血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者療效及炎癥狀態(tài)的影響

黃 建，王曉艷

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 215300)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者療效及炎癥狀態(tài)的影響

黃 建，王曉艷

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 215300)

目的 探討血液灌流(HP)聯(lián)合血液濾過(guò)(HF)在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中的應(yīng)用及對(duì)機(jī)體炎癥狀態(tài)的影響。方法將68例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，對(duì)照組采用血液透析(HD)聯(lián)合HP進(jìn)行血液凈化，而觀察組則采用HP聯(lián)合HF進(jìn)行血液凈化。觀察并比較兩組患者生存率、生存時(shí)間、全血膽堿酯酶活力、血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)的水平。結(jié)果與治療前相比，所有患者血清TGF-β1、TNF-α、IL-6水平均顯著下降(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)(P<0.05)，治療后血清TGF-β1、TNF-α以及IL-6水平下降更為顯著(P<0.05)。結(jié)論血液凈化療法治療AOPP療效肯定，以HP聯(lián)合HF方案療效更佳。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；血液灌流；血液濾過(guò)；炎癥

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，由于農(nóng)用有毒危險(xiǎn)品的管理缺乏監(jiān)管及不當(dāng)使用，在世界范圍內(nèi)，每年約有300萬(wàn)人發(fā)生農(nóng)藥中毒，其中由有機(jī)磷農(nóng)藥引發(fā)的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphrous pesticide poisoning,AOPP)最為常見(jiàn)[1]。AOPP是我國(guó)重癥醫(yī)療單位，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的常見(jiàn)危重癥之一，可直接導(dǎo)致重要臟器損傷及功能衰竭，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，進(jìn)而發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，可導(dǎo)致患者死亡[2]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，AOPP患者發(fā)生MODS的概率為20%～40%，發(fā)生MODS者的病死率則高達(dá)67%～75%。目前血液透析(hemodialysis,HD)、血液灌流(hemoperfusion,HP)及血液濾過(guò)(hemofiltration,HF)均是搶救急性及重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的方法[3]。本研究比較HP+HD及HP+HF對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的療效及對(duì)炎癥狀態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年3月本院重癥醫(yī)學(xué)科住院AOPP患者68例作為研究對(duì)象，其中男38例，女30例，平均年齡(38.59±11.40)歲?；颊呔现囟華OPP的診斷[4]，即具有典型的膽堿樣/毒蕈堿樣中毒癥狀，出現(xiàn)肺水腫、呼吸衰竭、心力衰竭、譫妄以及昏迷等臨床癥狀；全血膽堿酯酶(h-ChE)活力下降至30%以下。上述患者中甲胺磷中毒24例，敵敵畏中毒18例，樂(lè)果中毒16例，敵百蟲(chóng)中毒10例。經(jīng)消化道接觸中毒者50例，皮膚接觸中毒者18例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院前具有心臟、腎臟以及肝臟等重要臟器功能?chē)?yán)重不全病史；(2)患者在入院前3個(gè)月內(nèi)有免疫制劑使用史；(3)患者伴發(fā)糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；(4)因其他原因無(wú)法參與研究。以隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者平均分為對(duì)照組及觀察組，每組各34例，其中對(duì)照組男20例，女14例，平均年齡(37.44±9.82)歲；觀察組男18例，女16例，平均年齡(39.10±11.98)歲。兩組患者在平均年齡、性別組成、病程以及中毒種類(lèi)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予重癥監(jiān)護(hù)、洗胃以及對(duì)癥支持治療。對(duì)照組患者采用HD串聯(lián)HP治療方案進(jìn)行治療，股靜脈留置雙腔管建立血流通路，選用AK100型透析機(jī)(Gambro)進(jìn)行治療，選用聚砜膜血液透析器(F6，F(xiàn)reseius-Kabi)進(jìn)行HD，串聯(lián)HA樹(shù)脂血液灌流器(HA280，珠海健帆)進(jìn)行HP。透析液選擇標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血液流量200 mL/min，進(jìn)行HP+HD治療2 h后，再進(jìn)行HD治療2 h。觀察組患者采用HF串聯(lián)HP的治療方案，選用AK200 Ultra型血液濾過(guò)機(jī)(Gambro)進(jìn)行治療，選用Polyflux濾過(guò)器(14S，Gambro)進(jìn)行HF，串聯(lián)HA樹(shù)脂血液灌流器(HA280，珠海健帆)進(jìn)行HP，血流量為250 mL/min，血液置換量為18 L，進(jìn)行HF+HP治療2 h后，再進(jìn)行HF治療2 h。上述患者均根據(jù)凝血檢查結(jié)果使用肝素。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的生存率及生存時(shí)間，并采用全血h-ChE活力評(píng)估治療效果。

1.3.2 炎癥指標(biāo) 在治療前后在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下由患者肘靜脈抽取外周靜脈血4 mL，室溫下靜置15 min后以2 500 rpm離心15 min，留取上層血清置于-20 ℃待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)對(duì)血清標(biāo)本中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平進(jìn)行檢測(cè)。ELISA試劑盒由美國(guó)R&D公司提供，檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 與對(duì)照組相比，觀察組患者生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，而生存率及全血h-ChE活力方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組及觀察組患者臨床療效比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較。

表2 對(duì)照組及觀察組患者治療前后機(jī)體炎癥狀態(tài)比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2 機(jī)體炎癥狀態(tài)比較 本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，所有患者血清TGF-β1、TNF-α以及IL-6水平均顯著下降(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組治療后血清TGF-β1、TNF-α、IL-6水平下降更為顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討 論

隨著化學(xué)合成有機(jī)磷農(nóng)藥的廣泛使用，由于使用方法以及管理不當(dāng)，AOPP已經(jīng)成為一項(xiàng)嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的世界性問(wèn)題。有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)消化道、呼吸道及皮膚接觸進(jìn)入人體而引發(fā)AOPP，是常見(jiàn)的危重癥之一。有機(jī)磷對(duì)機(jī)體的最主要的危害是其對(duì)膽堿酯酶活性的抑制作用，由此引起無(wú)法分解的乙酰膽堿在神經(jīng)系統(tǒng)的蓄積，從而導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，產(chǎn)生興奮后衰竭的效應(yīng)，從而表現(xiàn)為毒蕈堿樣以及煙堿樣中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，嚴(yán)重者可因發(fā)生呼吸衰竭以及心力衰竭等而死亡[5]。常規(guī)治療為使用膽堿酯酶活性復(fù)能劑及阿托品進(jìn)行治療，然而膽堿酯酶活性復(fù)能劑因僅對(duì)中毒后立即形成的磷?；憠A酯酶有藥理活性，因此在中毒數(shù)小時(shí)后對(duì)老化的磷?；療o(wú)顯著治療效果；而M型膽堿能受體阻斷劑阿托品僅可對(duì)抗毒蕈堿樣中毒癥狀，對(duì)煙堿樣中毒癥狀療效不佳。這些都限制了化學(xué)藥物制劑在AOPP中的應(yīng)用，而HD、HF以及HP等血液凈化療法則成為治療AOPP的首選手段。

HD是最傳統(tǒng)的血液濾過(guò)治療方式，主要通過(guò)彌散作用將血液中的小分子水溶性毒素清除，而對(duì)500×103以上相對(duì)分子質(zhì)量的中分子物質(zhì)清除效果不佳。HF是利用患者自身或泵與外界形成的壓力差，在流出體外的血液回流體內(nèi)的路徑上設(shè)置濾器，在壓力差的作用下將溶質(zhì)及大量液體濾出的同時(shí)補(bǔ)充與血漿成分相似的電解質(zhì)從而進(jìn)行血液凈化。HP則是將患者血液引出體外的灌流器內(nèi)，經(jīng)過(guò)其中的固態(tài)吸附裝置吸附后將內(nèi)源性/外源性有毒物質(zhì)進(jìn)行清除從而進(jìn)行血液凈化的療法[6]。本研究分別采用HD+HP及HF+HP對(duì)AOPP患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)兩組患者生存率及全血h-ChE恢復(fù)程度無(wú)顯著差異，但采用HF+HP療法的患者生存期較采用HD+HP患者生存期顯著延長(zhǎng)。以上結(jié)果表明兩種血液凈化方式對(duì)機(jī)體有機(jī)磷的清除效果相仿，但HF+HP能夠有效延長(zhǎng)患者生存期。

急性肺損傷(acute lung injury,ALI)往往是MODS發(fā)生發(fā)展的早期表現(xiàn)，研究表明，在誘導(dǎo)炎性反應(yīng)導(dǎo)致的ALI過(guò)程中，肺單核-巨噬細(xì)胞在早期過(guò)程中即被激活，釋放的TGF-β1對(duì)下游各類(lèi)炎癥性細(xì)胞因子的分泌有促進(jìn)作用，故可作為早期炎性反應(yīng)的標(biāo)志之一。TNF-α及IL-6均為經(jīng)典的促炎因子，在SIRS及MODS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中均扮演重要的角色[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，與HD+HP相比，HP+HF的血液凈化方案對(duì)患者血清炎癥因子的濾過(guò)效果更佳，考慮可能原因是與HD相比，HF對(duì)血清中的炎癥因子的吸附能夠達(dá)到更佳的清除效果。血液凈化療法既能降低AOPP患者體內(nèi)的有機(jī)磷濃度，又能夠通過(guò)對(duì)炎癥因子的清除作用改善患者體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，抑制SIRS/MODS的發(fā)生。相較于HD+HP方案，HP+HF方案對(duì)炎癥因子的清除作用更佳，能夠有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，從而為后續(xù)治療提供機(jī)會(huì)。

[1]張?jiān)?袁海軍,詹向陽(yáng),等.中毒嚴(yán)重程度評(píng)分對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床護(hù)理的指導(dǎo)意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(9):1690-1692.

[2]袁慧忠,曹炎生,劉情操,等.血液灌流對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒患者炎性因子的清除及臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2012，21(1):85-87.

[3]吳彼得,陳珊瑩,許向農(nóng),等.系列血液凈化治療急性重癥中毒的療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(20):2337-2339.

[4]梁焱,王宗謙.血液灌流搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒25例臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2012,19(1):59-60.

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[6]Nurulain SM.Different approaches to acute organophosphorus poison treatment[J].J Pak Med Assoc,2012,62(7):712-717.

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黃建(1966-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)方面的研究。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.036

S884.9+6

B

1671-8348(2015)15-2114-03

2014-12-10

2015-02-11)