冷凍球囊隔離肺靜脈治療心房顫動(dòng)的中期隨訪

高兵兵，姚 雷，韓會(huì)賓，邱 雯，李小明，李 保

冷凍球囊隔離肺靜脈治療心房顫動(dòng)的中期隨訪

高兵兵，姚 雷，韓會(huì)賓，邱 雯，李小明，李 保

目的 評價(jià)冷凍球囊隔離肺靜脈治療心房顫動(dòng)中期療效，分析影響心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。方法 回顧性分析45例不耐受藥物或藥物無效而接受了冷凍球囊隔離肺靜脈的房顫病人，術(shù)后平均隨訪12個(gè)月。結(jié)果 45例心房顫動(dòng)患者成功運(yùn)用了冷凍球囊進(jìn)行肺靜脈電隔離，平均隨訪(12.4±4.0)月，35例(77.8%)患者維持竇性心律(不包括3個(gè)月的空白期)，10例(12.2%)患者復(fù)發(fā)，10例復(fù)發(fā)患者均為陣發(fā)性心房顫動(dòng)。結(jié)論 冷凍球囊消融可安全有效的應(yīng)用于心房顫動(dòng)的治療。

心房顫動(dòng)；冷凍球囊消融；中期成功率

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一，大量流行病學(xué)資料證實(shí)，房顫發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，而房顫使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，不同程度影響人們的生活質(zhì)量，使人群的致殘率、死亡率上升以及醫(yī)療費(fèi)用增加，對我國公共衛(wèi)生事業(yè)造成了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1-2]。冷凍球囊消融治療心房顫動(dòng)，是近年來運(yùn)用到心律失常領(lǐng)域的一項(xiàng)新的介入技術(shù)。由于冷凍球囊消融治療的組織損傷邊界清楚、包膜完整、內(nèi)皮破壞程度低、血栓的發(fā)生率低、靶點(diǎn)定位精確、球囊消融的穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)外若干個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)研究都已經(jīng)證實(shí)了冷凍球囊消融在治療心房顫動(dòng)中的安全性及有效性[3-4]。我院作為國內(nèi)較早開展冷凍消融治療心房顫動(dòng)的中心之一，現(xiàn)對我中心成功完成冷凍球囊隔離肺靜脈手術(shù)的45例患者進(jìn)行中期隨訪，以評價(jià)該術(shù)式的中期有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，入選2014年1月—2015年1月我院完成了冷凍球囊隔離肺靜脈的心房顫動(dòng)患者45例，包括陣發(fā)性房顫42例(93.3%)，持續(xù)性房顫3例(6.7%)，年齡(60.9±12.0)歲，男性23例(51.1%)，女性22例(48.9%)，臨床基線資料(見表1)。持續(xù)性房顫定義為房顫時(shí)間超過7 d。所有患者術(shù)前均經(jīng)食道超聲排除心房血栓，入院后給予低分子肝素皮下注射，每12 h1次，直至手術(shù)前夜。已服用華法林患者術(shù)前至少停用3 d并改用低分子肝素過渡治療。所有患者術(shù)前均簽知情同意書，禁飲食8 h以上，術(shù)前停用除胺碘酮以外的其他抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期以上。

表1 研究人群基線特征

1.2 電生理檢查及冷凍消融過程 所有患者術(shù)中均進(jìn)行全麻，常規(guī)消毒鋪無菌單后穿刺左右側(cè)股靜脈或左鎖骨下靜脈，放置10極冠狀竇標(biāo)測電極導(dǎo)管，4極右室標(biāo)測導(dǎo)管以備發(fā)生迷走反射時(shí)進(jìn)行心室起搏或?qū)τ覀?cè)肺靜脈冷凍消融時(shí)以999 ms、8 V在上腔靜脈起搏右側(cè)膈神經(jīng)，預(yù)防膈神經(jīng)損傷。行1次房間隔穿刺，穿刺將1根8F Swartz鞘送入左房，行左房和肺靜脈開口造影，測量肺靜脈直徑，依據(jù)肺靜脈造影、左房肺靜脈CT結(jié)果、Carto3merge測量的肺靜脈結(jié)果，選定球囊大小，換用FlexCath可調(diào)彎鞘，送入Achieve環(huán)狀標(biāo)測電極和冷凍球囊至靶靜脈，標(biāo)測肺靜脈電位，進(jìn)行冷凍消融，消融靶肺靜脈：左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈，如存在左肺靜脈共干，右側(cè)中間支亦消融。冷凍消融終點(diǎn)為消融結(jié)束30 min后證實(shí)肺靜脈電位傳出和傳入阻滯。術(shù)中靜脈推注普通

肝素100 U/kg抗凝，每30 min至1 h監(jiān)測ACT并維持在250 s～350 s，如測量值偏低，追加1 500 U～2 000 U普通肝素。

1.3 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后低分子肝素皮下注射，4 000 U～6 000 U每12 h 1 次，共2 d～6 d，華法林口服3個(gè)月，INR控制在2.0～3.0，或口服達(dá)比加群或利伐沙班3個(gè)月，APTT控制在正常值2倍以下?？诜|(zhì)子泵抑制劑1個(gè)月，口服胺碘酮3個(gè)月后停藥。術(shù)后隨訪時(shí)間為一個(gè)月、三個(gè)月、半年、一年。每隔(3～6)個(gè)月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：①有無包括房顫、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速在內(nèi)的癥狀性房性快速性心律失常的發(fā)作； ②有無近期心律失常發(fā)作的心電圖或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告； ③近期( 3 個(gè)月內(nèi)) 有無心臟超聲報(bào)告； ④有無提示肺靜脈狹窄或膈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)。告知患者隨訪期間有癥狀時(shí)要及時(shí)記錄心電圖。術(shù)后3個(gè)月為空白期。復(fù)發(fā)定義為空白期后記錄到持續(xù)時(shí)間30 s的房顫、房撲、房性心動(dòng)過速(房速)。隨訪時(shí)依據(jù)患者情況給予停藥或調(diào)整用藥。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率與安全性 45例患者應(yīng)用冷凍球囊完成了房顫消融手術(shù)；術(shù)中冷凍時(shí)間為2 884.8 s±727.7 s，其中40例(88.9%)使用28 mm冷凍球囊，5例(11.1%)使用23 mm冷凍球囊。圍術(shù)期安全性方面，出現(xiàn)血胸1例，股靜脈血腫1例，心臟壓塞1例。血胸患者術(shù)后第4天出現(xiàn)氣短，胸片提示左側(cè)胸腔中量積液，給予胸腔閉式引流后治愈，3個(gè)月后隨訪胸片未見積液，患者無不適。股靜脈血腫患者經(jīng)加壓包扎后好轉(zhuǎn)，血腫消除。心臟壓塞患者接受了心包穿刺引流。

2.2 隨訪 45例患者平均隨訪(12.4±4.0)月后，35例(77.8%)患者維持竇性心律(不包括3個(gè)月的空白期)，10例(12.2%)復(fù)發(fā)，10例復(fù)發(fā)均為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組臨床基線資料(見表2)，復(fù)發(fā)組中7例(70%)經(jīng)藥物控制，房顫未再發(fā)作，3例(30%)經(jīng)藥物控制，房顫仍間斷發(fā)作。復(fù)發(fā)組9例自覺癥狀較手術(shù)前減輕。至本次隨訪結(jié)束，所有患者均未發(fā)生肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)損傷可疑癥狀。

表2 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組基線特征比較

3 討 論

房顫的產(chǎn)生和維持機(jī)制仍未完全清楚并且認(rèn)為是多因素參與的。左心房肺靜脈前庭在房顫觸發(fā)和維持中起著重要作用。肺靜脈前庭電隔離是房顫消融的基石。因此臨床上出現(xiàn)針對肺靜脈電隔離的不同消融技術(shù)，隨著2012年多中心臨床研究STOP-AF證實(shí)，對于陣發(fā)性心房顫動(dòng)而言，冷凍球囊消融手術(shù)即刻成功率可達(dá)98.2%，12個(gè)月隨訪時(shí)，69.9%的冷凍球囊消融組無房顫復(fù)發(fā)。冷凍球囊消融治療房顫成為房顫消融的主流趨勢[5]，我院自2013年開展冷凍球囊消融治療房顫以來，77.8%的患者維持了竇性心律，而復(fù)發(fā)后均為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，復(fù)發(fā)患者中70%經(jīng)藥物控制有效，這進(jìn)一步證明了冷凍球囊消融治療房顫的療效。

安全性上，既往研究證實(shí)了，相較于射頻消融，冷凍球囊消融術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較低，而膈神經(jīng)麻痹是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)3%～11%[6-8]。然而我院進(jìn)行手術(shù)的45例患者，僅有1例血胸，1例股動(dòng)脈血腫，跟文獻(xiàn)報(bào)道有出入，可能與術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測膈神經(jīng)有關(guān)。在對比復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床基線特征未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)發(fā)組的左房大小和冷凍時(shí)間雖未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但左房大小較未復(fù)發(fā)組更大，而冷凍時(shí)間相較于未復(fù)發(fā)組時(shí)間更長，可能跟患者房顫負(fù)荷大，左房纖維化嚴(yán)重，隔離肺靜脈電位冷凍消融時(shí)間長，術(shù)后部分肺靜脈電位恢復(fù)傳導(dǎo)有關(guān)。

上述回顧性研究提示，冷凍球囊消融應(yīng)用于房顫治療是安全有效的，但是術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測膈肌活動(dòng)以減少并發(fā)癥發(fā)生。隨著球囊技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，將會(huì)給房顫患者帶來更大的福音。

研究的局限性：本研究的隨訪主要依賴于患者的癥狀及24 h心電圖資料，可能會(huì)漏診一部分無癥狀性房顫發(fā)作的患者，因此成功率可能會(huì)被高估。此外，本研究為回顧性非隨機(jī)研究，需要大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步論證研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。

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(本文編輯 王雅潔)

山西省心血管病醫(yī)院 (太原 030024)，E-mail：1996gbb@sohu.com

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10.3969/j.issn.1672-1349.2015.17.027

1672-1349(2015)17-1990-03

2015-10-03)