冠心病患者藥物治療前后的碎裂QRS 波動態(tài)變化

李小慧，齊建偉，閆文杰，逯美朝，趙永高，袁華斌

冠心病是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因[1]。 不過隨著臨床治療手段的發(fā)展，冠心病的死亡率明顯下降，病程及預(yù)后也得到明顯改善[2-3]。 同時隨著冠心病的多樣化，使得體表心電圖病理性Q 波在冠心病診斷中的敏感性明顯下降，臨床上需要尋找診斷冠心病與判斷預(yù)后更為敏感特異的心電圖指標[4-5]。 近年的研究顯示，碎裂QRS 波(fragmented QRS complex，fQRS)波群與急性心肌梗死心律失常、心功能可能存在聯(lián)系[6]。 碎裂QRS 波是一種新的等位性Q 波樣改變的心電圖表現(xiàn)，其對冠心病的診斷價值與預(yù)測都有比較好的應(yīng)用價值。 也有研究認為，碎裂QRS 是心肌梗死患者預(yù)警心臟性猝死的新指標，對心肌梗死的死亡率和心臟事件的預(yù)測有重要的價值，但在臨床上應(yīng)用有一定的限制，對于冠心病的研究也比較少[7-8]。 本研究探討了冠心病患者用藥前后的碎裂QRS 波動態(tài)變化，觀察碎裂性QRS 波是否與冠心病有關(guān)，是否可作為判斷冠心病預(yù)后的早期預(yù)測指標。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取平山縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2012～2014 年收治的冠心病患者200 例，納入標準：符合冠心病的診斷標準；年齡20～80 歲；具有胸悶、氣急、乏力、活動耐量下降等心衰癥狀；心電圖出現(xiàn)病理性Q 波；知情同意。排除標準：有器質(zhì)性心臟瓣膜病、心肌梗死病史、有關(guān)心肌缺血的心電圖陽性發(fā)現(xiàn)；有電解質(zhì)紊亂，冠狀動脈造影診斷有心肌橋形成或其他血管畸形；存在完全或不完全左右束支傳導(dǎo)阻滯。在患者入組時，根據(jù)隨機抽簽原則，把符合條件的納入患者分為治療組與對照組各100 例，兩組的年齡、性別、體重指數(shù)、既往疾病等資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05，表1)。

1.2 治療方法 對照組給予辛伐他汀20～40 mg口服，每晚1 次；治療組給予辛伐他汀聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療，每晚口服復(fù)方丹參滴丸(天士力制藥集團股份有限公司，國藥準字Z10950111) 10 粒，辛伐他汀用法同對照組，兩組療程均為12 w。

1.3 心電圖檢查 采用美國GE 公司生產(chǎn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀進行檢查， 紙速25 mm/s， 標準電壓10 mm/mv，所有心電圖由兩名經(jīng)驗豐富的心電圖醫(yī)師在雙盲條件下閱圖。

表1 兩組基礎(chǔ)資料對比(n=100)

1.4 觀察指標

1.4.1 心電圖碎裂QRS 所有患者在用藥前和用藥后1、6、12 w 分別行心電圖檢查， 詳細分析心電圖上的碎裂QRS 發(fā)生情況。 碎裂QRS 波的判斷標準：三相或多相碎裂QRS 波常出現(xiàn)在冠狀動脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的≥2 個導(dǎo)聯(lián)；QRS 波時限<120 ms；Q 波存在單個或多個凹陷或頓挫；多相波所形成的R 波或S 波有凹陷或頓挫；QRS 波呈三相波或多相波。符合上述中的任意3 項，即可判斷為碎裂QRS 波。

1.4.2 左室射血分數(shù)(LVEF) 在用藥前與用藥后12 w，應(yīng)用Siemens Sonoline G60S 型超聲診斷儀測定患者的LVEF。

1.4.3 遠期預(yù)后 所有患者用藥后隨訪6 個月，觀察室性心律失常與死亡的發(fā)生情況。室性心律失常判斷標準：患者室速持續(xù)時間＜30 s，可有心悸或心臟間歇性停跳感。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例和百分比表示，組間對比采用χ2分析；計量資料用表示，組間與組內(nèi)對比采用樣本t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計等意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組碎裂QRS 波的動態(tài)變化對比 兩組用藥前與用藥后1 w 的碎裂QRS 波發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 不過治療組用藥后6 w 與12 w 的碎裂QRS 波發(fā)生率明顯低于對照組(P < 0.05)。 見表2。

2.2 兩組用藥前后的LVEF 值對比 與用藥前對比，用藥后12 w，兩組的LVEF 值都呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(P < 0.05)，而治療組的LVEF 值明顯高于對照組(P < 0.05，表3)。

表2 兩組碎裂QRS波的動態(tài)變化對比(例，n =100)

表3 兩組用藥前后的LVEF值對比(n=100)

2.3 兩組遠期預(yù)后對比 用藥后隨訪6 個月，治療組發(fā)生室性心律失常1 例(1.00%)，對照組發(fā)生8例(8.00%)，治療組的室性心律失常發(fā)生率明顯低于對照組(P < 0.05)。 兩組都無死亡患者。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，早發(fā)現(xiàn)、早治療能夠延緩冠心病的進展，降低死亡率[9]。 因此，建立冠心病的早期診斷體系是改善冠心病預(yù)后的關(guān)鍵[10]。 目前臨床常用診斷冠心病的方法有靜態(tài)體表心電圖、平板運動試驗、動態(tài)心電圖、冠狀動脈造影、心肌核素灌注成像、血生化檢查等，它們雖然都能在不同程度上反映疾病狀況，在冠心病診斷中起著重要作用，但是也都存在各自的缺陷[11]。

心電圖是心內(nèi)科最基本和簡便方便的檢測手段，但是由于冠心病的基礎(chǔ)病因不同，冠心病的心電圖表現(xiàn)較多，所以，尋找冠心病心電圖的共同點有重要的臨床意義[12-13]。2006 年，Das 等提出碎裂性QRS 波(fQRS) 的概念，fQRS 是指兩個相關(guān)導(dǎo)聯(lián)呈RSR' 型(≥1 個R' 波、或R 波、S 波存在切跡)，但并無典型束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖圖形[14]。fQRS 是近年來研究較多的一種心電圖現(xiàn)象，可作為心血管事件的獨立預(yù)測指標，高?；颊哳A(yù)警的新指標。 有研究顯示， 心肌梗死后出現(xiàn)碎裂性QRS 波群患者的左室收縮功能低下，心電圖也有明顯異常，提示其與心功能之間存在聯(lián)系[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后1 w 和2 w，治療組的碎裂QRS 波發(fā)生率明顯低于對照組(P < 0.05)，表明復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合辛伐他汀可以降低心電圖碎裂QRS 波的發(fā)生率。

眾所周知，健康成年人心搏出量較大時，射血分數(shù)為55%～65%?；颊咴诔霈F(xiàn)心功不全時，往往伴有LVEF 的降低， 當LVEF 值降低至35%以下時，發(fā)生惡性心律失常猝死的機會就大大增加。針對冠心病及早開通閉塞血管， 可使缺血心肌恢復(fù)再灌注，從而有利于LVEF 的恢復(fù)[17]。本研究治療后兩組的LVEF 值都呈現(xiàn)明顯上升的趨勢， 但治療組的LVEF 值明顯高于對照組(P ＜0.05)，表明復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合辛伐他汀可提高LVEF，進一步改善心功能。

碎裂QRS 波是心肌的異常折返形成的， 與心律失常有密切關(guān)系。 碎裂QRS 波群的出現(xiàn)不僅導(dǎo)致了心室除極時間順序的變化，也導(dǎo)致了除極時間的延遲。 早前研究證實，碎裂QRS 波通常按冠狀動脈供血區(qū)域分布，在某種程度上能夠預(yù)測心肌梗死的范圍[6]。本研究治療后隨訪6 個月發(fā)現(xiàn)，治療組的室性心律失常發(fā)生率明顯低于對照組(P ＜0.05)，表明復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合辛伐他汀可以降低冠心病患者遠期室性心律失常的發(fā)生率。

總之， 碎裂QRS 波對冠心病有一定的診斷價值，而復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合辛伐他汀治療能降低心電圖碎裂QRS 波的發(fā)生率，從而改善患者近遠期療效。

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