食管癌VATS 切除術(shù)與開胸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后比較

李雪益，沃西文，童 莉，李 穎，龔文清，張明燦

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)食管癌發(fā)病率和死亡率居世界第一，估計(jì)每年有16～20 萬人死于食管癌[1]，嚴(yán)重危害著我國(guó)人民健康。手術(shù)治療是食管癌的首選治療措施， 多年的發(fā)展，食管癌外科治療已經(jīng)歷了從單純的食管腫瘤切除到系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃的演進(jìn)過程。雖然目前臨床已有較多研究對(duì)電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）及開胸手術(shù)在食管癌治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比，但對(duì)于接受兩種手術(shù)方式患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況的研究較少，故本研究將2010 年1 月～2014年12月在我科接受VATS 食管癌切除術(shù)與開胸食管癌切除術(shù)兩種術(shù)式治療的患者的術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)后進(jìn)行比較分析，以更為全面的探討兩種手術(shù)方式的術(shù)后情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2010 年1 月～2014 年12 月在我院完成VATS 術(shù)和開胸術(shù)治療的食管癌患者，采用抽簽法隨機(jī)抽取20 例接受VATS 術(shù)治療者作為VATS 組，20 例接受開胸術(shù)治療者為開胸術(shù)組。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為食管癌；有相應(yīng)的手術(shù)治療適應(yīng)證； 具有完整的臨床觀察資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胸腹部手術(shù)史；合并糖尿病、原發(fā)性高血壓、嚴(yán)重心、肺功能不全者；預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月者。 VATS 組， 男15 例， 女5 例； 年齡39～66(53.35±7.12)歲；食管癌上段2 例，食管癌中段13例，食管癌下段5 例。 開胸術(shù)組，男14 例，女6 例；年齡40～65(53.61±7.36)歲；食管癌上段1 例，食管癌中段12 例，食管癌下段7 例。 兩組性別、年齡及腫瘤位置等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P > 0.05)，具可比性。

1.2 手術(shù)方式 VATS 組： 分別于右側(cè)第6 肋間腋中線交點(diǎn)、第8 肋間腋后線、第4 肋間背闊肌前緣、腋前線建立觀察孔及操作孔，進(jìn)行食管腫瘤切除。隨后患者取平臥位，在臍上緣、臍與右側(cè)肋弓下緣鎖骨中線交點(diǎn)、 右側(cè)肋弓下緣鎖骨中心交點(diǎn)、劍突下、左側(cè)肋骨下緣與鎖骨中線的交點(diǎn)處建立觀察孔及操作孔，進(jìn)行腹腔鏡探查，并將游離制作好的管胃上提至左頸部，行端端縫合，確定無出血后在肌間隙置引流管一根于后頸部全層縫合。

開胸組：應(yīng)用開胸食管癌切除術(shù)（三切口）法進(jìn)行手術(shù)，患者取右側(cè)臥位，取右后外側(cè)切口經(jīng)第6肋間、切開約20 cm 切口，右進(jìn)胸后外側(cè)切口完成胸段食管游離，縱隔淋巴結(jié)清掃，變換體位；上腹正中切口清掃胃周淋巴結(jié)并游離胃，后制成長(zhǎng)度約20 cm 管徑約1～3 cm 的管胃，提至頸部，最后經(jīng)食管床上提管胃至頸部行胃食管吻合及淋巴結(jié)清掃術(shù)。 兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)操作。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組術(shù)后資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后切口疼痛情況。 術(shù)后疼痛以視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，以0 分為無疼痛，以10 分為疼痛劇烈，以患者術(shù)后VAS 評(píng)分從最高分降至＜3 分的時(shí)間作為術(shù)后切口疼痛時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 病例數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t 檢驗(yàn)?zāi)K進(jìn)行組間比較； 計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例和百分率表示，以χ2檢驗(yàn)?zāi)K進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 VATS 組術(shù)后主要并發(fā)癥是：心律失常者1 例（5.0%），肺部感染2例（10.0%），頸部吻合口瘺1 例（5.0%），總發(fā)生率為20.0%；而開胸組心律失常2 例（10.0%），肺部感染7例（35.0%）、頸部吻合口瘺2 例（10.0%），總發(fā)生率為55.0%。 VATS 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開胸組（P ＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 VATS 組術(shù)后疼痛時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)水時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于開胸組（P < 0.05），見表1。

2.3 兩組預(yù)后比較 VATS 組圍手術(shù)期無死亡，術(shù)后隨訪，3～6 個(gè)月因肺部感染死亡1 例；6～24 個(gè)月因復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡8 例，存活率為55%。 開胸組圍手術(shù)期因ARDS 死亡1 例， 術(shù)后隨訪，3～6 個(gè)月因吻合口愈合不良致胸腔感染死亡2 例，因肺部感染死亡1 例；6～24 個(gè)月因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡8 例，存活率為40%。 兩組間存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況分析（d，n=20）

3 討論

VATS 手術(shù)為隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展所出現(xiàn)的新型手術(shù)治療方法，因其有著手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者耐受性好及手術(shù)療效理想等優(yōu)點(diǎn)，故在多種胸部手術(shù)的治療中均有著較為廣泛的應(yīng)用[2]。近年來，已有將臨床研究對(duì)食管癌接受VATS 手術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行總結(jié)，顯示VATS 手術(shù)可在一定程度上提高患者的臨床治療效果[3]，但是對(duì)于接受VATS手術(shù)治療的食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后進(jìn)行綜合分析的研究較少， 故本研究對(duì)在我院接受VATS手術(shù)治療的食管癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后預(yù)后等方面進(jìn)行綜合分析，以期可更為全面地分析食管癌VATS 手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況。

本研究首先對(duì)接受VATS 治療后患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：雖然接受開胸手術(shù)治療的開胸組和接受VATS 手術(shù)治療的VATS 組間，在接受手術(shù)治療后，均存在一定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但VATS 組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開胸組（P ＜0.05）。而在幾項(xiàng)研究所得結(jié)果中，同樣也顯示雖然在食管癌的手術(shù)治療中VATS 療法存在一定的并發(fā)癥，但其較傳統(tǒng)開胸手術(shù)顯著降低[4-7]，本研究所得結(jié)果與之相一致。 雖然VATS 手術(shù)治療的食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可顯著降低，但是臨床在應(yīng)用中，也應(yīng)注意對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。

同時(shí)本研究對(duì)患者VATS 術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：VATS 組術(shù)后疼痛時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)水時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于開胸組 （P <0.05）。 表明應(yīng)用VATS 術(shù)治療后，患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于開胸組。在接受VATS 手術(shù)治療時(shí)， 可避免常規(guī)剖胸手術(shù)給患者帶來的神經(jīng)和肌肉損傷， 對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷相對(duì)小， 故其術(shù)后恢復(fù)快。 目前已有臨床研究表明，在VATS 手術(shù)治療后， 食管癌患者的術(shù)后恢復(fù)情況可顯著改善，且更符合美學(xué)要求，患者及家屬滿意度高[3，8]。 本研究未對(duì)患者治療滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，故尚無法對(duì)接受VATS 手術(shù)治療的滿意度進(jìn)行比較。

此外， 本研究通過對(duì)患者的隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)VATS 手術(shù)預(yù)后情況，結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪VATS 組患者死亡9 例，開胸組11 例，兩組生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 但因本研究所觀察患者的數(shù)量有限，且隨訪時(shí)間較短，故所得生存率比較結(jié)果準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步探討，還需對(duì)更長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)后情況進(jìn)行隨訪觀察。

綜上所述，VATS 食管癌切除術(shù)可促進(jìn)患者的早日康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量[9]。雖然近年來已有大量文獻(xiàn)證明VATS 食管癌切除術(shù)顯著優(yōu)于開胸切除術(shù)，它可對(duì)患者的傷害縮小到最低程度，但卻不能完全替代開胸食管癌切除手術(shù)，故VATS 術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，并做好中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的準(zhǔn)備。

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