來曲唑聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的臨床研究

史紅珍，林 琳，金海紅，王智文，陳紅娟，姜 麗

（秦皇島市第一醫(yī)院婦科，河北 秦皇島 066000）

來曲唑聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的臨床研究

史紅珍，林 琳，金海紅，王智文，陳紅娟，姜 麗

（秦皇島市第一醫(yī)院婦科，河北 秦皇島 066000）

目的探討來曲唑聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）合并不孕癥患者療效。方法選擇2012年1月～2014年1月因子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥在我院婦科行腹腔鏡手術(shù)治療的Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者75例，隨機分為兩組：A組（來曲唑+人工授精組）、B組（自然周期組），比較兩組患者術(shù)后1年的妊娠情況。結(jié)果A組患者術(shù)后1年臨床妊娠率為42.86%，與B組30.00%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論來曲唑聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精是Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者腹腔鏡術(shù)后治療的有效方法之一。

子宮內(nèi)膜異位癥；不孕癥；來曲唑；宮腔內(nèi)人工授精；臨床妊娠率

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位，持續(xù)加重的盆腔粘連、疼痛和不孕癥是其主要的臨床表現(xiàn)[1]。30%～50%的EMT患者合并不孕癥，而不孕患者中20%～50%是因EMT引起。腹腔鏡是治療和診斷子宮內(nèi)膜異位癥的首選方法，但仍有部分患者腹腔鏡手術(shù)后不能自然妊娠，需要借助輔助生殖技術(shù)。本研究對75例Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后隨訪1年，比較術(shù)后自然妊娠情況和來曲唑促排卵后宮腔內(nèi)人工授精的妊娠情況，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年1月因子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕在我院婦科行腹腔鏡手術(shù)治療的患者75例，其中原發(fā)性不孕29例，繼發(fā)性不孕46例。納入標準：（1）所有患者腹腔鏡下診斷為Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥（按1985年美國生育協(xié)會修訂r-AFS評分＜16分），并已進行保守型手術(shù)治療，包括卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)、盆腔異位病灶電凝術(shù)、粘連松解術(shù)等，術(shù)中美藍通液術(shù)提示雙側(cè)輸卵管通暢；（2）平訴月經(jīng)規(guī)律，周期25～32天，年齡23～36歲；（3）不孕時間1～6年，不合并其它不孕因素；（4）男方精液常規(guī)檢查正常；（5）所有患者術(shù)后不行藥物輔助治療內(nèi)異癥，術(shù)后第1個月開始即可妊娠，共追蹤隨訪1年。

根據(jù)患者意愿，隨機分為兩組，A組（來曲唑+人工授精組）35例、B組（自然周期組）40例。

1.2 治療方法

A組患者于月經(jīng)第5天開始口服來曲唑促排卵治療（來曲唑2.5 mg/d，連用5天），月經(jīng)第10天開始經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡，當最大卵泡直徑＜10 mm時，每3天1次，當最大卵泡直徑≥10 mm時，每2天1次，當最大卵泡直徑≥15 mm時，則1次/d。當最大卵泡直徑≥18 mm，尿黃體生成素（L H）陽性時，給予人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～1萬U肌注促排卵，在肌注HCG24 h內(nèi)行夫精宮腔內(nèi)人工授精。每例患者行1～3個周期治療。

B組患者自然月經(jīng)周期第10天開始經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡，當最大卵泡直徑＜10 mm時，每3天測1次，當最大卵泡直徑≥10 mm時，每2天測1次，當最大卵泡直徑≥15 mm時，則1次/d，當最大卵泡直徑≥18 mm，尿LH陽性時，囑患者在24～48 h內(nèi)進行性生活兩次。每例患者監(jiān)測1～5個周期。

夫精宮腔內(nèi)人工授精：B組患者在肌注HCG后24 h內(nèi)行夫精宮腔內(nèi)人工授精，術(shù)前精液優(yōu)化處理采用梯度離心法，用一次性人工授精管將處理后的精液約0.3～0.5 mL緩慢注入宮腔內(nèi)，取出授精管后囑患者抬高臀部，臥床休息30 min。次日復(fù)查陰道超聲，觀察成熟卵泡是否成功排卵。術(shù)后14天查血HCG，確定是否妊娠。

1.3 評價指標

（1）HCG日： 當最大卵泡直徑≥18 mm即為成熟卵泡，尿LH弱陽性或陽性則確定為HCG日。（2）臨床妊娠：停經(jīng)6～8周行盆腔超聲檢查，若顯示孕囊和胎心管搏動則為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以“x ±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者HCG日卵泡發(fā)育情況及子宮內(nèi)膜厚度比較

A組患者78個周期卵泡發(fā)育成熟，HCG日成熟卵泡直徑（20.27±2.25）mm，子宮內(nèi)膜厚度（10.47±2.48）mm，其中2個周期發(fā)生黃素化卵泡未破裂綜合癥（LUFS）。B組患者106個周期卵泡發(fā)育成熟，HCG日成熟卵泡直徑（18.92±2.10）mm，子宮內(nèi)膜厚度（10.21±2.27）mm，6個周期發(fā)生LUFS。兩組患者HCG日成熟卵泡直徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），LUFS發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者HCG日卵泡發(fā)育情況及子宮內(nèi)膜厚度

2.2 兩組患者術(shù)后1年妊娠情況

A組患者35例，行來曲唑促排卵后夫精人工授精78個周期，1年累積臨床妊娠15例，周期妊娠率19.23%，臨床妊娠率42.86%。B組患者40例，采取自然周期卵泡監(jiān)測，掌握受孕最佳時機，指導(dǎo)圍排卵期同房，106個周期卵泡發(fā)育成熟，1年累積臨床妊娠11例，周期妊娠率10.38%，臨床妊娠率27.50%。兩組患者周期妊娠率及臨床妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1年妊娠情況（n，%）

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女常見病之一，30%～50%EMT患者合并不孕癥，不孕機會為正常人群的20倍[2]。EMT引起的盆腔粘連、免疫因素、排卵障礙、盆腔微環(huán)境的改變是造成不孕的原因[3]。腹腔鏡手術(shù)是診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選方法，郎景和教授認為Ⅰ～Ⅱ期EMT合并不孕癥患者的治療應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后1年是患者最佳受孕時間[4]。根據(jù)全國《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療規(guī)范》[5]，對Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥患者術(shù)后期待自然受孕半年，并給予生育指導(dǎo)，必要時選擇人工授精或超促排卵治療助其妊娠。

本研究選擇腹腔鏡術(shù)后Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者75例，自然周期組術(shù)后1年累積臨床妊娠率30%，與丁穎、陳彩蓉報道的Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥合并不孕癥患者腹腔鏡術(shù)后1年的期待累積妊娠率一致。B組患者采用來曲唑促排卵聯(lián)合夫精宮腔內(nèi)人工授精，術(shù)后1年累積臨床妊娠率42.86%，周期妊娠率19.23%，與Mahani、林春蓮報道的應(yīng)用克羅米芬促排卵后人工授精妊娠率相似，且明顯高于自然周期組[6]。

來曲唑是芳香化酶抑制劑，已有大量資料證實來曲唑用于多囊卵巢綜合癥、不明原因的不孕癥治療，可取得較好療效。但來曲唑用于內(nèi)異癥患者腹腔鏡術(shù)后促排卵治療，國內(nèi)未見報道。本研究來曲唑促排卵后HCG日成熟卵泡直徑（20.27±2.25）mm，與自然周期組（18.92±2.10）mm比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），LUFS發(fā)生率明顯降低，且不影響子宮內(nèi)膜厚度，證實來曲唑用于Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥改善了EMT合并不孕癥患者卵泡質(zhì)量及排卵情況[7-8]。結(jié)合夫精宮腔內(nèi)人工授精，將處理后的優(yōu)質(zhì)精子直接放置于宮腔，增加了卵子周圍精子濃度。卵泡質(zhì)量和精子質(zhì)量的提高，使臨床妊娠率提高。因此，對于Ⅰ～Ⅱ期EMT合并不孕癥患者，腹腔鏡術(shù)后采用來曲唑聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精是一種有效的治療方法。

總之，子宮內(nèi)膜異位癥是進展性疾病，術(shù)后短期內(nèi)容易復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)積極采取措施使患者盡快妊娠，妊娠既解決了患者的生育要求，又緩解了內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。對Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥患者，來曲唑聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精治療可使患者在腹腔鏡術(shù)后1年的易孕期內(nèi)妊娠率明顯提高，是治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的有效方法。

[1] 謝 幸,茍文麗,林仲秋,等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:268-274.

[2] 張麗珠.臨床生殖內(nèi)分泌與不孕癥.第2版.北京:科學(xué)出版社,2006:438-473.

[3] 郁 琦,鄧成艷,何方方.子宮內(nèi)膜異位癥不孕的誘導(dǎo)排卵治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(3):135-137.

[4] 郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥研究的任務(wù)與展望(之二)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(10):649-951.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范.中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(9):645-648.

[6] Tommaso, Falcone,Dan I, Lebovic .Clinical management of endometriosis.[J].Obstetrics andgynecology, 2011,21(3)118.

[7] Zoltán, Langmár,Péter, Sziller .[Endometriosis].[J].Orvosi hetilap, 2011,25(4)152.

[8] Joel,Pollacco,Keith,Sacco,Mark,Portelli,Pierre,Sche mbri-Wismayer,Jean, Calleja-Agius .Molecular links between endometriosis and cancer.[J].Gynecological endocrinology :the official journal of the International Society ofgynecological Endocrinology, 2012,8(7)28.

Clinical study of letrozole combined with intrauterine insemination Treatment of I ～ II phase of endometriosis associated with starility

SHI Hong-zhen, LIN Lin, JIN Hai-hong,WANG Zhiwen, CHEN Hong-juan,JIANG Li
(Qinhuangdao first hospitalgynecology,Hebei Qinhuangdao, 066000,China)

ObjectiveTo explor the curative effect of letrozole combined intrauterine insemination to treat the starility women with stage endometriosise.Methods75 cases starility women with stageⅠ～Ⅱendometriosis who have been taken laparoscopic surgery are collected ingynaecology of the frist hospital of Qin Huang Dao from January 2012 to January 2014，were divided into twogroups randomly:group A (letrozole combined intrauterine insemination)、group B（natural cycl）.The pregnancy rates of 1 year after surgery between twogroups were compared.ResultsThe clinical pregnancy rate of 1 year after surgery ofgroup A was 42.86%，there exist significant differences betweengroup A andgroup B 30.00%.ConclusionLetrozole combined intrauterine insemination after laparoscopic surgery is one of effective treatment for starility women with stageⅠ～Ⅱendometriosis.

Endometriosis; starility; Letrozole; Intrauterine insemination;Clinical pregnancy rate

R711.71

B