126例梗阻性黃疸患者的磁共振胰膽管成像隨訪分析

李 建，張文蘭，趙麗華

(山東協(xié)和學院，濟南 250109)

論著·臨床研究

126例梗阻性黃疸患者的磁共振胰膽管成像隨訪分析

李 建，張文蘭△，趙麗華

(山東協(xié)和學院，濟南 250109)

目的 探討磁共振胰膽管成像(MRCP)在梗阻性黃疸中的應用價值。方法收集126例臨床診斷為梗阻性黃疸的患者，行腹部MRI平掃及MRCP檢查，記錄診斷結(jié)果，持續(xù)隨訪觀察，將MRCP診斷結(jié)果與隨訪得到的病理或逆行胰膽管造影(ERCP)結(jié)果進行對照分析。結(jié)果MRCP診斷結(jié)果與隨訪結(jié)果對比，定位診斷符合率100%。定性診斷MRCP與隨訪結(jié)果無統(tǒng)計學差異。針對不同原因的梗阻，MRCP具有較高的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。結(jié)論MRCP在梗阻性黃疸定位及定性診斷方面具有較高的準確性，對不同梗阻原因的判斷亦具有較高的診斷價值。

磁共振胰膽管成像；磁共振成像；梗阻性黃疸

黃疸是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致的常見癥狀與體征。對于黃疸患者，臨床主要面臨3大問題：(1)是否為梗阻性黃疸；(2)梗阻的部位；(3)梗阻的原因。對于梗阻性黃疸患者，對梗阻部位、原因以及良惡性的正確判斷是臨床制訂治療方案的重要依據(jù)。直接影像學手段[包括逆行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)]兼具診斷和治療作用，可在操作過程中進行取石、安放支架、病理組織取樣等一系列診療操作，可緩解梗阻癥狀，改善預后[1]，被視為診斷梗阻性黃疸的金標準[2]。但因其操作具有侵入性，常常誘發(fā)胰腺炎及膽管炎等并發(fā)癥，少數(shù)情況下還會導致穿孔、出血及膽汁瘺[3-7]。MRCP結(jié)合脂肪抑制技術，利用T2WI使快速流動的液體呈低信號、靜止或緩慢流動的液體呈高信號，通過多維重建，使膽胰管中靜止的液體顯影[8]，可清晰顯示膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，屬于非侵入性檢查，尤其適合對ERCP或PTC禁忌的患者。本文通過對梗阻性黃疸患者進行追蹤隨訪，將同一患者的MRCP檢查結(jié)果與其隨訪所得到的病理結(jié)果或ERCP結(jié)果進行對照分析，評價MRCP在診斷梗阻性黃疸方面的價值，為臨床提供診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年10月至2013年10月間因梗阻性黃疸入院的患者126例，其中男66例，女60例，年齡32～76歲，平均60.36歲。納入標準：(1)有梗阻的癥狀和體征；(2)血清總膽紅素大于34.20 mol/L；(3)經(jīng)隨訪觀察有手術、ERCP、胃鏡等病理結(jié)果[9]。

1.2 檢查方法 檢查前禁食、禁飲8 h以上，取仰臥位，采用Siemens 1.5T avanto磁共振掃描儀，體部相控線圈加呼吸門控，掃描序列包括上腹部軸位T1WI、T2WI脂肪抑制序列及MRCP。具體掃描參數(shù)如下，T1WI：FOV 260～340 mm，TR/TE=10 ms/4.61 ms；T2WI：FOV 260～340 mm，TR/TE=500 ms/75 ms；MRCP的成像方法采用三維高分辨單次激發(fā)快速自旋回波序列(3D-HR TSE)掃描后，根據(jù)原始圖像進行多角度最大密度投影(MIP)重組圖像。

1.3 影像分析 由兩位高年資MR診斷醫(yī)師分別觀察，并達成一致意見。(1)膽胰管擴張判斷標準為：膽總管最大徑大于10 mm判定為擴張，胰管最大徑大于3 mm為擴張[10]。(2)定位診斷膽總管分段：上段包括左-右肝管、肝總管及匯合處的肝門部膽管；中段從肝總管和膽囊管匯合處至膽總管十二指腸后段；下段包括膽總管胰腺段和壺腹部[11]。

1.4 統(tǒng)計學處理 對梗阻性黃疸的原因判斷：各類原因梗阻MRCP檢出率與隨訪結(jié)果檢出率之間采用配對χ2檢驗，取α=1.0。以隨訪結(jié)果為金標準，分別計算MRCP檢出各類原因梗阻的靈敏度、特異度、陽性預測值(positive predictive value，PPV)、陰性預測值(negative predictive value，NPV)及約登指數(shù)(Youden index，YI)。對梗阻性黃疸的良惡性判斷：采用配對χ2檢驗。MRCP檢查結(jié)果與隨訪結(jié)果各為一組，分別計數(shù)兩組良惡性結(jié)果的數(shù)量。將數(shù)據(jù)錄入SPSS16.0軟件，對配對四格表資料進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 梗阻性黃疸的定位分析 本組資料126例患者中，MRCP診斷37例中段狹窄，83例下段狹窄，4例中下段狹窄，2例全程狹窄，與隨訪結(jié)果完全一致，定位診斷符合率100%，見表1。

表1 126例梗阻性黃疸定位分析

2.2 梗阻原因判斷 126例患者中，MRCP診斷膽管癌15例，確診13例；膽總管炎性狹窄4例，確診6例；以上患者中2例炎性狹窄被誤診為膽管癌引起的惡性狹窄。胰腺癌6例，確診5例；慢性胰腺炎3例，確診4例；其中1例胰頭膨大患者MRCP不確切診斷，傾向考慮惡性，但術后病理結(jié)果顯示為慢性胰腺炎。2例膽囊癌、6例壺腹癌及90例膽總管結(jié)石診斷全部正確。MRCP診斷各類疾病的靈敏度、特異度、PPV、NPV、YI及假設檢驗P值,見表2。

表2 126例梗阻性黃疸原因分析

McNemar檢驗，α=0.1。

2.3 梗阻良惡性分析 126例患者中29例經(jīng)MRCP檢查診斷為惡性，其中3例病理結(jié)果顯示為良性(2例膽總管炎性狹窄誤診為膽管癌，1例慢性胰腺炎誤診為胰頭部惡性病變)；97例 MRCP診斷為良性病變的患者經(jīng)隨訪觀察，全部與病理或ERCP結(jié)果一致。對MRCP及隨訪結(jié)果的良惡性檢出率進行χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.1)，見表3。

表3 126例梗阻性黃疸良惡性分析(n)

McNemar檢驗，α=0.1，P=0.250。

3 討 論

3.1 MRCP對梗阻部位的判斷 MRCP通過MIP和重建技術能清晰呈現(xiàn)膽管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)，通過觀察到膽總管的中斷、狹窄或擴張等征象，揭示膽總管梗阻的具體部位。一般而言，梗阻部位膽管信號會出現(xiàn)中斷，梗阻部位以上的膽管因膽汁排泄不暢常易發(fā)生擴張，梗阻部位以下膽管則表現(xiàn)為狹窄，信號減弱，甚至消失。文獻報道MRCP對梗阻部位診斷的準確率較高[12-14]，有的可達到100%[15]，本研究結(jié)果與其類似。但受空間分辨率以及腸腔內(nèi)液氣干擾，MRCP對惡性腫瘤侵犯具體部位的顯示常欠佳，需結(jié)合MRI增強掃描彌補自身存在的局限性。

3.2 MRCP對梗阻原因的判斷 膽總管為中空管道，其發(fā)生梗阻的原因大致可以歸結(jié)為3類：(1)膽總管自身病變使管腔狹窄閉塞，包括良性的炎癥或惡性的腫瘤，本研究中共收集此類梗阻19例，含13例膽管癌及6例炎性狹窄，其中2例炎性狹窄被誤判為膽管癌。這可能與病變接近壺腹部，受腸腔內(nèi)液體及腹腔內(nèi)氣體信號干擾，且MRCP本身空間分辨率較低有關。(2)管腔內(nèi)異物阻塞，最常見者即為結(jié)石，本研究中共收集此類梗阻90例，診斷正確率100%。文獻報道關于MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度為71%～100%[16]，本研究結(jié)果與之類似。MRCP在顯示結(jié)石，尤其是陰性結(jié)石方面較CT具有明顯優(yōu)勢。(3)鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫或侵犯造成管腔狹窄，如胰腺、膽囊、十二指腸或膽總管周圍淋巴結(jié)的增大，都會影響到膽總管的通暢情況。本研究中共收集此類病變17例，包括胰頭癌5例，胰腺慢性炎癥4例，膽囊癌2例，壺腹部腫瘤6例，其中因原發(fā)腫瘤引起膽管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫大，導致膽總管閉塞者3例。本研究針對不同梗阻原因MRCP診斷的靈敏度、特異度、PPV、NPV均較高，YI接近1，說明MRCP作為影像學診斷方法，具有較好的真實性及較高的臨床應用價值。

3.3 MRCP對梗阻良惡性的判斷 引起惡性梗阻性黃疸的原因多為胰頭癌、壺腹癌、膽總管原發(fā)性癌、膽囊癌以及惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。其直接征象為稍長T1、稍長T2信號，可呈類圓形、不規(guī)則狀或小片狀結(jié)節(jié)或腫塊，邊界清晰或不清晰；間接征象常見膽管的狹窄、閉塞及膽管、胰管的擴張。膽管病變的良惡性與膽管擴張的程度及擴張的形態(tài)有關。一般情況下，膽管輕-中度擴張，形態(tài)呈枯樹枝狀，梗阻端膽管呈移行性狹窄，多應考慮炎性狹窄。膽管中-重度擴張，形態(tài)呈軟藤狀，梗阻端膽管呈截然中斷或偏心性狹窄，多應考慮惡性狹窄。但軟藤狀擴張并一定不代表惡性，例如有時結(jié)石如嵌頓在較高位置，也會導致膽總管及肝內(nèi)膽管重度擴張呈藤樣改變，容易造成誤判。但與惡性梗阻相比，膽管壁走行較柔軟，可以作為區(qū)分良惡性擴張的依據(jù)之一。本研究中，1例胰頭部增大難于定性，根據(jù)膽總管擴張征象傾向考慮惡性，但病理結(jié)果為慢性胰腺炎。有前瞻性研究表示，對于伴有膽道擴張的胰腺癌，MRCP與ERCP具有同樣的靈敏度(84%)[17]，與本研究結(jié)果類似。本研究中6例壺腹癌全部診斷正確，但仍有文獻指出，MRCP對近十二指腸壁處結(jié)構(gòu)顯影易受空間分辨率及腹腔內(nèi)氣體干擾，導致壺腹區(qū)病變易漏診，對腫瘤分期、預后判斷方面提供的信息易欠缺[12]。因此，對于近壺腹區(qū)病變，還應結(jié)合MRI的其他序列，及增強掃描等進行多方位判斷。MRCP與MRI、MRA結(jié)合使用，可獲得完整的腫瘤分期信息，如膽管累及程度、血管侵犯等多方面信息[18]。

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Follow-up analysis of MRCP in 116 patients with obstructive jaundice

LiJian,ZhangWenlan△,ZhaoLihua

(ShandongXieheUniversity,Jinan,Shandong250109,China)

Objective To evaluate the application value of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in the patients suffering from obstructive jaundice.Methods 126 patients diagnosed as obstructive jaundice underwent the abdominal MRCP examination and MRI scanning.The diagnostic results were recorded and the follow-up observation was persisted.The MRCP diagnosis results were compared with the pathological or ERCP results obtained by follow up.Results Comparing the MRCP diagnostic results with the follow up results,the coincidence rate of location diagnosis was 100%.The MRCP and follow up results in the qualitative diagnosis had no statistically significant difference.MRCP had the higher sensitivity,specificity,positive value and negative value in the judgement of different causes of obstruction.Conclusion MRCP has the higher accuracy for the qualitative and location diagnosis of obstructive juandice and also has the higher diagnostic value for judging the different obstructive causes.

magnetic resonance cholangiopancreatography;magnetic resonance imaging;obstructive jaundice

李建(1979-)，碩士，講師，主要從事醫(yī)療設備控制臨床和教學相關工作。

△通訊作者，E-mail:625952819@qq.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.017

R442.4

A

1671-8348(2015)15-2062-03

2014-09-28

2015-02-01)