要環(huán)節(jié)。同時，借鑒德國先進的醫(yī)院管理經(jīng)驗，能充分提升該院的質(zhì)量管理水平［5］。作為醫(yī)院的重要支持保障部門，后勤管理水平直接影響著現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研的正常運行和醫(yī)院的效益與質(zhì)量，后勤部門通過積極參與KTQ 認證評審，運用PDCA 等管理工具，以制度為保障，以考核抓落實，以管理促發(fā)展，持續(xù)改進后勤管理工作，從而推動了后勤管理制度化、規(guī)范化、科學化。

［1］Seyfarh-Metzger.Zertifizierungenin Gesundheitswesen［J］.RAdiologe，2011，32(51):859-863.

［2］何華英，孫麗凱，李婉玲.德國KTQ 質(zhì)量認證體系在優(yōu)質(zhì)護理示范病房管理中的應(yīng)用［J］.護理研究，2013，27(12):4077-4079.

［3］王留明，廖家智.基于德國KTQ質(zhì)量認證理念的醫(yī)院安全管理研究及啟示［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(1):89-91.

［4］馬麗平.德國醫(yī)療認證標準特點及啟示［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(5):66-68.

［5］王留名，曾正航，廖家智.德國KTQ 質(zhì)量認證體系對我國醫(yī)院管理的啟示［J］.醫(yī)學與社會，2014，25(7):72-74.