馬志永
摘 要:目的:探討機械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭治療過程中的方法、治療效果及影響因素。方法:對我科2014、2015年42例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭需機械通氣治療臨床資料進行分析,收集各項與應(yīng)用機械通氣適應(yīng)證、通氣模式、撤機方法及影響撤機的相關(guān)因素及治療效果。結(jié)果:本組42例中36例成功一次撤機,2例一次撤機失敗后重新插管,4例家屬放棄治療。結(jié)論:機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭療效顯著,而結(jié)局受患者機體的炎癥、營養(yǎng)狀況、通氣時間和并發(fā)癥的影響,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、通氣模式、撤機方法及撤機時機尤為重要。
關(guān)鍵詞:機械通氣;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;呼吸衰竭;營養(yǎng)支持
慢性阻塞性肺疾?。–OPD)是一種具有氣流受限特征的疾病,氣流受限不完全可逆,呈進行性發(fā)展,與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD 急性加重( AECOPD)是指在短期內(nèi)患者發(fā)生氣短、咳嗽或( 和) 喘息加重,且痰量增多,呈黏液膿性或膿性,伴有發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)顯著加重的表現(xiàn)。病情惡化及加重的主要原因是氣體交換和肺臟通氣能力明顯下降,伴隨病情的發(fā)展致使呼吸衰竭,若不及時治療,將直接導(dǎo)致患者死亡。機械通氣作為生命支持和呼吸治療的有效手段,已廣泛應(yīng)用于臨床各個學(xué)科。它能恢復(fù)有效通氣、改善氧合,減輕或糾正缺氧和(或)二氧化碳潴留?,F(xiàn)將機械通氣治療42例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭患者治療體會報道如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料
我科2014年1月至2015年10月收治的42例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭需機械通氣治療患者中,男20例,女22例,年齡44~86歲,平均年齡65歲。全部患者均有慢性阻塞性肺疾病病史,動脈血氣分析示呼吸衰竭。所有患者均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的慢性阻塞性肺疾病診斷治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)及慢性呼吸衰竭急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰營養(yǎng)支持及糾正水電解質(zhì)失衡等基礎(chǔ)治療。
1.2 通氣方法
以上患者均給予經(jīng)口氣管插管,應(yīng)用機械通氣,呼吸機輔助呼吸,模式SIMV或PSV,PS在12~16cmH2O之間,潮氣量在6~8mL/kg體重之間,PEEP多在5-10cmH2O間,吸入氧濃度40-60%<6h。
1.3 氣管插管機械通氣適應(yīng)證
①嚴(yán)重呼吸困難,輔助呼吸肌參與呼吸,并出現(xiàn)胸腹矛盾運動;②呼吸頻率>35次/分;③危及生命的低氧血癥(PaO2<40mmHg或氧合指數(shù)<200);④嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血癥;⑤呼吸抑制或停止;⑥嗜睡、神智障礙。
1.4 撤機適應(yīng)證
①引起呼吸衰竭的原因已被控制,患者全身情況好轉(zhuǎn),神志清楚,呼吸平穩(wěn)。自主呼吸《25次/分。②血液動力學(xué)穩(wěn)定。③潮氣量>6mL/kg,咳嗽有力;④動脈血氣分析:pH值>7.35,PaCO2恢復(fù)患者平常水平,吸入氧濃度<40%時PaO2>60mmHg。
1.5 撤機方法
對于身體素質(zhì)較好、病情較輕、機械通氣時間《4天的患者,經(jīng)過停機觀察,自主呼吸試驗成功,直接撤機拔管,拔管后間斷無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。對于肺部感染重、機械通氣》4天、撤機困難患者,根據(jù)痰培養(yǎng)選用敏感抗生素控制感染,加強營養(yǎng)支持,鼻飼能全力、瑞先等腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑,維持循環(huán)穩(wěn)定,間斷脫機。
1.6 撤機前準(zhǔn)備
①慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭患者大多由于肺部感染誘發(fā),因此控制感染尤為重要,積極地行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,根據(jù)痰培養(yǎng)選擇有效抗生素,按時霧化吸入及排痰,及時吸出呼吸道分泌物對控制肺部感染尤為重要;②營養(yǎng)支持,慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭患者營養(yǎng)差,在治療過程中積極進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療很重要。我科多選用鼻飼能全力、瑞先加強腸內(nèi)營養(yǎng)支持;③臟器功能保護,慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭患者一般存在多臟器功能障礙綜合癥,在治療過程中保護臟器功能,使心、肺、肝、腎等重要臟器功能恢復(fù)也是成功脫機的必要條件。
2.討 論
1.1本組42例患者,36例患者成功一次脫機拔管,4例患者家屬放棄治療,2例第一次撤機拔管失敗,經(jīng)再次經(jīng)口氣管插管后二次機械通氣。分析撤機拔管失敗原因:肺部感染沒有得到良好地控制;患者一般狀況差,呼吸肌無力,沒有創(chuàng)造良好的脫機條件;患者撤機拔管后再次出現(xiàn)二氧化碳潴留。
1.2慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭患者在機械通氣開始即根據(jù)痰培養(yǎng)選擇有效抗生素、積極營養(yǎng)支持、,嚴(yán)格把握機械通氣適應(yīng)證、脫機適應(yīng)證,撤機前準(zhǔn)備充分,積極防治呼吸機相關(guān)并發(fā)癥是機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)呼吸衰竭成功的關(guān)鍵。
1.3防治呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)關(guān)乎撤機成敗。呼吸機相關(guān)性肺炎是指患者在經(jīng)氣管插管或氣管切開行機械通氣48h后至脫機拔管后48h以內(nèi)所發(fā)生的肺炎。積極預(yù)防VAP的發(fā)生,主要有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度,注意手衛(wèi)生;加強呼吸機管路管理,防止冷凝水倒流;加強口腔護理;合理應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)支持技術(shù)防止誤吸等。
參考文獻
[1]陳逶,余曉丹. 慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)狀況分析及對預(yù)后的影響[J]. 中國基層醫(yī)藥,2012,19(2):223-224.。
[2] 徐立新. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究 [J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014-12-05.。
[3] 陳華杰. 無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)II型呼吸衰竭的療效觀察 [J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014年6期。
[4] 李志忠. 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣62例治療體會 [J]. 中國醫(yī)藥指南,2014年06期.。