256層螺旋CT在冠狀動脈狹窄評估中的應(yīng)用價值

武 倩，唐笑先，原 杰，趙 杰

256層螺旋CT在冠狀動脈狹窄評估中的應(yīng)用價值

武 倩1，唐笑先2，原 杰2，趙 杰2

目的 探討256層螺旋CT在冠狀動脈成像及管腔狹窄診斷中的應(yīng)用價值。方法 選取200例臨床疑診或擬診為冠心病的患者，均行256層螺旋CT掃描，其中32例行冠狀動脈血管造影(CAG)。按照美國心臟協(xié)會(AHA)制訂的冠狀動脈分段方法，將冠狀動脈細(xì)分為15個節(jié)段，分別對各節(jié)段CTA圖像質(zhì)量進(jìn)行評價，并以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，評價CTA對冠狀動脈不同狹窄程度的診斷能力。結(jié)果 CTA顯示冠狀動脈節(jié)段共2 502段，其中，評分為4分～5分者共2 385段(可評價率為95.32%)。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，256層螺旋CTA診斷冠狀動脈狹窄的靈敏度為90.52%，特異度為91.54%，準(zhǔn)確率為91.24%，兩種方法評價冠狀動脈狹窄的一致性較高，Kappa值為0.797；而分級診斷冠狀動脈輕、中、重度狹窄的靈敏度分別為66.67%、83.87%、89.19%。結(jié)論 256層螺旋CTA可以較清晰的顯示冠狀動脈各節(jié)段圖像，且較好的評估病變管腔狹窄程度。由此可見，256層螺旋CTA作為一種無創(chuàng)檢查方法，在冠心病的篩查中具有重要的臨床應(yīng)用價值，為冠心病患者進(jìn)一步治療方案的選擇提供更加可靠的信息。

冠狀動脈狹窄；冠狀血管造影術(shù)；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(CHD)，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙或器質(zhì)性病變[1]。CHD是多種冠狀動脈病的結(jié)果，但大多數(shù)是由冠狀動脈粥樣硬化所引起的。目前，冠心病已成為嚴(yán)重危害人類健康的常見病之一，且在我國其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要。隨著多層螺旋CT的發(fā)展，尤其是其安全無創(chuàng)的優(yōu)勢，使得冠狀動脈血管成像(CTA)更加廣泛的應(yīng)用于臨床。本研究分析256層螺旋CTA對冠狀動脈各節(jié)段病變的顯示，并與選擇性冠狀動脈血管造影(CAG)進(jìn)行對比，探討256層螺旋CT對冠狀動脈血管成像及病變處管腔狹窄評估的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2015年5月200例臨床疑診或擬診為冠心病的患者，均行256層螺旋CT掃描，患者大多數(shù)臨床表現(xiàn)為胸部不適、胸憋痛、心慌、心悸、氣緊、心絞痛等。其中男性139例，女性61例，年齡31歲～82歲(58.4歲±11.2歲)；心率53 次/min～77 次/min(65.7 次/min±6.1 次/min)。32例行冠狀動脈血管造影，兩種檢查方法間隔時間為(1～2)周。排除標(biāo)準(zhǔn)：含碘造影劑過敏者；嚴(yán)重心、肺及肝、腎功能不全者；安置永久性心臟起搏器或人工心臟瓣膜置換者；曾行冠狀動脈支架置入術(shù)或搭橋術(shù)者；甲亢患者；嚴(yán)重心律不齊或不能連續(xù)屏氣7 s～8 s者；孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女。

1.2 檢查方法

1.2.1 256層螺旋CTA掃描方法 應(yīng)用Philips Brilliance (iCT) 256層螺旋CT，采用回顧性心電門控螺旋掃描對200例患者進(jìn)行檢查。檢查前準(zhǔn)備：①對于心率>75次/min患者，檢查前舌下含服硝酸甘油(50～75)mg，(30～60)min后再行檢查；②訓(xùn)練每位患者呼吸及屏氣能力，確保其連續(xù)屏氣(5～7)s。準(zhǔn)備工作完成后，囑患者仰臥于檢查床上，按照標(biāo)準(zhǔn)體位正確連接心電導(dǎo)聯(lián)器，選用20 U靜脈留置針于肘前靜脈。掃描參數(shù)為：旋轉(zhuǎn)速度0.27 s，管球電壓100 kV，電流1 000 mAs，掃描長度約(88～133)mm，準(zhǔn)直器及探測器：0.625×128，層厚0.9 mm，間距0.45 mm，螺距在0.18，矩陣：512 × 512，掃描時間約(4～6)s；掃描范圍為從氣管分叉下方1 cm至膈肌水平，掃描時囑患者屏氣。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以5.0 mL/s的速率團(tuán)注對比劑碘海醇(350 mgL/mL)70 mL～80 mL，注射完畢后隨即以同樣的速率注入生理鹽水40 mL。采用對比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，選擇主肺動脈窗層面的降主動脈為感興趣區(qū)，觸發(fā)閾值為120 HU，到達(dá)閾值后，自動延時啟動掃描。

1.2.2 圖像后處理方法 所有患者冠狀動脈圖像均自動傳輸至Extended Brilliance Workspace(EBW)工作站，采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法，按照45%和75%R-R間期時相進(jìn)行重建(必要時也可以重建其他時相)，選取圖像最佳者進(jìn)行后處理工作，并評價圖像質(zhì)量、分析病變情況。主要后處理方法有容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重組(CPR)。

1.3 圖像評價與分析

1.3.1 冠狀動脈分段 按照美國心臟協(xié)會(AHA)制訂的冠狀動脈分段方法，將冠狀動脈分為15個節(jié)段[2]。

1.3.2 圖像質(zhì)量評價 由兩名影像科的副高級以上職稱醫(yī)師參考Hong等[3-4]的分級評分法對各節(jié)段冠狀動脈圖像質(zhì)量進(jìn)行評價(直徑<1.5 mm者除外)。①5分：無運(yùn)動偽影(血管顯示清楚)，②4分：有輕度偽影(部分血管輕度模糊)，③3分：中度偽影(約50%的血管有雙邊征)，④2分：重度偽影(50%以上的血管出現(xiàn)模糊和雙邊征或有血管中斷、錯層)，⑤1分：無法診斷(血管輪廓分辨不清)；4分及5分者可以用于診斷，3分及以下者無診斷價值。

1.3.3 冠狀動脈狹窄程度評價 采用國際上通用的目測直徑法：即血管狹窄程度(%)=(D-d)/D×100%(D表示狹窄段近心端正常管徑，d表示狹窄段

最小管徑)。依據(jù)冠狀動脈狹窄程度，將其分為3級[5]：Ⅰ級輕度狹窄(管腔狹窄<50%)，Ⅱ級中度狹窄(管腔狹窄50%～75%)，Ⅲ級重度狹窄(管腔狹窄≥75%，包括閉塞)；≥50%的狹窄認(rèn)為是有臨床意義的狹窄。由兩名放射科副高級醫(yī)師采用盲法對所有患者圖像進(jìn)行分析診斷，意見不一致時通過討論得到一致結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。由兩位醫(yī)生對圖像質(zhì)量評價結(jié)果用χ2檢驗(yàn)，并通過Kappa值分析其結(jié)果的一致性(若Kappa≥0.75，說明一致性好)。以CAG結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算出256層螺旋CT評價血管各狹窄程度的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及兩者在評估血管狹窄率方面是否有差異，并通過Kappa檢驗(yàn)分析256層螺旋CT與CAG評價狹窄的一致性。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 256層螺旋CTA對冠狀動脈各節(jié)段的顯示 對入選的200例患者的冠狀動脈按照15個節(jié)段進(jìn)行劃分，共有2 502段血管可以顯示，其中，評分為(4～5)分者共2 385段(可評價率為95.32%)，3分以下者共117段(由于這些血管偽影較重，不能進(jìn)行較準(zhǔn)確的分析診斷，故在下一步診斷中去除)。對比分析兩名醫(yī)生對各節(jié)段CTA圖像評價結(jié)果顯示，二者的一致性較高，Kappa值為0.886(見表1)。

表1 兩名醫(yī)生對冠狀動脈CTA圖像質(zhì)量評價結(jié)果 段

2.2 256層螺旋CTA評價冠狀動脈狹窄程度的準(zhǔn)確性 對照分析32例行CAG檢查患者的冠狀動脈各節(jié)段狹窄程度，結(jié)果顯示CAG共發(fā)現(xiàn)116個節(jié)段有狹窄，而CTA共發(fā)現(xiàn)128個節(jié)段有狹窄。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，256層螺旋CTA診斷冠狀動脈狹窄的靈敏度為90.52%，特性度為91.54%，陽性預(yù)測值為82.03%，陰性預(yù)測值為95.77%，準(zhǔn)確率為91.24%(見表2，圖1)。經(jīng)過分析，兩種方法評價冠狀動脈狹窄的一致性較高，Kappa值為0.797。按照分級評價各節(jié)段狹窄程度，256層螺旋CTA診斷輕、中、重度狹窄的各項(xiàng)指標(biāo)略有差異，且隨狹窄程度的增加而遞增。詳見表3、表4。

表2 256層CTA與CAG診斷冠狀動脈狹窄結(jié)果 段

表3 256層CTA與CAG分級診斷冠狀動脈狹窄程度結(jié)果 段

表4 分級評價冠狀動脈狹窄程度的指標(biāo) %

圖①A(CTA)示：RCA近段管腔輕度狹窄；圖①B(CAG)示：RCA近段管腔輕度狹窄。 圖②A(CTA)示：LAD近段管腔中度狹窄；圖②B(CAG)示：LAD近段中度狹窄。 圖③A(CTA)示：LAD近段管腔重度狹窄；圖③B(CAG)示：LAD近段管腔重度狹窄。

3 討 論

3.1 256層螺旋CTA冠狀動脈圖像質(zhì)量影響因素 通過對200例患者共2 502個節(jié)段血管圖像質(zhì)量的評價結(jié)果顯示，共95.32%的圖像可以用來診斷，而4.68%的圖像由于血管管壁毛糙、偽影較重部分存在斷層現(xiàn)象等原因不具有診斷價值，因此這些節(jié)段的病變較難進(jìn)行精確的診斷。分析其原因可能為在掃描前某些患者心率欠佳，或由于掃描時患者情緒緊張、注入對比劑時身體反應(yīng)等因素，導(dǎo)致心率瞬間升高或屏氣欠佳，圖像質(zhì)量較差。因此，在行CTA檢查前，做好充分的準(zhǔn)備工作很有必要，包括嚴(yán)格控制患者心率在70次/min以下，同時訓(xùn)練患者屏氣能力，盡量消除患者緊張情緒等。除此之外，需根據(jù)不同患者的體重指數(shù)，選擇適當(dāng)?shù)膶Ρ葎┝魉俸蛣┝?，調(diào)整管電壓等參數(shù)，盡量做到個性化掃描。256層螺旋CTA可以較清晰的顯示各節(jié)段冠狀動脈，更有助于精確診斷其病變程度。

3.2 256層螺旋CTA對冠狀動脈狹窄的評價 賈喆等[6]探索64層螺旋CT對冠狀動脈病變的診斷價值，結(jié)果顯示64層CTA對于冠狀動脈狹窄評估的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰勝預(yù)測值分別為：98.88%、93.75%、99.25%、90.91%。而吳紅麗等[7]報(bào)道的256層CTA檢測冠狀動脈狹窄的準(zhǔn)確度為89.3%，靈敏度為91.4%，特異度為84.9%。本研究分析CTA與CAG對冠狀動脈狹窄的評價，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，256層螺旋CTA診斷冠狀動脈狹窄的靈敏度為90.52%，特性度為91.54%，準(zhǔn)確率為91.24%，與以往學(xué)者研究結(jié)果相近。同時顯示，256層CTA在中、重度狹窄的診斷方面具有較高的靈敏度和特異度，對于臨床有意義的狹窄病變可以做出較準(zhǔn)確的評估。

本研究還發(fā)現(xiàn)CTA評價的狹窄血管數(shù)量(128段)較CAG(116段)多，有時會對病變血管評估過重。造成以上結(jié)果的原因可能為以下幾種：①管壁多發(fā)的鈣化斑塊。Cury等[8]認(rèn)為，當(dāng)血管壁上出現(xiàn)鈣化時，將直接影響該部位管腔的顯示和狹窄程度的定量分析。鈣化斑塊CT值通常較高，由于部分容積效應(yīng)，常導(dǎo)致病變部位部分管壁被掩蓋，而管腔真實(shí)情況則無法正確評估，造成CTA會高估管腔狹窄程度，故影響其評價血管狹窄程度的準(zhǔn)確性。②某些節(jié)段血管較纖細(xì)(尤其是遠(yuǎn)段的血管)，在CTA圖像中顯影較淡。這是因?yàn)槎鄬勇菪鼵T空間分辨率尚有不足，使部分血管邊緣顯示較模糊，尤其是一些細(xì)小血管，在CTA圖像上多顯示不清，無法進(jìn)行圖像后處理，使小部分血管管腔狹窄評價受限[9-10]。因此CTA常常會高估這些小血管的狹窄程度，造成假陽性。③主觀人為因素也常會導(dǎo)致二者結(jié)果的不一致。如某些診斷醫(yī)師無法對冠狀動脈各節(jié)段精準(zhǔn)定位，導(dǎo)致該節(jié)段的病變被歸為其他節(jié)段，導(dǎo)致結(jié)果的不準(zhǔn)確。另外，對于一些比較輕微的病變，不同的醫(yī)師對病變的評估也會存在一定的差異?？傊?，盡管256層螺旋CTA對冠狀動脈血管狹窄程度的評估偶爾會出現(xiàn)假陽性或假陰性，但仍然對其診斷具有較高的準(zhǔn)確性，可以廣泛應(yīng)用于冠心病的早期篩查。

近年來，隨著我國人民生活水平的提高、生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)出快速遞增的趨勢，因此冠心病的早期診斷顯得尤為重要[11]。冠狀動脈血管造影一直被認(rèn)為是冠心病診斷中評估冠狀動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其為有創(chuàng)檢查，還未被大多數(shù)患者所接受，故臨床應(yīng)用受到一定的限制。而CTA具有安全無創(chuàng)、簡便快速及強(qiáng)大的后處理技術(shù)等特點(diǎn)，使其更加普遍應(yīng)用臨床。256層螺旋CT有較高的時間分辨率和空間分辨率，可以清晰顯示冠狀動脈圖像，較準(zhǔn)確的評價病變情況，為冠心病患者進(jìn)行初步篩查，避免部分患者行不必要的CAG檢查；同時根據(jù)CTA評估的病變程度、范圍等，為冠心病患者進(jìn)一步治療方案的選擇提供更加可靠的信息[12-13]。

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(本文編輯 王雅潔)

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Application Value of 256-slice CT Angiography in the Assessment of Coronary Artery Stenosis

Wu Qian，Tang Xiaoxian，Yuan Jie，Zhao Jie Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China

Corresponding Author：Tang Xiaoxian(Shanxi Provincial People’s Hospital，Taiyuan 030001，Shanxi， China)

Objective To investigate the application value of 256-slice CT angiography(CTA) for diagnosing coronary artery stenosis.Methods Two hundred patients suspected of coronary heart disease underwent 256-slice CTA examination，32 of whom underwent coronary angiography.According to the American Heart Association (AHA) for coronary artery segment method，coronary artery could be divided into 15 segments，to evaluate the image quality of each segment on a five-point scale.The CAG results were regarded as gold standard，the diagnosis capacity of CTA for detecting coronary artery stenosis were analyzed.Resutls 2 385 segments were considered four and five score of 2 502 segments shown with CTA examination.Compared with the CAG results，the accuracy rate of 256-slice CTA in diagnosing coronary artery stenosis was 91.24%，the sensitivity was 90.52%，and the specificity was 91.54%，there was high consistency in the results of CTA and CAG in diagnosing coronary artery stenosis.The sensitivity rates of CTA for evaluating the different coronary artery stenosis were：mild stenosis (66.67%)，moderate stenosis (83.87%)，severe stenosis (89.19%).Conclusion The 256-slice CTA can display each segment of coronary artery clearly，and analysis and evaluate the segmental stenosis better.So，as a noninvasive examination，the 256-slice CTA has important clinical value in the screening of coronary heart disease(CHD)，and it can provide more reliable information for the selection of treatment.

tomography；X-ray computed tomography；coronary angiography；coronary artery stenosis

山西省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(No.20130313016-2)

1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系碩士研究生(太原 030001)； 2.山西省人民醫(yī)院

唐笑先，E-mail：txx6312@163.com

R816 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.17.020

1672-1349(2015)17-1972-04

2015-09-01)