IgA腎病治療進(jìn)展

劉 丹 王彩麗

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科（包頭醫(yī)學(xué)院研究生院），內(nèi)蒙古包頭 014010

IgA 腎病是以IgA 或IgA 為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈顆粒狀或團(tuán)塊狀彌漫沉積為免疫病理特征的原發(fā)性腎小球疾病。多發(fā)病于青壯年，男性多于女性，臨床表現(xiàn)各異，預(yù)后不同，最常見(jiàn)的表現(xiàn)于發(fā)作性肉眼血尿和鏡下血尿，伴或不伴蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病綜合征。目前認(rèn)為部分IgA 腎病患者在出現(xiàn)首發(fā)癥狀后，每年有1.5%的IgA 腎病患者進(jìn)展為終末期腎病[3]。所以，積極有效的治療極為重要。但是，現(xiàn)并無(wú)特異的治療方案，總體治療原則為減少尿蛋白、控制血壓、延緩腎功能減退、推遲終末期腎衰竭的發(fā)生。

1 一般治療原則

戴瑞[4]在小兒IgA 腎病治療進(jìn)展的研究中表明，IgA 腎病病因相對(duì)來(lái)說(shuō)比較懸殊，有著多樣化的病理結(jié)構(gòu)和長(zhǎng)短不一的病程，在實(shí)際的治療過(guò)程中往往要依據(jù)不同的人進(jìn)行治療，當(dāng)前并沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案，臨床治療主要是對(duì)癥進(jìn)行緩解，以及對(duì)腎功能進(jìn)行保護(hù)。

1.1 合理飲食

IgA 腎病患者應(yīng)給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。而且有報(bào)道稱無(wú)麩質(zhì)飲食可使多數(shù)飲食抗原的IgA 水平降低，尿蛋白和血尿顯著減少，但不影響自然病程[5]。

1.2 控制感染

IgA 腎病肉眼血尿常和上呼吸道感染同時(shí)發(fā)生，提示感染刺激可誘發(fā)IgA 腎病。因此，積極治療和去除感染灶，對(duì)減少肉眼血尿反復(fù)發(fā)作可能有益。

1.3 控制血壓

高血壓可以加速IgA 腎病腎功能惡化，因此，控制高血壓是IgA 腎病長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)。賀海東[6]在腎臟病理分級(jí)對(duì)少量蛋白尿IgA 腎病臨床治療的指導(dǎo)意義研究中表明，IgA 腎病臨床的治療主要是對(duì)蛋白尿進(jìn)行減少，進(jìn)而對(duì)血壓進(jìn)行控制，并將腎組織損傷減少，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)腎功能穩(wěn)定性的維持。楊黃[7]在IgA 腎病患者血壓節(jié)律和血漿B 型鈉尿肽變化的臨床價(jià)值研究中，通過(guò)對(duì)IgA 腎病患者血壓節(jié)律與水鈉負(fù)荷的關(guān)系進(jìn)行探討分析，通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和對(duì)血漿B 型鈉尿肽(BNP)測(cè)定，進(jìn)而對(duì)患者的血壓晝夜節(jié)律情況進(jìn)行觀察，結(jié)果表明，IgA 腎病血壓控制和血壓節(jié)律的恢復(fù)可借助于限鈉和臨睡加用相應(yīng)降壓藥。藥物治療現(xiàn)以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers，ARB）為主。其在IgA 腎病治療中的肯定作用已經(jīng)在IgA 腎病的KDIGO 指南中被明確指出[8-9]，其除可以降血壓外，還有減少尿蛋白和保護(hù)腎功能的作用。

KDIGO 指南推薦當(dāng)24 h 尿蛋白>1 g 時(shí)，使用長(zhǎng)效ACEI 或ARB治療；若24 h 尿蛋白在0.5～1.0 g，建議使用ACEI 或者ARB 治療，如果可以耐受，建議ACEI 和ARB 逐漸加量以控制24 h 尿蛋白<1 g。

血壓控制目標(biāo)：24 h 尿蛋白定量<1 g，IgA 腎病患者血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg 以內(nèi)；24 h 尿蛋白定量>1 g 時(shí)，血壓應(yīng)控制在125/75 mmHg 以內(nèi)。

1.4 其他

IgAN 患者應(yīng)避免感冒、勞累，避免使用腎毒性藥物。戒煙[10]、戒酒、參加適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉。

2 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

目前，糖皮質(zhì)激素已廣泛應(yīng)用于腎小球疾病的治療中。有多項(xiàng)國(guó)外研究表明糖皮質(zhì)激素在減少尿蛋白、阻止終末期腎臟病進(jìn)展的治療中大有益處。還有報(bào)道稱其不僅有抗炎作用，而且能作用于血管活性物質(zhì)而影響腎小球微血管內(nèi)的血液流動(dòng)性，如誘導(dǎo)一氧化氮、前列腺素產(chǎn)生而擴(kuò)張出球小動(dòng)脈[11]。Pozzi 等[12]通過(guò)長(zhǎng)期隨訪激素治療的IgA 腎病患者，證明激素對(duì)減少尿蛋白，提高腎臟生存率都有很大作用。

但是，糖皮質(zhì)激素還存在很多不良反應(yīng)，故應(yīng)嚴(yán)格把握其使用原則。王海燕等建議表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA 腎病患者，給予4～6 個(gè)月糖皮質(zhì)激素治療，可以減少尿蛋白，對(duì)尿蛋白定量在1～3.5 g 的腎功能正常的患者也有使用價(jià)值[13]。

目前，關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療IgA 腎病的臨床試驗(yàn)樣本量都比較少，因此，根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，KDIGO 指南推薦對(duì)于經(jīng)過(guò)3～6 個(gè)月的支持治療后，24 h 尿蛋白定量仍≥1 g，且腎小球?yàn)V過(guò)率>50 mL/min 的患者才建議開(kāi)始接受糖皮質(zhì)激素治療[14]。

現(xiàn)部分學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑對(duì)難治性IgA腎病的療效較好。賈曉媛[15]在其文章中提到通過(guò)對(duì)IgA 腎病患者進(jìn)行雷公藤多甙片與小劑量激素聯(lián)合治療，其治療的總有效率高達(dá)70%，并將多靶點(diǎn)效應(yīng)充分發(fā)揮，進(jìn)而將療效提高，對(duì)不良反應(yīng)有著一定的減輕作用。

3 免疫抑制劑

3.1 霉酚酸酯

霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）是一種新型的免疫抑制劑，近幾年來(lái)一直被關(guān)注，但其治療IgAN 的療效尚不被肯定。Tang SC 等[16]的研究認(rèn)為，MMF 可減少尿蛋白并具有腎臟保護(hù)作用。傅君等[17]在霉酚酸酯治療IgA 腎病療效研究的Meta 分析通過(guò)對(duì)霉酚酸酯治療IgA 腎病的臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，研究結(jié)果表明在IgA 腎病的治療過(guò)程中，霉酚酸酯治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非霉酚酸酯的治療效果，并可以降低IgA 腎病患者的蛋白尿。但Gershon Frisch 和Xu G 等的研究未顯示MMF 對(duì)IgA 腎病有效[18]。而且我國(guó)學(xué)者也曾有研究說(shuō)明MMF 只能降低進(jìn)展型IgAN 的蛋白尿，但不能延緩腎小球?yàn)V過(guò)率的下降。因此，其對(duì)IgA 腎病患者的療效還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 來(lái)氟米特

來(lái)氟米特（leflunomide）作為一種新型免疫抑制劑，其具有免疫抑制、炎癥調(diào)節(jié)、抗纖維化的作用，有多項(xiàng)研究證明其應(yīng)用于腎臟病領(lǐng)域，可以減少尿蛋白并且保護(hù)腎功能。Liu XW 等[19]研究證明來(lái)氟米特用于治療腎病綜合征型IgA 腎病安全而有效。李濤等[20]在來(lái)氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療進(jìn)展性IgA 腎病的研究表明，其不但可以降低尿蛋白，而且不良反應(yīng)輕，患者耐受性好。但關(guān)于來(lái)氟米特對(duì)IgA 腎病療效安全性現(xiàn)仍需通過(guò)長(zhǎng)期大樣本隨訪來(lái)觀察。

3.3 環(huán)磷酰胺

環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）有研究證明其可用于治療嚴(yán)重的IgA 腎病，特別是腎活檢病理有較多新月體形成和硬化者[21]。但基于CTX 的不良反應(yīng)大，一般不作為常規(guī)治療應(yīng)用。

3.4 雷公藤多苷

雷公藤多苷作為中藥類免疫抑制劑，近年來(lái)逐漸開(kāi)始應(yīng)用于腎臟病治療領(lǐng)域。項(xiàng)瓊等[22]研究證明雷公藤多苷片聯(lián)合替米沙坦治療IgA 腎病能明顯降低尿蛋白水平，而且治療中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。在雷公藤多苷聯(lián)合小劑量激素治療IgA 腎病伴腎功能減退的研究中，得出結(jié)論為，其不但可以減少尿蛋白，而且一定程度上可以延緩腎功能惡化，而且不良反應(yīng)小[23]。但是其遠(yuǎn)期療效及安全性仍需通過(guò)長(zhǎng)期隨訪來(lái)觀察。

3.5 其他

還用環(huán)孢素、硫唑嘌呤、咪唑立賓及曲尼司特等藥物很可能對(duì)IgAN 有效，有待進(jìn)一步研究。

就目前研究而言，我們沒(méi)有足夠的證據(jù)可以證明免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物在IgA 腎病的治療中的療效。所以，除新月體腎炎外，KDIGO 指南不推薦使用環(huán)磷酰胺等藥物治療。

4 扁桃體切除

對(duì)于扁桃體切除的研究，大部分認(rèn)為切除后可減少血尿、蛋白尿，但也有研究證明扁桃體切除對(duì)腎功能進(jìn)展無(wú)保護(hù)作用。徐文蓮[24]等通過(guò)對(duì)IgA 腎病患者扁桃體切除前后患者的血、尿IL-2、IL-6 的水平進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)其變化規(guī)律進(jìn)行探討過(guò)程總結(jié)發(fā)現(xiàn)，患者扁桃體切除其影響的意義相對(duì)來(lái)說(shuō)并不是特別的大。因此，此項(xiàng)治療措施仍需前瞻性研究證實(shí)。

5 魚(yú)油

宋鍇[25]等在魚(yú)油治療IgA 腎病的Meta 分析中通過(guò)對(duì)Meta分析的方法加以采用，并對(duì)魚(yú)油治療IgA 腎病的療效進(jìn)行綜合性的評(píng)價(jià)，研究結(jié)果表明，對(duì)IgA 腎病患者進(jìn)行魚(yú)油治療，可以將IgA 腎病患者的蛋白尿降低，但是就其實(shí)質(zhì)性而言，難以從根本上對(duì)IgA 腎病患者腎功能的穩(wěn)定給予維持。魚(yú)油曾經(jīng)被推薦用于高危的進(jìn)展型IgA 腎病和慢性進(jìn)展的腎功能不全患者，但并沒(méi)有進(jìn)一步的臨床研究支持其作用，所以其療效還有待進(jìn)一步的論證和觀察。

6 其他治療

除上述治療方法外，仍可見(jiàn)關(guān)于抗凝、抗血小板治療，腎臟替代治療，血漿置換，丙種球蛋白沖擊，他汀類藥物等。而且近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療也取得了一定的效果。劉琨[26]等在來(lái)氟米特聯(lián)合中藥治療慢性進(jìn)展性IgA 腎病的臨床研究中表明，經(jīng)過(guò)6 個(gè)多月的治療，總有效率中藥組80%，西藥組71%，中西醫(yī)結(jié)合組

93%。

7 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，目前IgA 腎病尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，ACEI/ARB和糖皮質(zhì)激素是目前較為公認(rèn)的有效的治療藥物，免疫抑制劑及其他治療方案仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。綜合各治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)多采用聯(lián)合治療為主打。但是為了提供更有利的治療方案，我們?nèi)孕枰ㄟ^(guò)大樣本、隨機(jī)、多中心的研究來(lái)完善。

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