腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)并發(fā)癥原因分析及防治對策

杜京麗 郭慶森 林建峰 徐方貴 林雨冬

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100)

腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)并發(fā)癥原因分析及防治對策

杜京麗 郭慶森 林建峰 徐方貴 林雨冬

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100)

目的 探討腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥原因及防治對策。方法 收集我院普外科實(shí)施腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的162例患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 162例患者中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥15例，并發(fā)癥發(fā)生率9.26%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生與患者一般情況、是否合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)者操作水平、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間等因素密切相關(guān)。結(jié)論 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在技術(shù)上是可行的，加強(qiáng)術(shù)前評估、規(guī)范手術(shù)操作及術(shù)后密切觀察可降低并發(fā)癥發(fā)生率，及時(shí)有效處理可避免并發(fā)癥加重，減輕病人痛苦及減少醫(yī)療糾紛。

胃癌； 腹腔鏡； 手術(shù)并發(fā)癥； 原因與對策

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)2015中國腫瘤登記年報(bào)顯示，胃癌在所有惡性腫瘤中發(fā)病率和死亡率分別排在第二位和第三位[1]，其中胃竇癌約占胃癌患者總數(shù)的一半，由于惡性程度高、預(yù)后差、生存率低，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。雖然近年來我國胃癌治療水平得到了較明顯的提高，以手術(shù)為主綜合治療(包括放化療、免疫治療及靶向治療等)的胃癌患者5年生存率明顯提高，但是，胃癌根治術(shù)仍然會(huì)發(fā)生較多的并發(fā)癥，并且一旦出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效治療，將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。本文通過回顧性分析我院普外科收治的162例胃癌患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的臨床資料，分析并發(fā)癥發(fā)生原因，總結(jié)防治措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集2011年06月至2014年06月我院普外科收治的162例胃癌患者的臨床資料，其中男88例，女74例；年齡26～76 (50±2.4) 歲；術(shù)前合并低蛋白75例，合并貧血102例，合并糖尿病42例；管狀腺癌58例(包括高分化型11例，中分化型47例)，低分化腺癌52例，乳頭狀腺癌4例，印戒細(xì)胞癌9例，黏液腺癌39例。根據(jù)2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(UICC/AJCC)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第7版)[3]：Ⅰ期7例，Ⅱ期69例，Ⅲ期86例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)胃鏡檢查和病理活檢證實(shí)為胃癌(其中101例腫瘤位于胃竇，61例腫瘤位于胃角小彎)，既往無腹部手術(shù)史、無嚴(yán)重心肺功能不全、無嚴(yán)重肝腎疾病等。術(shù)前經(jīng)行上腹部CT或MRI排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及侵犯鄰近臟器。所有患者均在全麻下由同一組醫(yī)師實(shí)施腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)(其中畢Ⅰ式68例，畢Ⅱ式94例)。

2 結(jié) 果

本組162例胃癌患者中，15例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為9.26%，包括術(shù)后出血6例(其中腹腔內(nèi)出血5例，吻合口出血1例)，5例開腹探查止血，1例予以止血、輸血及補(bǔ)液等保守治療，均恢復(fù)良好；吻合口瘺2例，1例經(jīng)再次手術(shù)探查修補(bǔ)瘺口并置管充分引流后愈合良好，1例由于瘺口較小給予保守治療后愈合；十二指腸殘端瘺2例，1例行十二指腸殘端造瘺+腹腔沖洗后恢復(fù)良好，1例予保守治療后愈合；皮下氣腫2例，經(jīng)保守治療后癥狀消失；術(shù)后早期炎性腸梗阻2例，1例經(jīng)再手術(shù)解除梗阻，1例給予保守治療后好轉(zhuǎn)；淋巴漏1例，經(jīng)保守治療后恢復(fù)良好。

3 討 論

1994年Kitano等[4]首次實(shí)施腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療早期胃癌并取得了較好的療效，隨著微創(chuàng)手術(shù)指征的逐步擴(kuò)大，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥及防治仍然是當(dāng)前外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題，這些并發(fā)癥可能會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，延長住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且容易引起醫(yī)療糾紛[5]。因此提高對胃癌術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識，及時(shí)診斷并早期有效治療，對減輕病人痛苦及減少醫(yī)療糾紛具有重大意義。既往諸多研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其并發(fā)癥主要包括術(shù)后出血、十二指腸殘端瘺、吻合口相關(guān)并發(fā)癥、氣腹及戳孔相關(guān)并發(fā)癥等，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)方式、操作者水平、手術(shù)范圍及患者一般情況等因素密切相關(guān)[6]。

術(shù)后出血的原因與患者營養(yǎng)狀況差、凝血功能異常、多次放化療史、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)面大、止血不徹底和創(chuàng)面滲血過多、吻合口存在張力等因素有關(guān)。本組15例患者中有6例 (3例畢Ⅰ式，3例畢Ⅱ式)發(fā)生術(shù)后出血，占總并發(fā)癥的40.0%，其中5例患者分別于術(shù)后第1、2、4、4、6天出現(xiàn)大汗淋漓、脈搏細(xì)數(shù)、生命體征不平穩(wěn)、腹痛、血壓低等癥狀，再次手術(shù)時(shí)見橫結(jié)腸系膜血管出血、脾上緣出血、手術(shù)創(chuàng)面滲血、胃壁血管出血及吻合口出血，行橫結(jié)腸系膜縫扎止血術(shù)、創(chuàng)面止血、胃壁血管結(jié)扎止血及吻合口全層間斷縫合止血； 1例術(shù)后第3天引流管引出大量暗紅色血液、血壓偏低及血紅蛋白下降，經(jīng)止血、輸血及補(bǔ)液等保守治療后出血停止。術(shù)后出血包括腹腔內(nèi)出血、吻合口出血等，其中腹腔內(nèi)出血較常見，有報(bào)道回顧分析1027例胃癌根治手術(shù)后39例出現(xiàn)術(shù)后出血情況，其中腹腔內(nèi)出血占全部出血病例的59%[7]。積極改善患者一般情況、手術(shù)操作輕柔仔細(xì)、合理正確使用超聲刀及吻合器等器械、仔細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面和出血點(diǎn)及術(shù)后密切觀察生命體征等措施均有助于降低術(shù)后出血發(fā)生率。術(shù)后出血為手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血，首先應(yīng)監(jiān)測患者生命體征，估計(jì)出血量少、腹腔引流管暗紅色血液不再流出及血紅蛋白未見明顯下降、生命體征逐漸趨于平穩(wěn)時(shí)，可先采用非手術(shù)方法治療，大多數(shù)患者經(jīng)積極的非手術(shù)治療方法均可達(dá)到止血的目的；若出血嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生休克或輸血后腹腔引流管仍有暗紅色血液流出及脈搏、呼吸、血壓、血紅蛋白及一般情況未見好轉(zhuǎn)，說明出血仍在繼續(xù)，需及時(shí)再次手術(shù)止血。

瘺是胃癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，由于病情較重，需要及時(shí)處理。常見的發(fā)生原因有：一般情況差、年老體弱、合并基礎(chǔ)疾病、腹腔感染、術(shù)者吻合技術(shù)欠佳等。本組2例合并糖尿病的胃癌患者(1例畢Ⅰ式， 1例畢Ⅱ式)發(fā)生吻合口瘺，其中1例術(shù)后第7天出現(xiàn)腹痛、引流管引出食物殘?jiān)?，考慮出現(xiàn)吻合口瘺，行瘺口修補(bǔ)+置管引流；另1例于術(shù)后第5天出現(xiàn)腹痛、壓痛及輕度反跳痛，引流管引流出含膽汁液體，由于瘺口較小給予禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶及補(bǔ)液等治療。吻合口瘺的原因可能與合并糖尿病、術(shù)后過早進(jìn)食等有關(guān)。此外，本組2例胃癌患者(畢Ⅰ式，1例術(shù)前合并低蛋白，另1例年齡為73歲)術(shù)后第4、5天出現(xiàn)腹痛、反跳痛及引流管引出大量墨綠色液體，考慮十二指腸殘端瘺，其中1例行十二指腸殘端造瘺+腹腔沖洗，另1例由于瘺口較小給予保守治療。十二指腸殘端瘺發(fā)生原因可能與術(shù)前合并低蛋白、年齡大、吻合口存在張力等有關(guān)。防治措施：術(shù)前糾正貧血及低蛋白、控制血糖及血壓、術(shù)中嚴(yán)格無菌及無瘤操作、保證吻合口血運(yùn)及無張力、正確選擇手術(shù)方式及吻合方式和術(shù)后合理放置引流管并保持引流通暢等。有學(xué)者[8]認(rèn)為術(shù)后發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，若患者一般情況尚好，可能瘺口較小，可通過調(diào)整引流管充分引流或放置三腔管持續(xù)負(fù)吸沖洗、加強(qiáng)營養(yǎng)及適當(dāng)使用抗生素等保守治療；若癥狀很重，經(jīng)積極保守治療無效甚至加重則需及時(shí)手術(shù)探查。

有文獻(xiàn)報(bào)道皮下氣腫與患者年老體瘦、氣腹穿刺針未完全進(jìn)入腹腔、手術(shù)時(shí)間過長及CO2氣體向皮下擴(kuò)散等因素有關(guān)[9]。本組2例術(shù)后出現(xiàn)肩背酸痛、皮下觸及捻發(fā)感，經(jīng)密切觀察2～3 d后上述癥狀自行消失。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)確認(rèn)氣腹針已完全進(jìn)入腹腔后再充入CO2氣體，對體型瘦弱的患者可采用套管固定器固定氣腹針，術(shù)畢盡量排空腹腔內(nèi)氣體。輕度皮下氣腫一般無需特殊處理，2～3 d可自行消失；當(dāng)出現(xiàn)重度皮下氣腫時(shí)需及時(shí)使用粗針頭穿刺氣腫明顯處皮膚并用手直接擠壓氣腫，同時(shí)給予吸氧、糾正酸堿平衡及補(bǔ)液等處理，復(fù)查血?dú)夥治黾把葏⒖贾笜?biāo)。

術(shù)后早期炎性腸梗阻一般指發(fā)生在腹部手術(shù)后1～3周內(nèi)，由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔炎癥等所導(dǎo)致腸壁水腫滲出，形成一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻[10]。本組1例術(shù)后第8天出現(xiàn)腹脹、腹壓痛、反跳痛、腸鳴音消失，再次手術(shù)探查見胃壁水腫明顯，行腹腔沖洗+預(yù)防性十二指腸造瘺術(shù)；另1例術(shù)后第5天出現(xiàn)腹脹，腹輕度壓痛，反跳痛不明顯及腸鳴音弱，給予禁食、抑酸、補(bǔ)液等保守治療后好轉(zhuǎn)。原因可能與患者年齡大、胃管拔除時(shí)間過早、下床活動(dòng)時(shí)間晚及手術(shù)時(shí)間長等有關(guān)。因此，要提高對本病的認(rèn)識，術(shù)前調(diào)整患者營養(yǎng)狀況，術(shù)中操作輕柔，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)及胃管不宜過早拔除。一旦出現(xiàn)術(shù)后炎性腸梗阻，應(yīng)首選保守治療，因?yàn)槎问中g(shù)不但很難起到緩解梗阻的作用，而且很容易出現(xiàn)腸管的醫(yī)源性損傷，從而引起腸瘺，加重腸梗阻的嚴(yán)重程度，當(dāng)出現(xiàn)腹脹加重、腹膜炎及絞窄性腸梗阻表現(xiàn)時(shí)則應(yīng)及時(shí)手術(shù)解除梗阻。

術(shù)前合并貧血、低蛋白血癥、肝硬化及根治手術(shù)清掃范圍較大等因素易發(fā)生術(shù)后淋巴漏。本組1例術(shù)后第5天腹腔引流管引出大量乳白色微渾液體，引流量>600 mL/d，予以禁食、全胃腸外營養(yǎng)、抑酸、生長抑素及補(bǔ)充白蛋白、血漿等處理后引流量逐漸減少，腹部B超顯示腹腔內(nèi)無積液后拔除腹腔引流管。因此，改善患者全身營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中選擇合適的手術(shù)范圍及術(shù)者精確操作等有助于減少胃癌術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。

綜上所述，為減少胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，需要充分術(shù)前評估、規(guī)范手術(shù)操作和術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，重視術(shù)后查體及生命體征變化，及時(shí)采取有效的處理可避免并發(fā)癥進(jìn)一步加重，減輕病人痛苦及減少醫(yī)療糾紛。

[1] Chen W, Zheng R, Zeng H, et al. Annual report on status of cancer in China, 2011 [J]. Chin J Cancer Res, 2015, 27(1): 48-58.

[2] 農(nóng)南勒. 胃癌根治術(shù)后短期并發(fā)癥的分析進(jìn)展[J]. 醫(yī)藥前沿, 2012, 02(11): 74-75.

[3] 梁寒. 第7版UICC-AJCC胃癌TNM分期及日本胃癌新分期胃癌治療指南的臨床應(yīng)用前景[J]. 中國腫瘤臨床, 2012, (20): 1466-1471.

[4] Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopic-assisted billroth I gastrectomy[J]. Surg Laparosc Endosc, 1994, 4(2): 146-148.

[5] 李衛(wèi)平, 張江南. 胃腸道術(shù)后再手術(shù)原因分析與防治措施[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 31(2): 337-338.

[6] 趙剛, 湯佳音, 朱純超,等. 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中、術(shù)后早期并發(fā)癥及其原因分析[J]. 消化腫瘤雜志(電子版), 2011, 03(3): 160-164.

[7] Jeong O, Park YK, Ryu SY, et al. Predisposing factors and management of postoperative bleeding after radical gastrectomy for gastric carcinoma[J].Surg Today, 2011, 41(3): 363-368.

[8] 劉文韜， 燕敏． 胃癌根治術(shù)后吻合口瘺原因及處理[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2013, 33(4): 284-286．

[9] 李坤, 朱萬坤, 韓曉鵬,等. 腹腔鏡胃癌根治術(shù)并發(fā)癥原因分析及防治[J]. 中國綜合臨床, 2011, 27(3): 334-336.

[10] 劉國正, 魏長華, 王貴羅. 術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013, 10(3): 118-119.

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