股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的手術(shù)治療探討

李保恩 朱斌 華森 春飛

骨折是指在直接或間接暴力的作用下人體骨骼的連續(xù)性或完整性中斷，骨組織遭到破壞。目前，骨折治療的原則是復(fù)位、固定和康復(fù)治療[1]。股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折其骨質(zhì)破碎成3塊以上（含3塊）。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展及內(nèi)固定新材料的研發(fā)，治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折主流方法已從統(tǒng)的保守醫(yī)治變?yōu)椴捎梅e極的外科手術(shù)醫(yī)治，效果顯著[2]。本研究探討逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)、股骨髁鋼板內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年1月云南省普洱市解放軍62醫(yī)院收治的股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者26例（男16例，女 10例），年齡（26±60）歲，平均年齡 45.3歲；體質(zhì)量（62.0±49.5）kg；身高（154.92±175.80）cm；受傷部位：左膝 17例，右膝5例、雙膝同時(shí)損傷4例；損傷原因：車禍傷害14例，摔撞9例，打架致傷3例?；颊哌M(jìn)行X線平片判斷股骨受損部位：股骨單純髁上骨折9例、單純髁間骨折2例、髁上聯(lián)合髁間骨折15例。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 術(shù)前基礎(chǔ)治療所有患者入院時(shí)均進(jìn)行常規(guī)血壓、脈搏、呼吸、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查，以排除其他重要臟器的損傷或合并其他嚴(yán)重疾病。休克體征患者迅速搶救，調(diào)節(jié)水鹽、酸堿平衡；有大出血者，應(yīng)先行加壓止血或注射血小板幫助止血；開放性骨折患者先清創(chuàng)縫合，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法患者住院早期可行脛骨結(jié)節(jié)牽引，確定受傷部位無感染且消腫后可作股骨下段前外側(cè)切口，切斷部分股外而肌腱，股骨遠(yuǎn)端骨折區(qū)充分暴露，股骨遠(yuǎn)端股骨髁直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，如髁上骨折缺損嚴(yán)重可進(jìn)行適當(dāng)植骨。具體操作：（1）微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)：取膝關(guān)節(jié)前后側(cè)切口，直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定，注意留出必要的位置。采用X線觀察初期復(fù)位情況，為維持牽引和固定可用牽開器。不破壞骨膜的情況下，經(jīng)股外側(cè)肌肉下方隧道放置微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板，其對(duì)側(cè)利用瞄準(zhǔn)裝置經(jīng)皮小切口固定鋼板螺釘。（2）逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定[3]：膝關(guān)節(jié)作外向切口，注意繞開髕骨。直視下進(jìn)行股髁關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，用松質(zhì)骨螺釘固定髁間骨折，用開口器在髁間窩開口，擴(kuò)髓后安裝恰當(dāng)帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定。（3）股骨髁鋼板內(nèi)固定術(shù)：切口同上者，先克氏針臨時(shí)固定髁間骨折，使之轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?，恢?fù)關(guān)節(jié)面平整，然后再采用股骨髁鋼板固定髁上骨折，骨折缺損嚴(yán)重時(shí)可行自身髂骨植骨。

1.2.3 術(shù)后術(shù)后早期可以CPM功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)、骨骼生長愈合。定期影像學(xué)檢查，以防成角、愈合畸形以及死骨形成。同時(shí)注意營養(yǎng)支持與細(xì)菌的感染。

2 結(jié)果

手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)最高，股骨髁鋼板內(nèi)固定術(shù)最低，微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)居中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)行股骨髁鋼板內(nèi)固定術(shù)式患者失血最多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3種術(shù)式比較

3 討論

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展，新的器械、新的工藝越來越先進(jìn)，然而，人們受到傷害的危險(xiǎn)亦隨之增大。骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折常見于交通事故、高空墜傷、建筑倒塌壓傷等情況[4]。由于股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折時(shí)，關(guān)節(jié)破損嚴(yán)重，加之周圍軟組織、神經(jīng)、血管也常受到嚴(yán)重?fù)p傷，采用手法復(fù)位保守治療療效不佳，骨折愈合較慢，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，現(xiàn)已較少采用，普遍都積極進(jìn)行手術(shù)治療。股骨遠(yuǎn)端骨折為高能量損傷，急診時(shí)要檢查有否合并股動(dòng)脈動(dòng)損傷，若有動(dòng)脈動(dòng)損傷需急行骨折簡單固定，通常就地取材，進(jìn)行外固定，隨后迅速入院行股動(dòng)靜脈修復(fù)急診手術(shù)[5-6]。帶患者情況穩(wěn)定，具有一定手術(shù)耐受力時(shí)，可進(jìn)行外科手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。手術(shù)中注意股骨遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)面復(fù)位，必要的關(guān)節(jié)骨塊、軟骨運(yùn)用克氏針固定，肌腱斷裂應(yīng)縫合以防肌萎縮，同時(shí)外理小的累關(guān)節(jié)面骨塊。髁間骨折完全固定后，再復(fù)位固定股骨干與髁上骨折，注意力線與對(duì)位、對(duì)線，要避免股骨髁的前后旋轉(zhuǎn)移位，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)過度背伸或背屈。同時(shí)檢查有無膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷及側(cè)副韌帶損傷，必要時(shí)二期修復(fù)。手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及內(nèi)固定新材料的研發(fā)，使股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折手術(shù)術(shù)式較為多變[7-8]。

綜上所述，逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)、股骨髁鋼板內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)3種術(shù)式對(duì)股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療良好，其中股骨髁鋼板內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較大，因而出血量較多。3種術(shù)式中逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)處于優(yōu)勢地位。

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