腎透明細(xì)胞癌孤立骨轉(zhuǎn)移的治療

呂 棟,毛東方,周云飛

(開封市中心醫(yī)院外科,河南開封475000)

腎透明細(xì)胞癌孤立骨轉(zhuǎn)移的治療

呂 棟,毛東方,周云飛

(開封市中心醫(yī)院外科,河南開封475000)

目的探討腎透明細(xì)胞癌孤立骨轉(zhuǎn)移的治療及預(yù)后。方法回顧性分析5例腎透明細(xì)胞癌孤立骨轉(zhuǎn)移患者治療的臨床資料。本組5例,男4例,女1例,發(fā)病年齡43～71歲。轉(zhuǎn)移部位:腰椎1例,肋骨1例,肱骨2例,鎖骨1例。4例手術(shù)切除患腎及轉(zhuǎn)移瘤,1例經(jīng)靶向治療后手術(shù)切除患腎及轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)果隨訪16 mon～5 a,3例存活大于5 a,1例已存活超過3 a,1例腎切除術(shù)后16 mon死亡。結(jié)論對腎透明細(xì)胞癌孤立骨轉(zhuǎn)移瘤和局部復(fù)發(fā)灶應(yīng)積極手術(shù)切除,可以延長患者生存期和提高生活質(zhì)量。

腎透明細(xì)胞癌;骨轉(zhuǎn)移;治療

開封市中心醫(yī)院于2001年至2013年治療腎透明細(xì)胞癌孤立骨轉(zhuǎn)移患者5例?，F(xiàn)報告如下,并結(jié)合文獻(xiàn)分析腎透明細(xì)胞癌孤立骨轉(zhuǎn)移的治療及預(yù)后。

1 資料與方法

患者5例,男4例,女1例,發(fā)病時年齡43～71歲。病理證實均為腎透明細(xì)胞癌。轉(zhuǎn)移部位:腰椎轉(zhuǎn)移1例,因腫瘤較大,行靶向治療3 mon后施行手術(shù)切除患腎及轉(zhuǎn)移瘤。肋骨轉(zhuǎn)移1例,肱骨2例(均為右肱骨),鎖骨1例,均為孤立轉(zhuǎn)移。均施行手術(shù)切除患腎及轉(zhuǎn)移瘤。

2 結(jié)果

隨訪16 mon～5 a,3例存活大于5 a,1例存活超過3 a,1例腎切除術(shù)后16 mon死亡,見表1。

表1 5例腎透明細(xì)胞癌孤立骨轉(zhuǎn)移患者的臨床資料

3 討論

腎透明細(xì)胞癌約占全球所有腫瘤新發(fā)病例的2%～3%,每年近10萬患者死于腎癌。在中國,腎癌是泌尿生殖系統(tǒng)中發(fā)病率僅次于膀胱癌的惡性腫瘤。世界各地腎癌的發(fā)病率以平均每年2.5%的速度增加,約25%～30%在發(fā)現(xiàn)時已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,約30%的患者在腎癌根治術(shù)后會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,總體上有50%～60%的腎癌會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性腎癌不經(jīng)治療的5 a生存率為0%～18%[1],預(yù)后很差。腎癌可以轉(zhuǎn)移到幾乎全身所有器官,最常見的依次為肺、骨、肝、腦和局部復(fù)發(fā)。其中肺轉(zhuǎn)移約占70%,骨轉(zhuǎn)移約40%,肝轉(zhuǎn)移約20%[2]?；颊哂?例均發(fā)生孤立骨轉(zhuǎn)移,其中1例因腫瘤大,行靶向治療3 mon后手術(shù)切除病腎及轉(zhuǎn)移瘤,16 mon后患者死亡。余均予以手術(shù)切除,并獲長期存活,尚未見到其他類似報道。

轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的預(yù)后較差,中位生存期6～12 mon,5 a生存率小于10%。多種因素和條件可以影響腎癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),如腫瘤的分期、腫瘤細(xì)胞分級、某些腫瘤標(biāo)記物等。TNM分期系統(tǒng)中,N期腎癌5 a腫瘤特異性生存率為91%,N1期為74%,N2期為67%,N3期為32%。腎癌腫瘤細(xì)胞分級也是重要的影響因素,G1級的5 a生存率為89%, G2級為65%,G3級和G4級為46%。對T1期腫瘤,G1級5 a生存率為91%,G2級為83%,G3級為60%,G4級為0%[3]。因此,轉(zhuǎn)移性腎癌的治療仍是臨床上面臨的一項重大挑戰(zhàn)。腎癌對化療放療均不敏感,免疫治療的反應(yīng)率亦不高,IFN-A為6%～15%,IL-2為2%～27%[4],因此,我們認(rèn)為外科手術(shù)仍是轉(zhuǎn)移性腎癌的重要治療手段。

腎透明細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為疼痛、病理骨折、脊髓壓迫等癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。但個別患者表現(xiàn)為局部腫物,并無伴隨癥狀。1例肋骨轉(zhuǎn)移患者,首發(fā)為肋骨腫物,經(jīng)手術(shù)切除后,病理為腎透明細(xì)胞癌。后經(jīng)手術(shù)切除原發(fā)灶,至今存活。JUNG等[5]報道腎癌骨轉(zhuǎn)移患者1 a生存率為49%,5 a生存率為14%,愈后較差。影響腎癌骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的因素為:骨轉(zhuǎn)移距腎癌發(fā)生時間＞2 a、單發(fā)骨轉(zhuǎn)移、四肢骨骨轉(zhuǎn)移、無骨骼外的轉(zhuǎn)移預(yù)后較好。根據(jù)以上預(yù)后因素將患者分為高危組和低危組,高危組的平均生存期為5 mon,而低危組為30 mon。低危組1 a和5 a生存率為76%和51%,而高危組為21%和0%[5]。對腎透明細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療,以往多認(rèn)為治療目的以防止病理性骨折和減輕疼痛為主。但對于低危組轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療可顯著延長生存期。孤立骨轉(zhuǎn)移瘤的處理在輔助性腎切除或根治性腎癌切除后,可按原發(fā)骨腫瘤處理,應(yīng)對轉(zhuǎn)移瘤行徹底切除,以提高患者的生存期。劉流等[6]提出對術(shù)后再次或2次以上出現(xiàn)的骨孤立轉(zhuǎn)移瘤,仍可按原發(fā)骨腫瘤處理,可延長生存期。多發(fā)病灶,如患者預(yù)計生存期較長,全身狀況好能夠耐受術(shù),仍應(yīng)積極手術(shù)治療,可以顯著提高患者的生存質(zhì)量。腎癌骨轉(zhuǎn)移多發(fā)生在中軸骨骼,特別是脊柱,約5%病例會因胸、腰椎的脊髓受壓或病理性骨折而導(dǎo)致截癱?；煛⒎暖熞约懊庖咧委熅荒苡行е委煿寝D(zhuǎn)移。對于脊椎轉(zhuǎn)移病灶,應(yīng)積極手術(shù)治療,防止病理性骨折及截癱的發(fā)生。1例骨轉(zhuǎn)移患者,在原發(fā)腎癌發(fā)現(xiàn)之前出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移合并肱骨病理骨折,經(jīng)根治性腎切除和肱骨轉(zhuǎn)移瘤切除后加內(nèi)固定治療后,肢體功能恢復(fù),生活質(zhì)量提高,目前隨訪5 a,仍存活。

因腎透明細(xì)胞癌細(xì)胞對細(xì)胞毒性藥物與放療均不敏感,所以,長期以來免疫治療為主要的輔助治療手段。在使用大劑量白介素-2(IL-2)的臨床實驗中發(fā)現(xiàn),對治療后腫瘤出現(xiàn)緩解(14%)的患者而言,治療可明顯延長患者的生存期(＞18 mon)。然而,大劑量1L-2治療所導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)阻礙了其廣泛的臨床應(yīng)用,而采用小劑量IL-2以及干擾素(Interferon,IFN)的臨床實驗結(jié)果則不令人滿意[7-8]。因此,長期以來,大劑量IL-2是唯一被美國FDA批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)移性腎癌治療方案。近年來,隨著對腎癌生物學(xué)和分子發(fā)病機制的加深理解,相繼有多種分子靶向治療藥物問世,在轉(zhuǎn)移性腎癌治療中取得了令人矚目的結(jié)果。2005年底至2006年初,美國FDA先后批準(zhǔn)了索拉非尼(sorafenib)與舒尼替尼(sunitinib)在轉(zhuǎn)移性腎癌治療中的適應(yīng)證。1例患者,發(fā)現(xiàn)腎透明細(xì)胞癌時腰椎轉(zhuǎn)移,因腫瘤巨大,無法切除,故先應(yīng)用靶向治療后腫瘤明顯縮小,再行手術(shù)切除患腎及轉(zhuǎn)移瘤,取得良好的效果。

由于我們病例數(shù)太少,難以對影響腎透明細(xì)胞癌孤立骨轉(zhuǎn)移患者的遠(yuǎn)期生存因素進(jìn)行全面評價。

[1]Janzen N K,Kim H L,figlin R A,et al.Surveillance after radical or partial nephrectomy for localized renal cell carcinoma and management of recurrent disease[J].Urol Clin North Am,2003,30(4):843―852.

[2]Stephenson A J,Chetner M P,Rourke K,et al.Guidelines for the surveillance of localized renal cell carcinoma based on the patterns of relapse after nephrectomy[J].J Urol,2004,172(1):58―62.

[3]Lam J S,Shvarts O,Leppert J T,et al.Renal cell carcino-ma 2005:new frontiers in staging,prognostication and targeted[J].Jurol,2005,173(3):1853―1862.

[4]Coppin C,Porzsolt F,Awa A,et al.Immunotherapy for advanced renal cell cancer[J].Cochrane Database Syst Rev,2005,25(1):1425.

[5]Leibovich B C,Cheville J C,Lohse C M,et al.A scoring algorithm to predict survival for patientswithmetastatic clear cell renal cell carcinoma:a stratification tool for prospective[J].Jurol,2005,147(5):1759―1763.

[6]劉流,梁德江,郝林,等.腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療[J].中華泌尿外科雜志,2002,32(23):288―290.

[7]Yang J C,Sherry,R M,Steinberg,S M,et al.Randomized study of high-dose and low-dose interleukin-2 in patients with metastatic renal cance[J].J Clin Oncol,2003, 21(16):3127.

[8]MCDemlott D F,Regan M M,Clark J I,et al.Randomized phase III trial of high-dose interleukin-2 versus subcutaneous interleukin-2 and interferon in patients with metastatic renal cell carcinoma[J].J Clin Oncol,2005,23 (1):133.

[責(zé)任編輯 李武營]

Renal clear cell carcinoma of the isolated treatment of bone metastases

LV Dong，MAO Dongfang，ZHOU Yunfei
（Surgery Depɑrtment of Kɑifeng centrɑl Hospitɑl，Kɑifeng，Henɑn 475000，Chinɑ）

ObjectiveTo investigate the renal clear cell carcinoma isolation treatment and prognosis of bone metastases.MethodsAll 5 cases of renal clear cell carcinoma were retrospectively analyzed the clinical data of isolated treatment in patients with bone metastases.All 5 cases，4 cases of the male，female in 1 case，onset age 43～71.Transfer area：1 case of lumbar spine，ribs in 1 case，humerus in 2 cases，collarbone in 1 case.4 cases of resection of kidney and metastases，1 case of targeted therapy after surgery resection of kidney and metastases.ResultsWere followed up for 5～16 months，3 cases survived more than 5 years，1 case has survived more than 3 years，1 case died 16 months after nephrectomy.ConclusionRenal clear cell carcinoma isolated bone metastases and local recurrence should actively surgical removal of the oven，can prolong patient survival and improve the quality of life.

Renal clear cell；carcinoma treatment bone；metastases

R737.1

A

1672―7606(2015)04―0277―02

2015-09-12

呂棟(1973―),男,河南泌陽人,副主任醫(yī)師,從事泌尿外科疾病的診治工作。