益氣養(yǎng)陰化痰通絡(luò)法治療慢性心力衰竭的臨床觀察

賀曉芳，顧雄華，季 菲

益氣養(yǎng)陰化痰通絡(luò)法治療慢性心力衰竭的臨床觀察

賀曉芳，顧雄華，季 菲

目的 探討益氣養(yǎng)陰、化痰通絡(luò)中藥治療氣陰不足、痰瘀阻絡(luò)型慢性心力衰竭的臨床效果。方法 收集2012年5月—2014年5月在北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院治療的氣陰不足、痰瘀阻絡(luò)型慢性心力衰竭患者87例，分為治療組(45例)和對照組(42例)。對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予自擬益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)顆粒劑治療。兩組均治療1個月，觀察治療前后中醫(yī)證候積分、心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及血漿N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)的變化。結(jié)果 中醫(yī)證候療效治療組總有效率93.3%，對照組總有效率85.5%(Z=-2.619，P=0.009)。 心功能療效治療組總有效率91.1%，對照組總有效率80.9%(Z=-2.553，P=0.011)。治療后兩組，LVEF均值增加，NT-proBNP中位數(shù)降低，且治療組好于對照組(P<0.05)。結(jié)論 常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰、化痰通絡(luò)中藥，對于氣陰不足、痰瘀阻絡(luò)型慢性心力衰竭患者有較好療效。

慢性心力衰竭；益氣養(yǎng)陰；化痰通絡(luò)；心功能

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多數(shù)心臟疾患的終末階段，指在各種致病因子的作用下，心臟的舒張或收縮功能障礙，引起心輸出量絕對或相對不足，不能滿足人體機(jī)體代謝需要的病理狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究已取得了可喜的進(jìn)展，但仍存在某些臨床癥狀改善欠佳、藥物禁忌證多、副反應(yīng)明顯等不足，中醫(yī)藥治療也正處于探索階段。本研究以2012年5月—2014年5月收治的慢性心力衰竭患者87例作為研究對象，分為治療組和對照組，對照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予自擬益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)顆粒劑治療，觀察各指標(biāo)治療前后變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年5月—2014年5月在我院收治的CHF患者87例。治療組45例，男25例，女20例；年齡62歲～85歲(67.4歲±5.3歲)；冠心病24例，高血壓性心臟病16例，風(fēng)濕性心臟病3例，肺心病2例；心功能Ⅱ級14例，心功能Ⅲ級31例。對照組42例，男23例，女19例；年齡60歲～84歲(66.2歲±4.7歲)；冠心病21例，高心病14例，風(fēng)心病4例，肺心病3例；心功能Ⅱ級13例，心功能Ⅲ級29例。兩組患者在年齡、性別以及心功能等級構(gòu)成方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級參照《美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)2005成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中符合氣陰不足，痰瘀阻絡(luò)型心力衰竭患者。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CHF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型中氣陰兩虛，痰瘀阻絡(luò)型者。以心功能Ⅱ級～Ⅲ級的CHF患者為研究對象。年齡60歲～85歲。治療前后相關(guān)資料完整者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 心功能Ⅳ級；患者拒絕單純內(nèi)科保守治療，要求行介入及外科手術(shù)治療者；各種原因引起的二尖瓣狹窄；由其他基礎(chǔ)疾病引起的心功能不全者，如貧血、甲亢等；高血壓患者血壓未得到有效控制，大于180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者；有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；凡能增加死亡率的因素：如心源性休克，嚴(yán)重心律失常，梗阻型心肌病，縮窄性心包炎，心包填塞，肺栓塞，有明顯感染者均不入選；精神障礙、人際交流障礙，正在參與其他干預(yù)研究。

1.4 治療方法 對照組根據(jù)2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南，予口服氫氯噻嗪片25 mg，隔日1次開始，培哚普利片(2～4)mg，每日1次；美托洛爾緩釋片23.75 mg，每日1次(有禁忌證者禁用)，應(yīng)密切注意血壓及電解質(zhì)變化情況。對在上述3種藥物聯(lián)合應(yīng)用下，仍持續(xù)有收縮性心力衰竭表現(xiàn)者加用地高辛

(0.125～0.25)mg，每日1次。

治療組在服用以上西藥情況下加用自擬顆粒劑，具體用藥：太子參30 g，麥冬10 g，五味子10 g，黃芪30 g，丹參20 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，生地15 g，瓜蔞15 g，炙甘草6 g，澤蘭20 g，桂枝6 g。兼肢腫者加車前子10 g，配制成中藥顆粒劑(北京康仁堂藥業(yè))，每日2次，早晚分服。兩組療程均為1個月。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前及治療1個月后觀察如下指標(biāo)變化。中醫(yī)證候評分：參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中 “中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。中醫(yī)證候分為無、輕、中、重4級計(jì)分，主癥分別計(jì) 0分、2分、4分、6分；次癥計(jì)0分、1分、2分、3分。心功能評級，心臟多普勒超聲檢測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，血漿N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)水平。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 心功能 顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上；有效：心功能提高1級，但不及Ⅱ級；無效：心功能提高不足1級或惡化。

1.6.2 中醫(yī)證候 顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少>70%；有效：治療后證候積分減少>30%；無效：治療后證候積分減少不足30%；惡化：治療后積分超過治療前積分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件，有序資料采用秩和檢驗(yàn)，定量資料采用兩獨(dú)立樣本校正t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證候改善效果 治療組45例，顯效30例(66.6%)，有效12例(26.6%)，無效3例(6.7%)，總有效率93.3%；對照組42例，顯效16例(38.1%)，有效20例(47.6%)，無效6例(14.3%)，總有效率85.7%。治療組好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.619，P=0.009，Mann-Whitney U檢驗(yàn))。

2.2 兩組心功能療效 治療組顯效25例(55.6%)，有效16例(35.6%)，無效4例(8.7%)，總有效率91.1%；對照組顯效12例(28.5%)，有效22例(52.4%)，無效8例(19.0%)，總有效率80.9%。治療組好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.553，P=0.011，Mann-Whitney U檢驗(yàn))。

2.3 兩組LVEF和血漿NT-proBNP的比較 兩組治療前LVEF和血漿NT-proBNP接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組均有改善，LVEF均值增加，NT-proBNP中位數(shù)降低，且治療組好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組LVEF及血漿N-proBNP比較

3 討 論

隨著社會人口結(jié)構(gòu)的改變，慢性心力衰竭的發(fā)病率逐年上升，且其具有高復(fù)發(fā)率、高住院率、高死亡率的特點(diǎn)。目前心力衰竭的治療重點(diǎn)包括預(yù)防和延緩心力衰竭的發(fā)生，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，減少復(fù)發(fā)，降低死亡率。目前常規(guī)治療包括休息，限鹽，利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)管，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)制劑和β受體阻滯劑等，臨床取得了一定療效。但部分患者臨床療效不明顯，且長期應(yīng)用會產(chǎn)生水電解質(zhì)失衡，低血壓，心律失常，洋地黃中毒等副反應(yīng)，有些藥物還受禁忌癥的限制。近年來中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。

腦鈉肽(BNP)在心室容積擴(kuò)張或壓力負(fù)荷增加時分泌，已被證明是心力衰竭診斷敏感和特異性的指標(biāo)，NT-proBNP與BNP同屬利鈉肽家族，與BNP相比，NT-proBNP沒有生物活性，半衰期更長，體外穩(wěn)定性強(qiáng)，有效檢測時間長，且不受體位和日常活動影響，在心力衰竭患者體內(nèi)濃度更高，因此NT-proBNP在心血管疾病，特別是對心力衰竭的診斷、嚴(yán)重程度的判斷、治療及預(yù)后評估有著重要的作用[1]。LVEF為左心室收縮末期射出的血量占左心室舒張末期容積的百分比，主要是反映心肌的收縮力，在反映心臟功能受損時較心輸出量指標(biāo)敏感，也是評價心功能，判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)“怔忡”“喘證”“水腫”“胸痹”等范疇，漢代張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣虛、心陰虛、心陽虛，無力鼓動血脈，致心脈痹阻不通，形成瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物。而痰、瘀、水進(jìn)一步影響心之陰陽。臨床多從益氣、活血、養(yǎng)陰、溫陽、利水等方面論治[2]。筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者多有長期或間斷應(yīng)用利尿劑的情況，利尿劑易傷陰津；且心氣虛日久，也可累及陰津；或過用溫陽利水之品傷津，故臨床上氣陰兩虛，痰瘀阻絡(luò)型為常見證型。本研究所選基本方中君藥為太子參、黃芪甘溫補(bǔ)益心氣；臣以麥冬、五味子、生地益氣養(yǎng)陰，并配以酸收，使陽氣內(nèi)守，溫運(yùn)心脈，并可防止溫陽化氣藥物辛溫傷陰散氣；丹參、當(dāng)歸、澤蘭活血養(yǎng)血通絡(luò)，茯苓、瓜蔞化痰利水寬胸共為佐使，少佐桂枝、炙甘草以溫心陽、通血脈。諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)之功。益氣養(yǎng)陰則氣血充足，鼓動有力，化痰通絡(luò)則痰消瘀散?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪能抑制血小板活性，擴(kuò)張血管，增加心排血量和心排指數(shù)，抑制心室重構(gòu)，延緩心力衰竭進(jìn)程的作用[3-4]；太子參對心肌梗死誘導(dǎo)慢性心力衰竭具有顯著的抑制和逆轉(zhuǎn)作用[5]；麥冬可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，同時具有正性肌力作用，能擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷，加強(qiáng)心肌收縮力，顯著提高耐缺氧能力，增加冠脈血流量和心輸出量，改善心肌缺血[6]。丹參可增加冠脈側(cè)支循環(huán)對缺血區(qū)的血液供應(yīng)[7]，桂枝能擴(kuò)張冠狀動脈，改善微循環(huán)，強(qiáng)心鎮(zhèn)痛，增加冠脈血流[8]。瓜蔞具有擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，抑制血小板聚集，促進(jìn)血小板解聚和提高動物耐缺氧能力的作用[9]。

本研究結(jié)果表明，在規(guī)范化服用西藥的基礎(chǔ)上，中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，辨證治療氣陰兩虛，痰瘀滯絡(luò)型心力衰竭在提高心功能、改善中醫(yī)證候、提高左室射血分?jǐn)?shù)和降低血漿NT-proBNP濃度方面均優(yōu)于單純西藥治療組。關(guān)于該療法的長期療效評價及所用組方優(yōu)化，尚有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯 王雅潔)

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10.3969/j.issn.1672-1349.2015.17.016

1672-1349(2015)17-1963-03

2014-11-10)