循證護理在醫(yī)護一體化群發(fā)傷急救演練中的應(yīng)用*

◆位蘭玲 王淑娟 孫麗娜 郭愛華

責(zé)任編輯:吳小紅

急診科是急、危、重癥患者救治的重要場所［1］。隨著城市化建設(shè)的加快，群體傷害事件日益增多［2］，對急診科的組織管理提出了嚴峻挑戰(zhàn)［3］。循證護理是從臨床實際問題出發(fā)，通過尋找證據(jù)并評判分析證據(jù)，最終應(yīng)用于實踐的過程［4］。它使護理由傳統(tǒng)經(jīng)驗式實踐轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)化決策及專業(yè)性實踐，是護理事業(yè)發(fā)展的革命性轉(zhuǎn)型［5］。為提高群發(fā)傷急救醫(yī)護人員的應(yīng)急處置能力，青島市市立醫(yī)院東院自2014年10月起將循證護理應(yīng)用于醫(yī)護一體化群發(fā)傷急救演練中，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該院分設(shè)東、西兩個院區(qū)，實施集團化管理。選擇2014年10月-2015年1月東、西院區(qū)急診科54 名護士為研究對象，均為女性。納入標準:從事急診工作滿1年;具有護士執(zhí)業(yè)資格證;大專以上學(xué)歷;35 歲以下。選取東院28 名護士為實驗組，實施循證式演練;西院26 名護士為對照組，實施傳統(tǒng)群發(fā)傷急救演練。演練前對兩組護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)與考核，在年齡、學(xué)歷、職稱及考核成績方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 演練方法

1.2.1 成立管理小組 成立群發(fā)傷急救演練管理小組，由護理部主任、3 名醫(yī)院急救創(chuàng)傷學(xué)組專家、2名急診科主任、2 名急診科護士長組成。負責(zé)定期組織群發(fā)傷急救演練，評價演練質(zhì)量，并依照《醫(yī)院群發(fā)傷演練考核標準》落實考核。

1.2.2 對照組演練 采用傳統(tǒng)情景模擬急救演練。由管理組成員預(yù)設(shè)場景，并規(guī)劃急救程序。護士以工作年限、工作能力為依據(jù)進行組合，實現(xiàn)各組人力合理搭配，分接診單元、救治單元、后勤保障單元完成預(yù)演練。在預(yù)演練基礎(chǔ)上，進一步統(tǒng)一急救程序并練習(xí)，1周后完成正式演練。2014年10月-2015年1月根據(jù)不同場景共組織演練15 次。

1.2.3 實驗組演練 分4 個步驟完成演練。

(1)循證培訓(xùn)。從復(fù)旦大學(xué)、山東大學(xué)外請專家，對參與演練的全體人員進行循證知識培訓(xùn)并考核。不合格者進行內(nèi)部培訓(xùn)直至合格。

(2)確定循證內(nèi)容。由管理組成員隨機設(shè)計場景，護士按照對照組人力組合方法完成人力資源配置，根據(jù)急救場景自行設(shè)計演練過程。2014年10月-11月進行預(yù)演練7 次，確定了急救過程中的主要問題:①怎樣提高組建應(yīng)急救援隊的高效性;②怎樣提高檢傷質(zhì)量;③如何實現(xiàn)患者轉(zhuǎn)運個性化;④如何實施分級分區(qū)救治;⑤如何提高危重患者救治質(zhì)量等。

(3)查閱資料，尋找循證支持。選取2 名臨床經(jīng)驗豐富且理論知識扎實的護士作為循證組長，組織護士針對預(yù)演練存在問題進行循證。循證來源于2009年-2014年MEDLINE、CINAHL 數(shù)據(jù)庫、Cochrane 圖書館、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫等，檢索關(guān)鍵詞為群發(fā)傷、群體傷害、意外傷害、外傷急救等。檢索得到相關(guān)中文文獻95 篇、英文文獻15 篇，閱讀摘要及全文后篩選出相關(guān)文獻43 篇，通過管理組討論及護士實地演練，制定最佳演練方案。

(4)循證實踐。2014年11月-2015年1月共完成演練8 次。針對人力資源集結(jié)配置、患者評估與轉(zhuǎn)遠、危重患者急救等進行改進。

①人力資源集結(jié)與配置。實施護士長—科主任—醫(yī)務(wù)科—分管院長逐級上報，護士長將急救信息分層次扇形發(fā)出，迅速集結(jié)群發(fā)傷救治人員，啟動應(yīng)急預(yù)案。傷員數(shù)量≤3 人，由在崗人員進行人力調(diào)配;傷員數(shù)量4 人～7 人，啟動一線聽班，即當(dāng)日休息護理組;傷員數(shù)量8人～10 人，啟動二線聽班，即當(dāng)日接班護理組。護理組長在集結(jié)過程中根據(jù)能級(以護士工作年限、學(xué)歷、職稱、崗位等為依據(jù)進行分級，共分為N0～N4 級，能級越高，工作能力越強)將組員拆分成多個護理小組，每個護理小組2 名護士(N2～N4 護士1 名，N0～N1 護士1 名)。每個護理小組與1 名醫(yī)生組成醫(yī)護合作小組，參與急救演練。急救過程分接診單元、救治單元、后勤保障單元，每個單元由多個醫(yī)護合作小組組成，未進入分組人員負責(zé)維持現(xiàn)場秩序。

②患者評估與轉(zhuǎn)運。接診單元要求醫(yī)護合作運用新?lián)p傷嚴重度(New Injury Severity Score，NISS)進行評分。NISS＜16 分，佩戴綠色標識牌;16 分≤NISS≤50分，佩戴黃色標識牌;NISS＞50分，佩戴紅色標識牌。根據(jù)評分情況實施分區(qū)分級救治，根據(jù)損傷部位及嚴重程度由后勤保障單元采取個性化轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程中需攜帶患者NISS 評估表。進入救治區(qū)域后，由救治單元醫(yī)護合作在原有評估基礎(chǔ)上運用國際初級創(chuàng)傷評估(Primary Trauma Care，PTC)再次評估并處置。

③危重患者急救。實施能級對應(yīng)定位搶救，將患者位置分為頭位、右側(cè)位、左側(cè)位，人員分為醫(yī)生、低年資護士、高年資護士，每位急救人員根據(jù)定位各司其職。

1.3 評價方法

1.3.1 急救演練效果評價 將實驗組和對照組集中進行考核，共演練考核2 次，分固定場景演練與隨機演練兩部分。被考核者按原人力資源配置進行急救，管理組以《醫(yī)院急救演練評分表》為依據(jù)，分別從接診單元(30 分)、救治單元(40 分)、后勤保障單元(30 分)3方面進行考核，每個單元救治組作為考核基本單位。

1.3.2 護士對急救演練效果評價采用問卷調(diào)查法，實施不記名調(diào)查。共發(fā)放問卷54 份，收回問卷54 份，回收率100%。問卷內(nèi)容包括:(1)評價護士急救演練滿意度，包括演練總體情況、演練方式、演練流程、演練先進性等;(2)評價護士演練后的主觀感受，包括學(xué)習(xí)主動性、解決問題能力等。

2 結(jié)果(見表1、表2、表3)

3 討論

3.1 循證式演練提高了護士急救能力

實驗組護士接診單元、救治單元、后勤保障單元考核成績均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，可見循證式演練能培養(yǎng)護士發(fā)散性思維，提高其解決問題能力及搶救能力(P＜0.05)。循證式演練采用開放式急救演練方法，擺脫了以往演練腳本束縛，鍛煉了護士應(yīng)急處置能力。同時，在保證急救流程固定的基礎(chǔ)上實現(xiàn)了急救措施的多樣化，擴大了護士辯證化護理計劃選擇空間，使護理計劃實施更貼合臨床，更具有可操作性。

表1 兩組護士急救演練考核成績比較(±s，分)

表1 兩組護士急救演練考核成績比較(±s，分)

表2 兩組護士對急救演練滿意度比較

表3 兩組護士急救演練后的主觀感受比較

3.2 循證式演練保證了演練科學(xué)性

循證過程保證了急救決策有據(jù)可循，多人循證保證了護士從多角度對救治過程進行評判，循證人群由考核組成員擴展到所有急救演練參與者。相關(guān)研究［6］表明，這種組織的形成有利于從自身有利資源出發(fā)，實現(xiàn)知識共享并加速創(chuàng)新，促進了有效資源的快速整合，保證了群發(fā)傷急救演練的科學(xué)性。

3.3 循證式演練提升了護士學(xué)習(xí)主動性和演練效果

實驗組護士對急救演練滿意度大于對照組(P＜0.05)，認為循證式演練更能提高護士學(xué)習(xí)主動性，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣(P＜0.05)。傳統(tǒng)急救演練為保證急救過程的一致性、標準化，在預(yù)設(shè)場景基礎(chǔ)上對參與演練護士進行角色分配，要求護士按照預(yù)定流程各司其職，忽略了護士的主觀感受，一定程度上限制了主觀能動性的發(fā)揮。循證式急救演練將護士由被動接受轉(zhuǎn)變成主動參與，以開放式形式給護士提供了廣闊的發(fā)揮空間。護士在充分調(diào)動已有知識儲備的同時，積極查閱資料，一定程度上調(diào)動了學(xué)習(xí)主動性，提高了演練效果。

［1］鄒立群，陳忠蘭.突發(fā)群體事件急診護理的管理［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2012，7(4):383-385.

［2］林紹鵬，林珮儀，江慧琳，等.城市群體性傷害事件流行病學(xué)調(diào)查［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33(5):424-425.

［3］位蘭玲，孫麗娜，王淑娟，等.醫(yī)護一體化在群發(fā)傷救治中的實踐與體會［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(5):38-40.

［4］Fineout Overholt E，Melnyk BM，Stillwell SB，et al.Evidence based practice step by step:critical appraisai of the evidence:partⅠ［J］.American Journal of Nursing，2010，110(7):47-52.

［5］胡 雁.循證護理實踐 護理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢［J］.中國護理管理，2013，13(1):3-5.

［6］郭 靚，張 煒，浦漢淞.開放式創(chuàng)新環(huán)境下人力資源管理特征與策略［J］.科技管理研究，2013，9(33):153-156.