社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員問題分析及建議

劉 晗，林 培，劉 彩

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073）

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)功能等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)[2]。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員充當(dāng)著居民健康“守門人”的重任，本文分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)狀，找出社區(qū)醫(yī)務(wù)人員存在的問題及其原因，試圖針對性提出相應(yīng)措施。

一、我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)狀

（一）社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足

目前，許多地方的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型而來，人員編制是多年以前下達的，一直沒有得到調(diào)整，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量嚴(yán)重不足。面對日益繁重的業(yè)務(wù)工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只有通過聘用的方式來解決人員缺口，但由于工資等待遇較低，往往出現(xiàn)流動性較大等情況，加上新醫(yī)改的政策原因，無法繼續(xù)聘用此類人員，造成社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員配置不合理

1.年齡結(jié)構(gòu)不合理

有研究指出，以40～49歲為中心向兩邊逐漸減少，形成中間大、兩頭小的橄欖型年齡結(jié)構(gòu)比較合理，比較適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要[3]。而在我國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人數(shù)多以年輕人和老年人居多，呈現(xiàn)“兩頭大，中間小趨勢”，其中35歲以下的醫(yī)務(wù)人員的比重為32%[4]。

2.知識結(jié)構(gòu)及職稱結(jié)構(gòu)均存在不合理現(xiàn)象

衛(wèi)生人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)在發(fā)達國家多呈橄欖型，而我國則呈寶塔型且塔尖太小，整體學(xué)歷偏低[1]。根據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，將我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷和職稱構(gòu)成整理如表1，我國社區(qū)醫(yī)務(wù)人員有67.9%屬于大專及以下的學(xué)歷，研究生學(xué)歷僅占1.3%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織為中等發(fā)達國家制定的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱比例構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)是1∶3∶1[5]。而我國高級人才缺乏，初級人才過剩，尤其是社區(qū)護士。不合理的技術(shù)職務(wù)構(gòu)成，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)水平非常有限，嚴(yán)重阻礙其發(fā)展。

在國外，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員有著高學(xué)歷及豐富的經(jīng)驗，并且在上崗前都受過良好的培訓(xùn)，所以社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院的醫(yī)生水平差相不大，居民非常信任。由于我國社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在數(shù)量和質(zhì)量上與二、三級醫(yī)院差異較大，造成了居民的不信任，因此不愿在社區(qū)就診。從表2可看出，社區(qū)不管是住院人次還是人均醫(yī)藥費用都與公立醫(yī)院相差甚遠(yuǎn)。

表1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷和技術(shù)職務(wù)構(gòu)成 %

表2 公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院人次及住院人均醫(yī)藥費用

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中臨聘人員比例較高

抽樣城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在崗職工中臨聘人員比例普遍在13%以上，少數(shù)地區(qū)高達50%以上[6]，勢必會影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的穩(wěn)定性，加大醫(yī)務(wù)人員流動性，且臨聘人員并不屬于編制內(nèi)，與正式員工在工資待遇、福利等方面存在差距，進而影響工作積極性，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的持續(xù)發(fā)展。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員問題產(chǎn)生的原因

（一）政府重視程度低，財政投入少

“重醫(yī)療輕預(yù)防”是我國衛(wèi)生領(lǐng)域長期存在的毛病，主要表現(xiàn)在政府預(yù)算衛(wèi)生經(jīng)費及核定人員編制等方面，在醫(yī)院與社區(qū)之間分配上差別突出，使社區(qū)醫(yī)療服務(wù)長期處于較低水平。同時，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支持不足，尚未形成穩(wěn)定可行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資機制。

（二）對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員缺乏激勵機制

由于政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入少致使我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工資收入低、晉升和進修機會少，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的知識、技術(shù)等勞動力價值未能合理體現(xiàn)，這不但挫傷了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員積極性，也導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生不愿意下基層，難以吸引優(yōu)秀人才服務(wù)社區(qū)、留在社區(qū)[7]。另外，居民的不信任，一方面使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在受尊重和自我實現(xiàn)上的需求難以滿足，另一方面也不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[8]。

三、討論與建議

基層醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是醫(yī)改的主要方向，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性是推進基層醫(yī)改的前提。具體建議如下。

（一）加大政府投入力度

政府應(yīng)加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入力度，增加對建設(shè)、運行、公共衛(wèi)生服務(wù)、藥品零差率銷售等方面的綜合投入，從而改善其形象，提高居民信心，增加居民到社區(qū)就診的機會，引導(dǎo)資源流向社區(qū)，從而吸引人才;同時應(yīng)增加對社區(qū)優(yōu)秀人才培養(yǎng)的投入，如崗前及上崗后的培訓(xùn)，以及進修、學(xué)習(xí)要設(shè)立專項經(jīng)費，為社區(qū)留住人才。

（二）完善社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的激勵機制

1.建立合理的薪酬機制

科學(xué)合理的薪酬體系應(yīng)以崗位和績效為導(dǎo)向，遵循效率優(yōu)先、兼顧公平、按勞按技術(shù)要素按績效分配的原則，向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜[9]?？梢赃m當(dāng)提高中、高級職稱的薪酬，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員評職稱的積極性，鼓勵其參加在崗培訓(xùn)，加強自身素養(yǎng)，提高中、高級職稱人員的比例，促進持續(xù)發(fā)展。

2.建立公平的考核機制

首先，建立合理的績效考核指標(biāo)體系，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提高服務(wù)質(zhì)量，改變“以藥補醫(yī)”的補償機制，要以醫(yī)務(wù)人員的德、才、績?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)。其次，規(guī)范績效考核的程序。最后，建立績效反饋制度。使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到自己的優(yōu)點和不足，進而提高自身的能力。

3.建立和諧的人文環(huán)境

人本思想既可體現(xiàn)在為社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)上，也可以體現(xiàn)在對醫(yī)務(wù)人員的管理上，將以人為本的觀念引入績效考核中，給予醫(yī)務(wù)人員工作的自主權(quán)，為其提供一個施展才能的空間，能夠提高醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認(rèn)同感和忠誠度，增強機構(gòu)內(nèi)部的凝聚力。

[1] 李航，陳琦，李靜，等.全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查——全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人力資源現(xiàn)狀及地區(qū)間比較[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8（13）:1042 － 1047.

[2] 李慧娟，季正明.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)使用手冊[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.

[3] 秦美嬌，褚詹玄，胡涵錦.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力配置對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2002，6（1）:29.

[4] 2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.

[5] 陳敏，張嶸.南京市衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2005，19（8）:13 －15.

[6] 張鳳帆.方鵬騫.基于公立醫(yī)院服務(wù)體系的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人力資源配置研究[J].中國醫(yī)院，2012，16（11）:68－71.

[7] 潘爾春.柯雄.醫(yī)學(xué)院校公共事業(yè)管理專業(yè)課程設(shè)置探要[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008（6）:5－9.

[8] 代濤.王小萬.何平.醫(yī)務(wù)人員激勵機制影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2007，26（12）:41 一44.

[9] 張麗芳.關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員激勵機制的思考[C]//清華醫(yī)療管理學(xué)術(shù)會議論文集.北京:清華大學(xué)出版社，2012:185－189.