縮短兒童哮喘平均住院日

◆戚擁軍 宋曉萍 于金玲 曹立杰 張軍 李學(xué)農(nóng)

責(zé)任編輯:吳小紅

小組概況(表1、表2)

表1 小組概況

表2 小組成員

1 選擇課題

哮喘是一種常見慢性氣道炎癥性疾病，我國小兒患病率個(gè)別地區(qū)高達(dá)5%［1］。常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳喘、胸悶、呼吸困難等，嚴(yán)重影響患兒學(xué)習(xí)、生活及生長發(fā)育。與高血壓、心血管病惡性腫瘤并列成為嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾?。?］。哮喘病情嚴(yán)重者需住院治療。

大慶龍南醫(yī)院為綜合性三級甲等醫(yī)院。在目前國內(nèi)各大綜合性醫(yī)院人滿為患的大背景下，該院兒內(nèi)科病房也出現(xiàn)了“加床住走廊”的現(xiàn)象。在床位有限的情況下，如何充分利用現(xiàn)有資源，加快床位周轉(zhuǎn)，提高床位利用率，成為困擾科室領(lǐng)導(dǎo)者的難題。

縮短平均住院日是醫(yī)生及患者的共同目標(biāo)?！夺t(yī)院管理評價(jià)指南》明確要求“在保障醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上縮短患者平均住院日”。2012年，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)將三甲醫(yī)院平均住院日定為12 天以內(nèi)，并把這一硬性指標(biāo)納入醫(yī)院考核。為此，小組選定課題為:縮短兒童哮喘平均住院日。

2 現(xiàn)狀調(diào)查

有文獻(xiàn)研究稱［3］，2009年-2013年，美國12 家教學(xué)醫(yī)院哮喘平均住院日由9.16 天降至6.35天，加拿大10 所教學(xué)醫(yī)院由9.12天降至6.42 天，我國北京地區(qū)三甲醫(yī)院由11.21 天降至8.16 天。

統(tǒng)計(jì)表明，2013年2月-10月科室哮喘住院患者共122 例，按ICD-10 J18 收集病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，平均住院日為12.13 天，與國內(nèi)同類醫(yī)院相比相差甚遠(yuǎn)。

3 設(shè)定目標(biāo)

因經(jīng)濟(jì)水平、思想觀念、醫(yī)療體制等不同，醫(yī)院要達(dá)到美國和加拿大的水平尚有較大困難。但分析發(fā)現(xiàn)，122 位哮喘患者中有24 位住院天數(shù)小于8 天，接近北京地區(qū)三甲醫(yī)院水平。與北京相比，同是三級甲等醫(yī)院，收治哮喘疾病嚴(yán)重程度相近，治療方案均參照全球哮喘防治(GINA)方案，說明小組有能力縮短哮喘平均住院日。因此，小組選擇在相同醫(yī)療體制條件下的北京地區(qū)三甲醫(yī)院水平作為活動(dòng)目標(biāo)，即兒童哮喘平均住院日≤8.16 天。

4 原因分析

對42 份住院時(shí)間超過12 天的哮喘患者病歷進(jìn)行分析:臨床癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等均符合出院標(biāo)準(zhǔn)并能在12 天內(nèi)出院但未及時(shí)出院有25 份，病情復(fù)雜不允許12 天內(nèi)出院有9 份，搶救無效死亡有2 份，治療期間出現(xiàn)其它疾病需轉(zhuǎn)科治療有3 份，因特殊原因家屬簽字主動(dòng)出院有3份。據(jù)此可知，符合出院但未及時(shí)出院占59.52%，為本次活動(dòng)主要癥結(jié)所在。

小組成員對符合出院但未及時(shí)出院的原因進(jìn)行分析，見圖1。

圖1 符合出院但未及時(shí)出院的原因

5 要因確認(rèn)

刪除“醫(yī)療環(huán)境差，醫(yī)生過度謹(jǐn)慎，害怕糾紛”這一小組不可控因素，對其余末端因素進(jìn)行一一確認(rèn)。見表3。

表3 要因確認(rèn)

6 制定對策(表4)

表4 制定對策

7 實(shí)施

實(shí)施一:加強(qiáng)培訓(xùn)

(1)每月輪科醫(yī)生進(jìn)行1 次哮喘培訓(xùn)，把2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)支氣管哮喘防治指南及哮喘診治指南知識融入日常查房中。未按照診治指南操作醫(yī)生再次培訓(xùn)并考核。

(2)每月由小組成員查找哮喘平均住院日超過2 周的病例，在科主任帶領(lǐng)下組織討論，分析原因，針對性改進(jìn)。

效果:2014年8月對醫(yī)生進(jìn)行哮喘診治指南考試，在23 人中有22 人達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為95.65%。

實(shí)施二:將控制住院日納入個(gè)人考核

制定并完善科室考核制度。設(shè)立光榮榜，每2月考核1 次，最佳者上榜，在評優(yōu)、科研、進(jìn)修等方面優(yōu)先考慮。

效果:醫(yī)生100% 認(rèn)為控制住院日和個(gè)人關(guān)系密切。

實(shí)施三:落實(shí)健康教育

(1)印制健康宣教材料，發(fā)放給患者。

(2)每月進(jìn)行1 次哮喘健康教育［4］。

效果:2014年8月電話回訪和現(xiàn)場調(diào)查54 人，49 人接受過健康教育，占90.74%。2014年兒科開展健康教育9 次，關(guān)于哮喘的有6次，占66.67%。

實(shí)施四:調(diào)整醫(yī)生管理患者模式

(1)調(diào)整排班。設(shè)兩人值班，主班和副班均為值班醫(yī)生，主班接診新患者，副班負(fù)責(zé)當(dāng)天所有輔助檢查結(jié)果回報(bào)并記錄。

(2)加強(qiáng)輪科醫(yī)生管理。有資格值班的輪科醫(yī)生入科后需責(zé)任主治醫(yī)生指導(dǎo)帶領(lǐng)3 個(gè)班后方能獨(dú)立值班?？剖腋鶕?jù)兒呼吸科疾病特點(diǎn)，總結(jié)輪科醫(yī)生容易出現(xiàn)問題，制定注意事項(xiàng)，避免因不熟悉工作流程而延長住院時(shí)間。

(3)落實(shí)書面交接。制作醫(yī)生交班本，每位管床醫(yī)生一本，醫(yī)生間、醫(yī)護(hù)間進(jìn)行交接時(shí)全部落實(shí)到紙上，避免口頭交接，以避免因口頭交接不清或遺忘而延長住院時(shí)間。

效果:現(xiàn)場調(diào)查20 份病歷的輔助檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)間和醫(yī)生記錄時(shí)間，均能做到隨時(shí)回報(bào)、隨時(shí)記錄。

實(shí)施五:落實(shí)出院回訪

通過電話回訪，了解患者康復(fù)情況，提供健康知識，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉、飲食、用藥、自我保健等［5］。印制回訪記錄本，落實(shí)責(zé)任人簽字制度，每月檢查1 次，落實(shí)不到位者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

效果:現(xiàn)場和電話調(diào)查50 位哮喘患者，僅5 位(10%)對出院后治療表示擔(dān)憂。

8 效果檢查

統(tǒng)計(jì)2014年6月-10月醫(yī)院哮喘患者病歷，計(jì)算平均住院日為8.12 天，達(dá)到了活動(dòng)目標(biāo)。哮喘平均住院日的縮短同時(shí)也帶動(dòng)了整個(gè)病區(qū)平均住院日的縮短。

9 鞏固措施

(1)每月檢查醫(yī)護(hù)交接班本，一旦出現(xiàn)因醫(yī)生間或醫(yī)護(hù)間交接不清導(dǎo)致住院時(shí)間延長，進(jìn)行罰款。

(2)繼續(xù)對患者進(jìn)行上門或電話回訪，指導(dǎo)用藥，制定2015年哮喘健康教育計(jì)劃，落實(shí)到個(gè)人。

(3)科室組織哮喘知識比賽，患者與醫(yī)生共同參與，優(yōu)勝者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，使患者更深入了解哮喘知識，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。

10 總結(jié)及下一步打算

本次活動(dòng)不僅縮短了兒童哮喘平均住院日，而且使哮喘治療更加規(guī)范，同時(shí)提高了小組成員素質(zhì)。

下一步活動(dòng)計(jì)劃:提高支氣管哮喘患者吸入藥物治療依從性。

［1］戴家熊，韓連書.小兒哮喘［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:1.

［2］賀 寧.兒童哮喘危險(xiǎn)因素分析［D］.濟(jì)南:山東大學(xué)，2009.

［3］李增清，鐘紀(jì)茵，李文仲，等.小兒支氣管哮喘相關(guān)影響因素研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013(22):70-73.

［4］陳育智.《兒童哮喘管理和預(yù)防指南》介紹［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2003(10):765-766.

［5］何權(quán)瀛，母 雙，余 兵，等.如何搞好支氣管哮喘患者系統(tǒng)教育和管理［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2007(6):371-372.