經(jīng)導(dǎo)管雙封堵器封堵治療伴膜部瘤形成的室間隔缺損

張 蕾 周達(dá)新葛均波 管麗華 潘文志 張曉春

經(jīng)導(dǎo)管雙封堵器封堵治療伴膜部瘤形成的室間隔缺損

張 蕾 周達(dá)新△葛均波 管麗華 潘文志 張曉春

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200032）

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)導(dǎo)管雙封堵器封堵治療伴膜部瘤形成的室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）的可行性、有效性及安全性。方法回顧性分析2005年至2013年在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科住院的16例VSD患者，包括14例膜周部VSD，1例法洛氏四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）糾治術(shù)后室間隔殘余分流和1例VSD修補(bǔ)術(shù)后室間隔殘余分流，均伴有室間隔膜部瘤，在常規(guī)左心室造影并建立右側(cè)股動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-右側(cè)股靜脈導(dǎo)絲軌道后，使用第1枚封堵器封堵VSD后，復(fù)查左心室造影提示有大量殘余分流，重復(fù)上述方法使用第2枚封堵器封堵殘余分流，左心室造影、升主動(dòng)脈造影、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）以及心電圖（electrocardiogram，ECG）未提示有嚴(yán)重并發(fā)癥則釋放封堵器。術(shù)后1周內(nèi)監(jiān)測(cè)ECG、TTE、血常規(guī)、尿常規(guī)及腎功能。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪ECG和TTE。結(jié)果所有患者均使用雙封堵器封堵成功，封堵后即刻行左室造影見封堵器位置良好，輕微殘余分流6例，未見三尖瓣或動(dòng)脈瓣。反流加重術(shù)后1周內(nèi)隨訪ECG見2例有一過性傳導(dǎo)阻滯，包括1例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和1例一度房室傳導(dǎo)阻滯；隨訪血常規(guī)有1例血小板較術(shù)前下降幅度＞50％，但無明顯溶血和出血，術(shù)后無對(duì)比劑腎病發(fā)生；左心房?jī)?nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑及肺動(dòng)脈收縮壓在術(shù)后1周內(nèi)明顯改善（P=0.001，0.008及0.001）。術(shù)后1年內(nèi)隨訪，患者心臟雜音消失，TTE提示封堵器位置良好，TTE測(cè)及殘余分流者逐步減少至2例，無心臟瓣膜受累，ECG提示未見新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯。結(jié)論對(duì)于特定的VSD患者使用雙封堵器經(jīng)導(dǎo)管封堵治療是可行的，術(shù)后近、中期療效滿意，安全性高。

室間隔缺損； 經(jīng)導(dǎo)管封堵； 雙封堵器

【Abstraet】 Objcetivc To explore the feasibilty，effectiveness and safety of transcatheter closure for ventricular septal defect（VSD）with aneurysm using double occluders. Mcthods We retrosepectively analyzed 16 VSD patients with aneurysm including 14 cases of perimembranous VSD，1 case of residual shunt after repair of tetralogy of Fallot（TOF）and 1 case of residual shunt after operation of VSD，who underwent transcatheter closure from 2005 to 2013 in Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University.After left ventriculography and establishment of guidewire track from the right femoral artery to the right femoral vein through the left ventricle，VSD and right ventricle，the firstoccluder was implanted through the guidewire.Then the left ventriculography was performed again and unacceptable severe residual shunt was confirmed.A second occluder was implanted using the same way to close the residual shunt.Two occluders were released if no severe complications were detected by ventriculography，angiography，transthoracic echocardiography（TTE）and electrocardiogram（ECG）. All patients were followed up by routine blood count，routine urine test，kidney function，TTE and ECG within 1 week and by TTE，ECG 1，3，6，12 months after the procedure，respectively. Rcsults All patients were successfully implanted with two occluders.Six cases of mild residual shunt were found by left ventriculography immediately after the procedure without aggravating tricuspid or aortic valve regurgitation.Transient post-operative conductive disturbance occurred in 2 patients within 1 week including 1 case of complete right bundle branch block and 1 case of degreeⅠatrioventricular block. Significant decreased platelet count was observed in 1 patient over 50％compared with pre-operative and no contrast-induced nephropathy was witnessed.The left atrium diameter，left ventricular enddiastolic diameter and pulmonary artery systolic pressure decreased significantly within 1 week after the precedure（P=0.001，0.008，0.001）.Heart murmur disappeared in all patients，and no aortic or tricuspid valve regurgitation and conduction disorder were found during the follow-up of 1 year after the procedure，but still 2 patinets had mild residual shunt detected by TTE. Conelusions Transcatheter closure of VSD with double occluders was feasible for particular paients，with satisfactory effectiveness and safety in short-and mid-term.

【Kcy words】 ventricular septal defect； interventional therapy； double occluders

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病之一，傳統(tǒng)的治療方法為外科開胸直視下行修補(bǔ)術(shù)。自Lock等［1］1988年首次報(bào)道使用雙面?zhèn)惴舛耉SD以來，已有多種封堵器應(yīng)用于VSD的經(jīng)導(dǎo)管封堵治療。我國(guó)各大心臟中心自2002年開始相繼開展此項(xiàng)技術(shù)［2］，并隨著國(guó)產(chǎn)封堵器的廣泛應(yīng)用以及介入封堵技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)導(dǎo)管封堵治療VSD已被證實(shí)為一項(xiàng)可行、有效和安全的治療方式［3-4］。但現(xiàn)有的報(bào)道多為使用單個(gè)封堵器，部分患者由于單個(gè)封堵器植入后仍有殘余分流而致手術(shù)失敗，對(duì)于同期植入雙封堵器治療VSD目前報(bào)道較少。本文回顧性分析了2005年1月至2013年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科住院的16例伴膜部瘤形成的VSD患者，嘗試使用雙封堵器治療，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

資料和方法

研究對(duì)象以2005年1月至2013年1月在我院心內(nèi)科住院并嘗試經(jīng)導(dǎo)管雙封堵器封堵治療的16例伴膜部瘤形成的VSD患者為研究對(duì)象。術(shù)前體格檢查，主要體征有胸骨左緣第3～4肋間收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)、亢進(jìn)或分裂，部分患者可觸及震顫。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）確診，結(jié)合病史有1例為VSD修補(bǔ)術(shù)后室間隔殘余分流，1例為法洛氏四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）糾治術(shù)后室間隔殘余分流，其余14例為膜周部VSD （perimembraneous VSD，pm VSD）。

操作方法［2-5］所有患者均在2％利多卡因局部麻醉下行右側(cè)股動(dòng)、靜脈穿刺并置入6F鞘管，先經(jīng)股動(dòng)脈鞘管插入豬尾巴導(dǎo)管至左心室，于左前斜45°～60°+頭位10°～20°行左心室造影以及升主動(dòng)脈造影，了解VSD的大小、形態(tài)、位置、距主動(dòng)脈瓣的距離以及有無主動(dòng)脈瓣反流。再經(jīng)股靜脈鞘管插入多功能導(dǎo)管行右心導(dǎo)管檢查，測(cè)定右心房、右心室及肺動(dòng)脈壓力。退出豬尾巴導(dǎo)管后用Judkin右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管放至VSD的左室面，經(jīng)導(dǎo)管使用親水導(dǎo)絲通過VSD至右心室、肺動(dòng)脈。然后經(jīng)位于肺動(dòng)脈內(nèi)的多功能導(dǎo)管送入圈套器，將導(dǎo)絲從股靜脈內(nèi)拉出，從而建立右側(cè)股動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-右側(cè)股靜脈導(dǎo)絲軌道，退出導(dǎo)管以及股靜脈鞘管后，從股靜脈沿導(dǎo)絲軌道送入6F～9F輸送鞘至左心室，使得輸送鞘頭端位于左心室心尖部后，使用輸送鋼纜推送雙盤的VSD封堵器進(jìn)行VSD封堵。第1枚封堵器封堵后復(fù)查左心室造影，提示有不可接受的殘余分流，則穿刺左側(cè)股靜脈，使用同樣方法建立右側(cè)股動(dòng)脈-左心室-VSD封堵器-右心室-左側(cè)股靜脈導(dǎo)絲軌道，并輸送第2枚封堵器對(duì)殘余分流進(jìn)行

封堵，再次心臟檢查以及復(fù)查左心室造影、升主動(dòng)脈造影、心電圖ECG、TTE，了解雜音是否消失以及封堵器位置、形態(tài)、有無嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣及三尖瓣反流、有無嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯等情況，如效果滿意則釋放封堵器（圖1）。

圖1 封堵前后左心室造影Fig 1 Lcft vcntrieulography bcforc and aftcr elosurc

術(shù)中所用雙盤狀VSD封堵器為上海形狀記憶合金材料有限公司、北京華醫(yī)圣杰科技有限公司及深圳先健科技有限公司的產(chǎn)品，由具有形狀記憶功能的、直徑為0.13 mm的鎳鈦合金絲及醫(yī)用不銹鋼編制而成，內(nèi)部充填5層聚酯纖維膜。封堵器有對(duì)稱型及大小邊型，大小邊型封堵器有邊3型、邊4型及邊5型［5］。

圍手術(shù)期處理及術(shù)后隨訪患者術(shù)前1～2天入院接受檢查，排除手術(shù)禁忌，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前1天開始服用阿司匹林每日200 mg，至術(shù)后1個(gè)月改為每日100 mg直至術(shù)后6個(gè)月，阿司匹林過敏者或不能耐受者改用氯吡格雷每日75 mg。術(shù)前30 min開始預(yù)防性使用抗菌素1次。術(shù)后生理鹽水1 m L·kg-1·h-1靜脈滴注24 h。術(shù)后1周內(nèi)根據(jù)病情復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、TTE及ECG。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查TTE及ECG。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，非正態(tài)分布資料采用平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值和最小值描述。兩組間用兩樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者臨床資料共16例VSD患者，其中男性7例（43.75％），女性9例（56.25％），年齡18～51歲，平均（29.5±9.8）歲。術(shù)中右心導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈平均壓為12～33 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa，下同），平均（21.56±5.89）mm Hg，通過Fick法計(jì)算得出肺-體循環(huán)血流比（Qp/Qs）為1.60～2.76，平均2.13±0.36。

封堵器使用情況及術(shù)中并發(fā)癥左心室造影顯示所有病例均有較大的膜部瘤，基底部直徑為15～22 mm，平均（18.4±1.8）mm，基本形態(tài)為囊袋樣或菜花狀，右心室側(cè)有多處分流束，分流束之間距離較遠(yuǎn)或極為分散?；谏鲜鲂螒B(tài)特點(diǎn)，使用小腰大邊型封堵器封堵，并使封堵器的左盤面位于膜部瘤內(nèi)。所選用的第1枚封堵器均為小腰大邊型（邊3 mm的3枚，邊4 mm的6枚，邊5 mm的7枚）；由于殘余分流少數(shù)呈單一的管狀，大部分仍為瘤樣，所選第2枚封堵器有對(duì)稱型（3枚）或小腰大邊型（邊3 mm的7枚，邊4 mm的2枚，邊5 mm的4枚，表1）。16例患者均封堵成功，術(shù)中對(duì)比劑（碘帕醇或碘克沙醇）用量為95～145 m L，平均（116.6±14.1）m L。有1例患者第2枚封堵器移位至髂動(dòng)脈，圈套器取出并使用原封堵器重新封堵后未再發(fā)生移位；6例有輕微的、可接受的殘余分流；無主動(dòng)脈瓣或三尖瓣反流加重、右心室流出道狹窄、完全性左束支或完全性房室傳導(dǎo)阻滯及死亡病例。

表1 封堵器類型Tab 1 VSDO typc ［n（％）］

術(shù)后1周內(nèi)隨訪術(shù)后1周住院觀察，1例患者發(fā)生一過性完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（complete right bundle branch block，CRBBB），1例患者發(fā)生一過性Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）。與術(shù)前相比，所有患者血紅蛋白及血小板有不同程度一過性下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1例患者術(shù)后血小板下降超過術(shù)前的50％，但未發(fā)生嚴(yán)重出血事件，并在1周內(nèi)恢復(fù)，無輸血患者。術(shù)后無對(duì)比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）發(fā)生，血肌酐水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）；無股動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺病例；6例患者TTE可測(cè)及少量殘余分流，與術(shù)后造影相一致，無封堵器周圍血栓形成。術(shù)后1周TTE示：左心房?jī)?nèi)徑（left atrium diameter，LAD）、左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVDd）、肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）均有縮小或下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，0.008，0.001）；左心室收縮末內(nèi)徑（left ventricular endsystolic diameter，LVDs）有縮小趨勢(shì)，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）有升高趨勢(shì)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.788，0.285；表3）。

表2 術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白、血小板及肌酐水平比較Tab 2 Comparison of hcmoglobin，platclct and ercatininc lcvcls of prc-and post-proecdurc（±s）

表2 術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白、血小板及肌酐水平比較Tab 2 Comparison of hcmoglobin，platclct and ercatininc lcvcls of prc-and post-proecdurc（±s）

aminimum level in one week after procedure.

ParametersPre-procedurePost-procedureaPHemoglobin （g/L）136.69±16.973131.31±15.9570.01Platelet （×109/L）218.19±29.376187.56±28.7980.02Creatinine （μmol/L）70.375±8.429 1270.8125±9.799 450.794

表3 VSD患者經(jīng)導(dǎo)管封堵前后TTE主要指標(biāo)變化Tab 3 Variation of TTE paramctcrs of VSD paticnts（±s）

表3 VSD患者經(jīng)導(dǎo)管封堵前后TTE主要指標(biāo)變化Tab 3 Variation of TTE paramctcrs of VSD paticnts（±s）

LAD：Left atrium diameter；LVDd：Left ventricular end-diastolic diameter；LVDs：Left ventricular end-systolic diameter；LVEF：Left ventricular ejection fraction；PASP：Pulmonary artery systolic pressure；RS：Residual shunt.avs.Pre-procedure；bvs.Pre-procedure/1-week postprocedure；cvs.Pre-procedure/1 month post-procedure.

VariablePre-procedure1 week postprocedurePa1 month postprocedurePb1 year postprocedurePcLAd（mm）38.3±5.234.4±4.40.00134.6±3.40.003/0.66935.7±3.00.007/0.153LVDd（mm）51.6±4.049.5±3.40.00849.2±3.70.002/0.62749.2±2.80.005/0.502LVDs（mm）32.1±4.331.8±3.90.78831.4±2.60.439/0.5830.9±2.70.266/0.218LVEF（％）63.9±5.865.2±6.00.28566.6±6.10.006/0.2766.50±4.10.013/0.948PASP（mm Hg）41.5±6.331.4±6.70.00134.8±8.50.006/0.03331.8±3.30.001/0.116 039Proportion of RS（％）-37.5---12.5-/0.

術(shù)后1年內(nèi)隨訪ECG未見新發(fā)傳導(dǎo)阻滯；微量室間隔殘余分流者逐漸減少，至1年隨訪僅2例。LAD、LVDd、LVDs在術(shù)后1個(gè)月及1年有縮小趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PASP在術(shù)后1個(gè)月繼續(xù)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033）；之后至術(shù)后1年未再有進(jìn)一步下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.116）；LVEF術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后1年與術(shù)后1周相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.27，0.948；表3）。

討 論

pm VSD解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，往往合并膜部瘤，其形態(tài)在左心室造影檢查中呈多樣性，可存在多個(gè)分流出口，且瘤體內(nèi)有分隔，經(jīng)導(dǎo)管封堵治療具有一定的困難。先天性心臟病（如VSD、TOF）術(shù)后室水平殘余分流是常見的并發(fā)癥，其解剖形態(tài)與先天性VSD類似，但更為復(fù)雜（如合并主動(dòng)脈瓣及三尖瓣等病變），并且由于室間隔補(bǔ)片、縫線等的撕脫處在高速血流的長(zhǎng)期沖擊下發(fā)生組織黏連，三尖瓣隔瓣、VSD纖維組織等形成膜部瘤，經(jīng)導(dǎo)管封堵也具有相當(dāng)?shù)碾y度。VSD的經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)目前已被證實(shí)為安全、有效的治療選擇，也有相關(guān)報(bào)道表明該技術(shù)在治療先天性心臟病術(shù)后室間隔殘余分流方面具有滿意的療效［6］，但多數(shù)研究中使用單個(gè)封堵器即可達(dá)到滿意的效果，而對(duì)于單個(gè)封堵器無法達(dá)到完全封堵效果的患者，將面臨外科手術(shù)，甚至是二次開胸。所以，針對(duì)這部分患者，雙封堵器介入治療不失為一項(xiàng)合理的選擇。

目前的文獻(xiàn)報(bào)道中使用雙封堵器介入治療的病例多數(shù)為伴有膜部瘤、右心室有多處出口的VSD患者［5，7］，其他類型還有：（1）先天性多發(fā)性VSD，如相距較遠(yuǎn)的雙孔型VSD或部分多孔型VSD，甚至有國(guó)外學(xué)者曾使用3枚封堵器封堵成功［8］。（2）VSD修補(bǔ)術(shù)后殘余漏，由于殘余漏口有縫隙、補(bǔ)片以及增生的纖維組織等，使得殘余漏形態(tài)上與膜部瘤型VSD相似，如具有多處出口，有時(shí)需要使用雙封堵器［9-10］。（3）急性心肌梗死后室間隔穿孔，由于穿孔部位形態(tài)不規(guī)則或者有多處穿孔，通過置入2個(gè)封堵器進(jìn)一步減少殘余分流，可明顯改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂，使患者度過危險(xiǎn)期［11-12］。

本組患者中有2例為先天性心臟病術(shù)后室間隔殘余漏，且所有患者左心室造影均提示有膜部瘤，基本形態(tài)特點(diǎn)為：（1）瘤體的基本形態(tài)為囊袋樣、菜花樣、囊袋蜂樣；（2）瘤體基底部直徑較大，凸向右心室的瘤體上出口較小、大于兩處且極為分散；（3）有兩處出口但相距較遠(yuǎn)位于膜部瘤上下兩端。這些因素決定了需要使用2枚封堵器，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的VSD病例形態(tài)基本相符。

是否需要使用雙封堵器往往不能在左心室造影后立刻決定，大部分是第1枚封堵器植入后另行決定。當(dāng)使用第1枚封堵器封堵后復(fù)查造影提示不能達(dá)到理想封堵效果時(shí)，需要考慮使用第2枚封堵器。另外，我們遇到1例VSD患者，膜部瘤不大，使用第1枚小腰大邊型VSD封堵器基本可封堵VSD，但封堵器呈葫蘆狀或啞鈴狀，對(duì)右心室流出道造成梗阻，多次調(diào)整后均無法滿意成形，方才考慮更換較小型號(hào)封堵器并使用雙封堵器封堵。

使用雙封堵器封堵膜部瘤型 VSD，其手術(shù)操作與使用單封堵器治療相比難度增大。手術(shù)過程中需要建立2次或以上的動(dòng)靜脈導(dǎo)絲軌道，更有可能需要更換封堵器。由于操作步驟增多，手術(shù)時(shí)間必然延長(zhǎng)，術(shù)中需要患者良好配合；并帶來更多的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如損傷三尖瓣和主動(dòng)脈瓣造成瓣膜反流、過度刺激傳導(dǎo)束引起傳導(dǎo)阻滯、造影次數(shù)增多誘發(fā)術(shù)后CIN、周圍血管穿刺部位增多增加導(dǎo)管相關(guān)血管并發(fā)癥，如動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等。因此，需要術(shù)者、助手及患者良好的配合，要求術(shù)者操作規(guī)范、輕柔并具有強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判意識(shí)。

經(jīng)導(dǎo)管VSD封堵治療常見的并發(fā)癥有：殘余分流、封堵器移位、新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯、心臟瓣膜反流加重、術(shù)后溶血、CIN等。就本研究而言：（1）封堵術(shù)后復(fù)查造影有6例（37.5％）存在輕微的、可接受的殘余分流，術(shù)后1年隨訪僅有2例（12.5％）TTE可測(cè)及微量殘余分流，患者無心功能不全、肺動(dòng)脈高壓、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，故認(rèn)為術(shù)后的殘余分流屬于可接受范疇，可隨訪觀察，無需再次手術(shù)治療。（2）本組患者有1例在術(shù)中發(fā)生第2枚封堵器的移位，主要因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、需要重復(fù)建立動(dòng)靜脈導(dǎo)絲軌道2次以上及操作失誤所致。經(jīng)術(shù)者細(xì)心及耐心重復(fù)操作，使用原封堵器再次封堵成功。（3）封堵前后血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后血紅蛋白及血小板下降考慮與殘余分流有關(guān)［13］，所幸無嚴(yán)重溶血、出血等情況發(fā)生。（4）由于傳導(dǎo)系統(tǒng)走行大部分毗鄰pm VSD下方，靠近三尖瓣隔瓣處，封堵器有可能直接或間接壓迫使傳導(dǎo)組織受損；尤其是使用2枚封堵器，可能因封堵器位置傾斜、相互擠壓或術(shù)后局部炎癥和水腫引起傳導(dǎo)阻滯，或因封堵器誘發(fā)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)而出現(xiàn)遲發(fā)的AVB。本組患者中僅有2例在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)一過性的CRBBB及Ⅰ度AVB，隨訪1年未再見新發(fā)的傳導(dǎo)阻滯，限于病例數(shù)，尚不能對(duì)此作出確切的結(jié)論。（5）pm VSD在解剖上靠鄰近主動(dòng)脈瓣和三尖瓣，術(shù)中導(dǎo)絲、導(dǎo)管可能纏繞腱索，術(shù)后封堵器盤片的擠壓均有可能造成新發(fā)的瓣膜反流。（6）CIN最常用的定義是應(yīng)用碘對(duì)比劑后48 h內(nèi)血清肌酐水平升高0.5 mg/d L（44.2μmol/L）或比基礎(chǔ)值升高25％［14］。通常認(rèn)為對(duì)比劑的劑量和CIN相關(guān)，使用劑量越大，發(fā)生率越高。本組患者術(shù)中需要先后行3次甚至更多次左心室造影，所使用造影劑劑量偏大，基于患者基線腎功能水平正常，以及術(shù)后及時(shí)充分的水化治療，未有CIN發(fā)生。

使用雙封堵器封堵手術(shù)操作耗時(shí)更長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增大，術(shù)后溶血、傳導(dǎo)阻滯、CIN等并發(fā)癥可能會(huì)增加；并且使用兩個(gè)封堵器會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但基于VSD封堵個(gè)體化策略、患者獲益最大及損害最小等角度考慮，該方法不失為一項(xiàng)備選，近中期隨訪效果滿意。臨床醫(yī)師在使用雙封堵器介入時(shí)需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊和細(xì)致操作，遠(yuǎn)期結(jié)果還需進(jìn)一步觀察。

［1］ Lock JE，Block PC，Mckay RG，et al.Transcatheter closure of ventricular septal defect［J］.Circulation，1988，78（2）：361-368.

［2］ 周達(dá)新，葛均波，陳灝珠.室間隔缺損封堵治療的療效和安全性［J］.中華心血管病雜志，2003，31（5）：330-333.

［3］ Qin Y，Chen J，Zhao X，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect using a modified double-disk occluder［J］.Am J Cardiol，2008，101（12）：1781-1786.

［4］ Zhou D，Pan W，Guan L，et al.Transcatheter closure of perimembranous and intracristal ventricular septal defects with the SHSMA occluder［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2012，79（4）：666-674.

［5］ 管麗華，周達(dá)新，葛均波，等.室間隔缺損（VSD）介入治療中封堵器的個(gè)體化應(yīng)用［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，40 （2）：140-147.

［6］ 趙璐，劉芳，吳琳，等.先天性心臟病術(shù)后殘余室間隔缺損介入治療及中長(zhǎng)期隨訪［J］.中國(guó)循證兒科雜志，2014，9（5）：371-376.

［7］ 鄭曉舟，張波，孫浩峰，等.應(yīng)用雙封堵器封堵治療復(fù)雜膜部瘤型室間隔缺損［J］.心臟雜志，2012，24（3）：350-352.

［8］ Holzer R，Balzer D，Cao QL，et al.Device closure of muscular ventricular septal defects using the Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder：immediate and mid-term results of a U.S.Registry［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43（7）：1257-1263.

［9］ 秦永文，趙仙先，吳宏，等.應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵器閉合室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后殘余漏［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16（8）：516 -519.

［10］ Gu MB，Bai Y，Zhao XX，et al.Transcatheter closure of postoperative residual perimembranous ventricular septal defects［J］.Ann Thorac Surg，2009，88（5）：1551-1555.

［11］ 譚洪文，劉曉橋，楊天和，等.同期雙封堵器介入治療室間隔缺損2例［J］.臨床心血管病雜志，2013，29（5）：399 -400.

［12］ Kulkarni M，Conte AH，Huang A，et al.Coronary artery disease，acute myocardial infarction，and a newly developing ventricular septal defect：surgical repair or percutaneous closure？［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2011，25（6）：1213-1216.

［13］ Zhou D，Zhang X，Pan W，et al.Decline in platelet count after percutaneous transcatheter closure of congenital heart disease［J］.Acta Cardiol，2013，68（4）：373-379.

［14］ 冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專家共識(shí)組.冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專家共識(shí)［J］.中國(guó)心血管病研究，2010，8 （12）：881-889.

Transeathctcr elousurc for vcntrieular scptal dcfcet with ancurysm using doublc oeeludcrs

ZHANG Lei，ZHOU Da-xin△，GE Jun-bo，GUAN Li-hua，PAN Wen-zhi，ZHANG Xiao-chun （Department of Cardiology，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China）

R 654.2

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.008

2015-08-13；編輯：王蔚）

△Corresponding author E-mail：zhoudaxin@msn.com