肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)預(yù)后影響因素的多元Cox回歸模型分析

彭建明，袁躍西

·論著·

肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)預(yù)后影響因素的多元Cox回歸模型分析

彭建明，袁躍西

目的 采用多元Cox回歸模型分析肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)預(yù)后的影響因素。方法 選擇2011年8月—2014年7月長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院收治的肺結(jié)核合并肺癌患者55例，均行外科手術(shù)治療，收集其臨床資料(包括性別、年齡、刺激性咳嗽發(fā)生情況、吸煙量、結(jié)核部位、手術(shù)方式、原結(jié)核病灶病變、病理類型及腫瘤TNM分期)，采用多元Cox回歸模型篩選肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)預(yù)后的影響因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、結(jié)核灶部位、病理類型患者生存時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有無(wú)刺激性咳嗽、不同吸煙量和手術(shù)方式、是否為原結(jié)核病灶病變及不同腫瘤TNM分期患者生存時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多元Cox回歸模型分析結(jié)果顯示，手術(shù)方式〔OR=1.590，95%CI(1.350，2.167)〕、原結(jié)核病灶病變〔OR=1.672，95%CI(1.387，1.902)〕及腫瘤TNM分期〔OR=1.536，95%CI(1.123，1.834)〕是肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)預(yù)后的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 行全肺切除、原結(jié)核病灶病變及腫瘤TNM分期低的肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)預(yù)后差。

肺結(jié)核；肺腫瘤；外科手術(shù)；預(yù)后；影響因素分析；多元Cox回歸模型

彭建明，袁躍西.肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)預(yù)后影響因素的多元Cox回歸模型分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：17-19，32.[www.syxnf.net]

Peng JM，Yuan YX.Multivariate Cox regression model analysis on influencing factors of prognosis of postoperative pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：17-19，32.

我國(guó)肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)病率較低，但近年來(lái)由于環(huán)境污染及吸煙等因素對(duì)人們呼吸系統(tǒng)的影響，導(dǎo)致其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。肺結(jié)核和肺癌在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上存在較多相似之處，因此導(dǎo)致二者在臨床上較難區(qū)分、鑒別。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)病率為0.22%～2.70%，其中>60歲人群的發(fā)病率為10%～15%[2-3]。分析原因可能是由于吸煙及環(huán)境污染導(dǎo)致肺癌發(fā)病率呈急劇上升趨勢(shì)，且有效抗結(jié)核治療導(dǎo)致肺結(jié)核向高年齡人群積累。本研究采用多元Cox回歸模型對(duì)肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析，旨在為改善患者預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月—2014年7月長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院收治的肺結(jié)核合并肺癌患者55例，均經(jīng)臨床檢查明確診斷，其中男29例，女26例；年齡43～76歲，平均年齡(62.4±5.3)歲；有刺激性咳嗽19例；吸煙指數(shù)<400年支15例，≥400年支40例；病理類型：鱗癌14例，腺癌25例，其他16例；結(jié)核灶部位：上葉12例，中葉19例，下葉24例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期19例，Ⅲ～Ⅳ期20例。

1.2 外科手術(shù)治療 患者術(shù)前檢查均未發(fā)生癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，按照病變部位選擇第5或第6肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸，術(shù)中常規(guī)清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。本組患者均行根治性手術(shù)，其中肺葉切除術(shù)26例、全肺切除術(shù)29例。55例患者無(wú)一例出現(xiàn)圍術(shù)期死亡，出現(xiàn)術(shù)后肺不張5例，經(jīng)纖維支氣管鏡床旁吸痰后緩解。所有患者術(shù)后抗結(jié)核治療3～6個(gè)月，其中強(qiáng)化抗結(jié)核治療時(shí)間在1個(gè)月以上，有活動(dòng)性肺結(jié)核患者術(shù)前即強(qiáng)化抗結(jié)核治療1個(gè)月以上。

1.3 研究方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、刺激性咳嗽發(fā)生情況、吸煙量、結(jié)核灶部位、手術(shù)方式、原結(jié)核病灶病變、病理類型及腫瘤TNM分期。生存時(shí)間以月計(jì)算，以手術(shù)之日至末次隨訪所得的截尾時(shí)間作為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果 胸部CT掃描結(jié)果顯示，55例患者中結(jié)核與肺癌同側(cè)同葉19例(占34.5%)，結(jié)核與肺癌同側(cè)不同葉15例(占27.3%)，結(jié)核與肺癌不同側(cè)21例(占38.2%)。部分病變典型患者胸部CT掃描結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 單因素分析 不同性別、年齡、結(jié)核灶部位、病理類型患者生存時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有無(wú)刺激性咳嗽、不同吸煙量和手術(shù)方式、是否為原結(jié)核病灶病變及不同腫瘤TNM分期患者生存時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 多元Cox回歸模型分析 將生存時(shí)間作為因變量，將單因素分析中的指標(biāo)作為自變量(賦值見(jiàn)表2)，進(jìn)行多元Cox回歸模型分析，結(jié)果顯示手術(shù)方式、原結(jié)核病灶病變及腫瘤TNM分期是肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)預(yù)后的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

注：①為肺窗，顯示右肺上葉陳舊性肺結(jié)核、右肺上葉部分纖維性不張并繼發(fā)支氣管擴(kuò)張；②為縱隔窗，顯示右肺上葉結(jié)核病灶；③為肺窗、④為縱隔窗，顯示原發(fā)于左肺下葉腫塊；⑤為肺窗、⑥為縱隔窗，顯示雙肺上葉浸潤(rùn)型肺結(jié)核，雙肺上葉條絮影；⑦為肺窗，顯示左側(cè)肺門增大、左肺上葉支氣管管腔變窄；⑧為縱隔窗，顯示縱隔內(nèi)及左側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化

圖1 胸部CT掃描結(jié)果

Figure 1 Chest CT scan findings

Table 1 Comparison of survival time in postoperative pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer with different clinical characteristics

臨床特征例數(shù)生存時(shí)間t值P值性別1.0720.086 男2915.59±1.82 女2614.07±1.56年齡(歲)1.5950.073 <602216.61±1.96 ≥603314.22±1.17刺激性咳嗽3.6910.035 有1913.27±1.02 無(wú)3617.95±2.24吸煙量(年支)3.0380.042 <4001518.23±3.17 ≥4004012.35±1.38結(jié)核灶部位0.8670.191 上葉1215.59±3.00 中葉1914.56±2.28 下葉2414.16±2.12手術(shù)方式10.2980.007 肺葉切除2625.16±3.96 全肺切除298.67±1.22原結(jié)核病灶病變9.6970.009 是219.18±1.34 否3424.33±3.82病理類型1.5030.067 鱗癌1413.96±1.12 腺癌2514.59±1.87 其他1616.02±2.56腫瘤TNM分期8.2790.009 Ⅰ期1623.22±3.49 Ⅱ期1915.44±2.71 Ⅲ～Ⅳ期209.68±1.12

表2 變量賦值

表3 肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)預(yù)后影響因素的多元Cox回歸分析

Table 3 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of prognosis of postoperative pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer

變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值手術(shù)方式0.2620.0295.8171.590(1.350,2.167)<0.05原結(jié)核病灶病變0.8190.0428.2281.672(1.387,1.902)<0.05腫瘤TNM分期0.3970.5129.1721.536(1.123,1.834)<0.05

3 討論

結(jié)核病是由單一致病菌致死人數(shù)較多的一種疾病，全球每年有超過(guò)800萬(wàn)的新發(fā)結(jié)核病患者，而因結(jié)核病死亡人數(shù)約300萬(wàn)[4]。近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前流行病學(xué)資料顯示，肺結(jié)核及其他肺部慢性疾病可增加肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)核病灶作為一種慢性刺激，可導(dǎo)致部分原癌基因發(fā)生突變，從而促使肺癌的發(fā)生[5]。而肺癌患者營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體免疫力降低又利于結(jié)核菌感染及惡化，二者相互促進(jìn)[6]。

目前，肺結(jié)核與肺癌之間的關(guān)系可歸結(jié)為如下3種[7-8]：(1)二者無(wú)互相促發(fā)的關(guān)系；(2)二者之間具有互相對(duì)抗的作用，肺結(jié)核的存在可對(duì)癌細(xì)胞的早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移產(chǎn)生阻礙作用；(3)肺結(jié)核可誘發(fā)肺癌，即肺結(jié)核是肺癌的發(fā)病原因，可通過(guò)局部肺炎與纖維化導(dǎo)致或加速癌變過(guò)程。其中，瘢痕學(xué)說(shuō)為其典型代表，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為結(jié)核性瘢痕極易形成瘢痕癌，周圍型肺癌患者中相當(dāng)數(shù)量患者由瘢痕所致，其發(fā)生率為8.3%～81.0%。臨床普遍認(rèn)為，當(dāng)肺結(jié)核和肺癌出現(xiàn)在同一個(gè)部位時(shí)，兩種疾病存在因果關(guān)系的可能性更大。結(jié)核病患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的1.5～2.5倍，而改善患者手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷。

通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合本組患者發(fā)病特點(diǎn)，筆者總結(jié)出如下幾項(xiàng)肺結(jié)核合并肺癌的危險(xiǎn)因素[9-10]：(1)長(zhǎng)期吸煙，且吸煙量≥400年支；(2)干咳；(3)未伴隨糖尿病等消耗性疾病而出現(xiàn)明顯消瘦；(4)病灶分葉，邊緣模糊且呈短毛刺狀改變；(5)胸部CT檢查提示肺不張；(6)穩(wěn)定的結(jié)核灶在短時(shí)間內(nèi)明顯增大，抗結(jié)核治療效果不佳；(7)胸腔積液迅速增加或胸腔穿刺抽到血性胸腔積液。出現(xiàn)以上危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)進(jìn)行血癌胚抗原、痰或胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查及胸部CT檢查，必要時(shí)行纖維支氣管鏡刷片、經(jīng)皮肺穿刺活檢及淋巴結(jié)活檢等。本研究進(jìn)一步進(jìn)行多元Cox回歸模型分析，結(jié)果顯示手術(shù)方式、原結(jié)核病灶病變及腫瘤TNM分期是肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)預(yù)后的影響因素。

綜上所述，行全肺切除、原結(jié)核病灶病變及腫瘤TNM分期低的肺結(jié)核合并肺癌患者外科手術(shù)預(yù)后差，臨床上對(duì)該類患者應(yīng)進(jìn)行密切觀察。

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(本文編輯：謝武英)

Multivariate Cox Regression Model Analysis on Influencing Factors of Prognosis of Postoperative Pulmonary Tuberculosis Patients Complicated with Lung Cancer

PENGJian-ming，YUANYue-xi.DepartmentofThoraco-cardiacSurgery，theCentralHospitalofChangsha，Changsha410004，China

Objective To analyze the influencing factors of prognosis of postoperative pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer by multivariate Cox regression model.Methods A total of 55 postoperative pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer were selected in the Central Hospital of Changsha from August 2011 to July 2014，and their clinical data was collected to analyze the influencing factors of prognosis by multivariate Cox regression model，including gender，age，incidence of irritable cough，smoking amount，tuberculosis location，surgical procedure，original tuberculosis location lesion，pathological type and TNM stage.Results Univariate analysis showed that，there was no statistically significant differences of survival time in patients with different gender，age，tuberculosis locations or pathological types(P>0.05)，while there were statistically significant differences of survival time in patients with different smoking amounts，surgical procedures，TNM stages，with or without irritable cough，with or without original tuberculosis location lesion(P<0.05).Multivariate Cox regression model analysis showed that，surgical procedure〔OR=1.590，95%CI(1.350，2.167)〕，original tuberculosis location lesion〔OR=1.672，95%CI(1.387，1.902)〕and TNM stage〔OR=1.536，95%CI(1.123，1.834)〕were influencing factors of prognosis of postoperative pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer(P<0.05).Conclusion Of pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer，the prognosis of patients undergoing pneumonectomy，with original tuberculosis location lesion and with low TNM stage is poor.

Pulmonary tuberculosis；Lung neoplasms；Surgical procedures；Prognosis；Root cause analysis；Multivariate Coxregression model

410004湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院胸心外科

R 52 R 734.2

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.005

2015-06-15；

2015-10-10)