降低中心靜脈導(dǎo)管脫管率的品管圈實(shí)踐

吳 娟，張桂芳，王 麗，陳濤燕，汪 英，陳春利，鄭顯蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

·臨床擴(kuò)理·

降低中心靜脈導(dǎo)管脫管率的品管圈實(shí)踐

吳 娟，張桂芳，王 麗，陳濤燕，汪 英，陳春利，鄭顯蘭△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

品管圈[1](quality control circle，QCC)是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體(又稱(chēng)QC小組，一般6人左右)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。護(hù)理工作結(jié)合品管圈活動(dòng)的宗旨：發(fā)現(xiàn)自己工作崗位上的問(wèn)題，并加以研究、解析，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化使管理安定，并促進(jìn)品質(zhì)保證的有效進(jìn)行，從而達(dá)到節(jié)省勞動(dòng)成本并提高產(chǎn)品質(zhì)量的目的。本院于2012年初啟動(dòng)此項(xiàng)活動(dòng)，科室立即相應(yīng)號(hào)召學(xué)習(xí)、組織、開(kāi)展品管圈活動(dòng)，并結(jié)合科室自身特點(diǎn)，最終取得滿意成果，獲得院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員、患兒及家屬的一致好評(píng)，現(xiàn)將活動(dòng)相關(guān)事項(xiàng)匯報(bào)如下。

1 組成品管圈

1.1 圈員挑選 品管圈人員組成是圈活動(dòng)的核心，選拔思想活躍、敢說(shuō)敢做、年資跨度大、性格特點(diǎn)明顯的人員組成尤為重要。本科室品管圈人員6名(包括指導(dǎo)員1名，圈長(zhǎng)1名)，年資在10年、7年、5年不等，均為本科學(xué)歷，包括護(hù)理管理專(zhuān)才、護(hù)理操作能手和新進(jìn)護(hù)士。圈長(zhǎng)推選具有較強(qiáng)的組織能力、協(xié)調(diào)能力、判斷力及撰寫(xiě)能力的人員擔(dān)任(可由圈員輪流擔(dān)任)。

1.2 圈徽、圈名制訂 圈徽和圈名是品管圈的靈魂，代表著組織的精神和執(zhí)行力，因此尤為重要。由圈員各自創(chuàng)作一個(gè)圈徽和圈名后統(tǒng)一投票選出愛(ài)心圈作為圈名。圈徽的表示為一個(gè)紅色愛(ài)心圖案。

2 品管圈活動(dòng)

2.1 主題選定與計(jì)劃制訂 品管圈主題需要充分考慮臨床工作中的疑難問(wèn)題，實(shí)施改革的可行性和成果收效。本科室品管圈的主題選定是由圈員提出后，討論優(yōu)次順序，最后主題“如何降低一次性中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)脫管率”以高票顯示為科室最需立即著手解決的問(wèn)題，成為此次品管圈活動(dòng)主題。其次制訂活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)度表，時(shí)間以月份為單位，活動(dòng)進(jìn)度步驟包括：主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)、成果發(fā)表。根據(jù)圈員各自性格特點(diǎn)、執(zhí)行能力和意愿分派各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人選。

2.2 現(xiàn)狀分析 分析現(xiàn)狀問(wèn)題要樣本量足、不偏不倚，結(jié)合科室特色和主題特點(diǎn)。本科室品管圈討論并制作詳盡反應(yīng)現(xiàn)狀問(wèn)題的調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括：相關(guān)患兒的一般情況，專(zhuān)科病情，心理反應(yīng)等。加大問(wèn)卷樣本量以減小誤差，獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本科室品管圈活動(dòng)搜集問(wèn)卷樣本110份，被調(diào)查方以自愿形式填寫(xiě)，調(diào)查方不以任何形式進(jìn)行暗示或曲解意義，結(jié)果非正常CVC拔管率高達(dá)24.5%，其中外力強(qiáng)行使其脫落2例(1.8%)，縫線處皮膚破裂3例(2.7%)，導(dǎo)管由固定架內(nèi)滑出8例(7.3%)，導(dǎo)管堵塞6例(5.5%)，穿刺處皮膚出血4例(3.6%)，穿刺處皮膚發(fā)炎或過(guò)敏2例(1.8%)，其他2例(1.8%)。將調(diào)查結(jié)果綜合分析出問(wèn)題不良因素的所占百分比，通過(guò)查閱文獻(xiàn)和臨床總結(jié)目前臨床中常用的CVC固定方法主要有：固定翼側(cè)縫合法[2-3]、明敷貼覆法[4-5]、思樂(lè)扣免縫導(dǎo)管固定裝置[6-7]。3種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于降低患兒脫管率和不適感效果均欠佳。

表1 實(shí)施與研究結(jié)果

2.3 目標(biāo)設(shè)定及解析 整合現(xiàn)狀分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)，運(yùn)用柏拉圖分析法擬定品管圈活動(dòng)目標(biāo)值。本科室品管圈將導(dǎo)致一次性中心靜脈導(dǎo)管(CVC)脫管率高的原因按比例排列，由柏拉圖分析法得出改善重點(diǎn)依次為導(dǎo)管由固定架內(nèi)滑出、導(dǎo)管堵塞、穿刺處皮膚出血、縫線處皮膚破裂，改善點(diǎn)為77.7%。由于本圈自我評(píng)價(jià)解決問(wèn)題能力為80%，由公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善點(diǎn)×圈改善能力)，計(jì)算得出目標(biāo)值=9.3%。

2.4 對(duì)策擬定 展開(kāi)品管圈討論會(huì)引導(dǎo)圈員通過(guò)查找文獻(xiàn)、請(qǐng)教專(zhuān)家、搜集同事和患者及其家屬意見(jiàn)，記錄整理，共同挑選出可行對(duì)策。本科室品管圈通過(guò)以上方法擬定對(duì)策：(1)制訂護(hù)士關(guān)于CVC使用和護(hù)理的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃；(2)制訂針對(duì)患兒家屬的CVC護(hù)理相關(guān)知識(shí)一覽表；(3)規(guī)范對(duì)使用CVC患兒及其家屬的宣教細(xì)則；(4)改革創(chuàng)新，設(shè)計(jì)新型CVC導(dǎo)管固定夾。

2.5 實(shí)施與研究 應(yīng)對(duì)上述對(duì)策擬定“四步法”。在對(duì)使用CVC患兒及其家屬的宣教后評(píng)估接受效果中仍顯薄弱，需對(duì)不同背景人群進(jìn)行針對(duì)指導(dǎo)，見(jiàn)表1。

2.6 效果確認(rèn) 執(zhí)行期間CVC脫管率下降，106例患者非正常CVC拔管率下降到9.5%，患者滿意度提高。品管圈活動(dòng)完成值=現(xiàn)況值-實(shí)際改善值，完成值=15%，完成值(15%)>目標(biāo)值(9.3%)，基本完成目標(biāo)。根據(jù)活動(dòng)記錄投入成本和節(jié)約成本，計(jì)算出此次品管圈活動(dòng)節(jié)省了護(hù)理人員勞動(dòng)力和勞動(dòng)時(shí)間，獲得一定經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)，經(jīng)過(guò)圈員的研究和實(shí)踐，設(shè)計(jì)出一款新型CVC固定夾獲得國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利證書(shū)。采用SPSS17.0軟件對(duì)愛(ài)心圈活動(dòng)前、后兩組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，見(jiàn)表2。

表2 愛(ài)心圈活動(dòng)前后兩組患者數(shù)據(jù)的χ2檢驗(yàn)

2.7 標(biāo)準(zhǔn)化制訂 制訂標(biāo)準(zhǔn)化是針對(duì)所解決問(wèn)題的方法并結(jié)合大量的實(shí)踐反饋所提煉出來(lái)的規(guī)范化流程，它簡(jiǎn)潔且重點(diǎn)突出，制訂和實(shí)施可有效避免差錯(cuò)和節(jié)省勞動(dòng)力。本科室品管圈關(guān)于降低CVC脫管率的標(biāo)準(zhǔn)化包括3個(gè)方面：對(duì)患者、對(duì)護(hù)士、對(duì)記錄。每一項(xiàng)需要做到的事項(xiàng)又細(xì)分到：置管前一天、置管當(dāng)天、置管后每天、置管后每周。

2.8 檢討與改進(jìn) 將品管圈活動(dòng)流程實(shí)施情況進(jìn)行分解，將未達(dá)到預(yù)期效果的流程措施提煉出來(lái)進(jìn)行討論分析并總結(jié)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，供以后圈活動(dòng)借鑒。本次圈活動(dòng)在對(duì)于使用CVC患兒縫線處皮膚破裂，皮膚發(fā)炎和過(guò)敏方面改善不足，需要繼續(xù)探討和改進(jìn)。

3 討 論

品管圈活動(dòng)是企業(yè)發(fā)展中管理方面的新型方法，以方式靈活多樣、投入小回報(bào)大、貼近一線生產(chǎn)等特點(diǎn)廣受企業(yè)追捧，醫(yī)院或科室開(kāi)展品管圈更是一種大膽的嘗試。而CVC在臨床工作中的廣泛使用，其特點(diǎn)在于減少患者痛苦，降低護(hù)士勞動(dòng)力，減少資金浪費(fèi)，節(jié)約時(shí)間成本等，值得對(duì)其加強(qiáng)管理和維護(hù)。運(yùn)用品管圈科學(xué)的研究精神和專(zhuān)業(yè)的研究手法，對(duì)CVC護(hù)理方法進(jìn)行評(píng)估、改革、反饋，獲得CVC脫管率大幅度下降的有效結(jié)果，贏得廣大患者的肯定。同時(shí)通過(guò)創(chuàng)新改革CVC導(dǎo)管固定夾而獲得國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利證書(shū)(專(zhuān)利號(hào)：ZL 2012 2 0288810.8)。以此證明，運(yùn)用品管圈降低CVC脫管率的結(jié)果是有效的，可運(yùn)用于解決其他臨床工作中的疑難問(wèn)題。

[1]Matsuda K.Definition of the QC (quality control) circle activities[J].Kango Tenbo，1983，8(1):51-57.

[2]孫文彥，王秀榮，王凱，等.兩種不同固定方法對(duì)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管置管后導(dǎo)管脫出情況的比較[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2008，16(3)：192-194.

[3]房芳，張宏巖，王峰，等.三種經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管固定方法臨床效果的比較[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2011,19(2)：119-123.

[4]李燕，袁玲．三種透明敷料固定中心靜脈導(dǎo)管的效果比較[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(12)：52-53.

[5]鄒春毅，姚春英．透明貼膜敷料雙面折疊式中心靜脈導(dǎo)管固定法的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J]．中國(guó)血液凈化，2004，3(4)：226.

[6]趙玲莉，方曙靜，吳金鳳．思樂(lè)扣在中心靜脈導(dǎo)管固定中的效果觀察[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013(2)：254-255.

[7]萬(wàn)永慧，譚飛，潘麗娟．導(dǎo)管固定裝置思樂(lè)扣應(yīng)用于經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管固定的效果[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(31)：3824-3825.

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.051

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研基金(2011-2-211)。

吳娟(1984-)，碩士研究生在讀，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

△通訊作者，E-mail:zhengxl003@163.com。

R47

C

1671-8348(2015)15-2150-02

2014-10-18

2015-02-10)