病案服務(wù)利用評(píng)價(jià)體系的建立*

◆高 健 張菊芬 李建 杜 靜 孔德香

責(zé)任編輯:張盼盼

病案資料是醫(yī)療工作的全面記錄，它以文字形式記錄患者住院期間接受病史詢問、檢查、診斷、治療、護(hù)理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，具有極高的醫(yī)療和法律價(jià)值［1］。

病案資源能否被有效利用是衡量病案管理水平的重要方面［2］。因此，如何科學(xué)評(píng)價(jià)病案信息服務(wù)利用情況值得思考。模糊層次分析法在層次分析法的基礎(chǔ)上引入模糊數(shù)學(xué)的思想，它將被各種錯(cuò)綜復(fù)雜的因素按照相互作用、影響及隸屬關(guān)系劃分成有序的遞階層次結(jié)構(gòu)，從而獲取指標(biāo)間的權(quán)重，因此能夠有效減少?zèng)Q策者的主觀判斷、偏好等因素的干擾［3］。本文嘗試采用模糊層次分析法建立病案服務(wù)利用的評(píng)價(jià)體系，并以此作為評(píng)價(jià)病案服務(wù)利用情況的基礎(chǔ)和依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

淮安市第一人民醫(yī)院庫存病案為70 余萬份，目前年出院病案近7萬份。采用目的抽樣法選取病案管理領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行咨詢，最終確定11 位專家。其中男性6 名，女性5 名;職稱:正高4 名，副高5 名，中級(jí)2 名;學(xué)歷:博士3 名，碩士5 名，本科3 名。

1.2 研究方法

1.2.1 專家咨詢問卷 首先，結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年)》有關(guān)病案管理的要求及相關(guān)規(guī)定，從服務(wù)對(duì)象及利用目的等方面確定病案服務(wù)利用的范圍，如圖1 所示。其次，按照Delphi 法的調(diào)查要求，初步形成專家咨詢問卷［4］。內(nèi)容包括:(1)問卷說明:包括研究目的、背景及填表說明等;(2)專家的基本情況:專家的個(gè)人信息、對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的判斷依據(jù)及對(duì)本內(nèi)容的熟悉程度;(3)問卷主體:評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)容以條目式呈現(xiàn)，對(duì)每個(gè)條目的評(píng)價(jià)分為同意、修改后同意及不同意3 種，分別賦值3、2、1，并提供專家修改備注欄。

圖1 醫(yī)院病案服務(wù)利用評(píng)價(jià)指標(biāo)的魚骨圖

1.2.2 模糊層次分析法 模糊層次分析法是在傳統(tǒng)的層次分析方法的基礎(chǔ)上，引入模糊一致矩陣決策方法。其確定指標(biāo)間權(quán)重主要分為以下4 步［5］:(1)建立初始判斷矩陣，即模糊互補(bǔ)矩陣R=(rij)n×n。針對(duì)各因素相對(duì)重要性建立矩陣，矩陣中的值用0.1～0.9標(biāo)度表示。(2)將模糊互補(bǔ)矩陣轉(zhuǎn)換為模糊一致矩陣S。轉(zhuǎn)換公式為i，j=1，2，……，n。(3)確定層次內(nèi)指標(biāo)權(quán)重W。權(quán)重的計(jì)算公式為2，……，n。a 為調(diào)節(jié)參數(shù)，一般取值為(n-1)/2，Sij為模糊一致矩陣的矩陣項(xiàng)。(4)確定最終的指標(biāo)權(quán)重。根據(jù)各層次內(nèi)的權(quán)重及層次間的關(guān)系確定評(píng)價(jià)指標(biāo)的綜合權(quán)重。

2 結(jié)果與分析

2.1 專家咨詢結(jié)果

(1)專家的積極性程度。本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，第一、第二輪調(diào)查的11 位專家均參與咨詢，積極性系數(shù)為100%。(2)專家意見的集中程度。第一輪中有專家建議保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與公檢法等部門均為對(duì)外服務(wù)對(duì)象，病案利用目的相近，可予以合并。此外，患者(或其親屬)辦理證件與辦理證明也可合并，行政管理部門的質(zhì)量檢查應(yīng)分為院內(nèi)質(zhì)控與院外檢查兩種。根據(jù)專家意見修改部分條目，進(jìn)行第二輪專家咨詢。第二輪專家咨詢結(jié)果:各指標(biāo)的變異系數(shù)均小于0.25，肯德爾和諧系數(shù)均大于0.4，且均通過了顯著性檢驗(yàn)。因此說明專家評(píng)估的協(xié)調(diào)性較好，所確定指標(biāo)可用來評(píng)價(jià)病案服務(wù)利用情況。經(jīng)過兩輪專家咨詢調(diào)查，指標(biāo)構(gòu)成如表1 所示。(3)專家權(quán)威程度。本研究的專家判斷系數(shù)Ca 為0.88，熟 悉系數(shù)Cs 為0.74，因此專家的權(quán)威系數(shù)為0.81。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)大于0.70為有足夠權(quán)威性［6］，因此本研究信度較好。

2.2 建立評(píng)價(jià)指標(biāo)初始判斷矩陣

由專家對(duì)各層內(nèi)指標(biāo)間的相對(duì)重要性予以判斷，以服務(wù)對(duì)象的各指標(biāo)為例，臨床醫(yī)護(hù)人員(A11)較患者(或其親屬)(A12)稍微重要，重要程度為0.6，由此兩兩比較后A1 的判斷矩陣如表2 所示。

表1 醫(yī)院病案服務(wù)利用的評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)成

2.3 層次分析法與模糊層次分析法的一致性檢驗(yàn)及權(quán)重比較

對(duì)各層的初始判斷矩陣采用層次分析法所得的權(quán)重如表1 所示，且一致性指標(biāo)CI 及一致性比例CR均小于0.1，因此判斷矩陣的一致性通過了檢驗(yàn)。然而，由表2 可知A11 較A13 比較重要(0.8)，A11較A14 非常重要(0.9)，由此推測(cè)A13 較A14 稍微重要(0.6)，而實(shí)際上A13 較A14 同樣重要(0.5)，因此其判斷矩陣雖通過了一致性檢驗(yàn)但仍存在不一致性。為此，我們需要采用模糊一致矩陣予以修正［7］，如表3 所示。可以發(fā)現(xiàn)A13較A14 稍微重要(0.53)，符合人們思維判斷方式的一致性，權(quán)重如表1 所示。

2.4 層次分析法與模糊層次分析法應(yīng)用效果比較

死亡及疑難危重病案作為醫(yī)院診療水平和技術(shù)能力的重要體現(xiàn)，不僅是衛(wèi)生計(jì)生委等部門歷次檢查的重點(diǎn)，且由于此類患者病情復(fù)雜，因而極具臨床科研價(jià)值，患者由于醫(yī)保報(bào)銷等原因也常利用此類病案，因此此類病案是重點(diǎn)病案?；诖?，采用兩種方法對(duì)2014年的死亡及疑難危重等病案的服務(wù)利用情況分別進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，用以推斷采用兩種方法的評(píng)價(jià)結(jié)果有無顯著性差異，見表4。可以發(fā)現(xiàn)，采用模糊層次分析法對(duì)死亡及疑難危重病案的打分明顯高于層次分析法，而其它病案則低于層次分析法(P＜0.05)。由此說明，采用模糊層次分析法建立的病案服務(wù)利用評(píng)價(jià)體系能夠體現(xiàn)行政管理部門、臨床醫(yī)護(hù)人員及患者等不同服務(wù)對(duì)象對(duì)不同病案的重視程度，體現(xiàn)了在課題研究等13 個(gè)方面的利用價(jià)值。其較層次分析法更能夠挖掘出死亡及疑難危重病案的利用價(jià)值，更能夠反映出不同病案的實(shí)際利用情況。

表2 病案服務(wù)利用A1 的判斷矩陣

表3 病案服務(wù)利用A1 的模糊一致矩陣

表4 兩種方法對(duì)2014年死亡及疑難危重病案的對(duì)比分析

3 討論

通過建立病案服務(wù)利用評(píng)價(jià)體系，不僅能夠規(guī)范不同服務(wù)對(duì)象對(duì)病案的利用情況，減少由于歸類混亂或模糊而產(chǎn)生的誤判，而且能夠十分方便地對(duì)服務(wù)利用目的進(jìn)行匯總，以便建立病案服務(wù)利用評(píng)價(jià)體系，從而合理調(diào)用有限的病案資源及提供針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)病案服務(wù)利用效果的最大化。

以往對(duì)病案服務(wù)利用情況的評(píng)價(jià)多從服務(wù)對(duì)象及服務(wù)利用目的等方面進(jìn)行分類及匯總［8-10］，不僅缺乏服務(wù)對(duì)象與利用目的之間的關(guān)聯(lián)，而且難以對(duì)不同出院病案的服務(wù)利用程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨著數(shù)字化病案及病案示蹤系統(tǒng)等信息化手段的完善與應(yīng)用，通過查詢病案號(hào)即可了解其被復(fù)印、借閱等情況。在此基礎(chǔ)上，通過建立病案服務(wù)利用評(píng)價(jià)體系即可對(duì)不同病案的服務(wù)利用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而達(dá)到對(duì)死亡病例等重點(diǎn)病案按科室、病種及手術(shù)等不同類別進(jìn)行比較的目的。

研究表明，通過專家咨詢建立的判斷矩陣的一致性與人們思維的一致性存在顯著差異，從而造成難以科學(xué)地解釋指標(biāo)間的重要程度的傳遞性，而模糊層次分析法通過引入模糊一致矩陣概念避免了此類現(xiàn)象的發(fā)生。此外，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)模糊一致矩陣變換后的指標(biāo)間的重要程度，不僅保留了原始判斷矩陣間的重要性特征，而且避免了層次分析法中重要層中重要指標(biāo)的權(quán)重被過分夸大。通過對(duì)2014年死亡及疑難危重等病案的應(yīng)用對(duì)比分析，進(jìn)一步證實(shí)了模糊層次分析法所確定的指標(biāo)權(quán)重更能夠體現(xiàn)指標(biāo)間重要程度的真實(shí)情況。

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