4 ℃液體對重型顱腦損傷亞低溫治療的影響

陳 巧 葉蝶蓮

亞低溫治療對重型顱腦損傷患者有積極有效的治療作用，它具有顯著的腦保護作用，并且并發(fā)癥少［1-2］。如何迅速、有效、平穩(wěn)地誘導患者進入亞低溫狀態(tài)是治療的關鍵。近年來靜脈輸注低溫液體在亞低溫治療中的作用受到關注，其安全有效性得到肯定。我科于2013 年10 月～2014 年12月對收治的50 例重型顱腦損傷患者采用深靜脈輸注低溫補液，取得良好的治療效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入病例50 例，納入標準:自發(fā)病到入院時間為2 ～10 h 的重型顱腦損傷患者，無其他重要臟器合并損傷或功能衰竭。按住院號尾數隨機分組，定義尾數為奇數為常規(guī)組24 例，偶數的為治療組26 例。常規(guī)組男14 例，女10例;年齡26 ～65 歲，平均(33.5 ±3.9)歲;GCS 評分4 ～8 分，平均(5.3 ±1.1)分;車禍傷10 例，高空墜落傷9 例，打擊傷5例;腦干損傷6 例，腦挫裂傷18 例;開顱血腫清除術17 例，非手術治療7 例。治療組男18 例，女8 例;年齡22 ～73 歲，平均(34.8 ±4.1)歲;GCS 評分4 ～8 分，平均(4.8 ±1.0)分;車禍13 例，高空墜落傷10 例，打擊傷3 例;腦干損傷6 例，腦挫裂傷20 例;開顱血腫清除術18 例，非手術治療8 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(p ＞0.05)。本研究課題立項是經我院有資質專家評審，認為符合倫理規(guī)范。

1.2 方法

常規(guī)組患者按重型顱腦傷常規(guī)治療，配合冰帽、降溫毯等物理降溫。對照組患者在常規(guī)組治療基礎上，所有靜脈輸液均冷卻至4℃輸注。輸液速度60 ～80 gtt/min。

為保持輸注溫度不會改變，我科使用Esky 醫(yī)用保溫箱:保溫箱為一約32 cm×23 cm×23 cm，容量6 L 的帶蓋密封箱體，箱蓋兩端各留一小孔以便輸液管穿過。使用方法如下:在保溫箱里放置6 000 ml 冰水，水冰比例為2∶1，使箱內溫度為0℃。輸液管連接低溫補液后從箱蓋入口小孔進入浸于冰水中，再從出口小孔穿出連接患者深靜脈管輸液。使用過程中需合上箱蓋保持保溫箱密閉，并在出口小孔放置溫度探頭監(jiān)測箱內溫度變化。每4 ～6 h 開蓋檢查箱內冰塊融化情況并等量倒水換冰。

1.3 監(jiān)測指標

記錄兩組患者降溫前及降溫后30 min、1 h、2 h 的體溫變化、達到目標溫度(32 ～34 ℃)所需時間。

2 結果

2.1 比較兩組患者降溫前后的體溫變化發(fā)現，治療前兩組患者體溫無統(tǒng)計學差異，治療組在降溫后1 h 和2 h 的體溫低于常規(guī)組，p ＜0.01，具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者降溫前后的體溫 (±s，℃)

表1 兩組患者降溫前后的體溫 (±s，℃)

n治療前 降溫30 min 降溫后1 h 降溫后2 h常規(guī)組 24 37.84 ±0.41 36.65 ±0.89 35.58 ±0.68 35.28 ±0.71治療組 26 38.15 ±0.68 36.42 ±1.08 35.14 ±0.45 34.68 ±0.47 t 1.93 0.92 2.60 3.54 p ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 比較兩組患者達到目標溫度(32 ～34 ℃)的所需時間，常規(guī)組為(5. 79 ±3. 23)h，治療組為(4. 20 ±1. 16)h，t =2.21，p ＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。

2.3 本次試驗中，常規(guī)組有2 例患者在降溫過程中出現寒顫，需要暫停冰敷、肌注冬眠靈合劑緩解癥狀;治療組未發(fā)生于亞低溫治療相關的并發(fā)癥。

3 討論

3.1 近年來，國內外學者試驗證明直接對人體注入0 ～4 ℃的低溫液體是一種快速有效的降溫方式［3-6］。血液中的水比熱較大，可吸收大量的熱而本身溫度升高不多，低溫液體的輸入可吸收體內的大量熱量從而使體溫下降。深靜脈管腔大，血流豐富，血流速度快，低溫液體經此滴入能快速分布全身，改變機體熱含量的成比例分布從而達到降溫效果，并且能避免補液對外周肢體的低溫刺激，使降溫過程更為順利。單純使用冰敷、降溫毯等體表降溫方法，患者接觸面積有限，降溫速度慢，降溫過程容易出現肌顫［5］，可控性差。不利于早期快速實現亞低溫。本研究結果顯示深靜脈輸注低溫液體的降溫效果明顯優(yōu)于常規(guī)組。

3.2 使用低溫液體降溫，輸注速度會影響降溫效果。輸液速度多數學者選擇在30 min 內快速灌注30 ml/kg 的容量，相當于輸液速度1 ml/(kg·min)［8］，這種灌注方法所需的液體量很大，可達2 000 ml/(30 min)［9］。但重型顱腦傷患者幾乎都存在嚴重顱腦水腫及顱內壓升高，且常在創(chuàng)傷后逐漸加重，需要適當限制液體。短時間大量的液體灌注與治療原則相悖，快速的靜滴速度對于心肺功能不全和年老體弱患者也是負擔。本實驗治療組靜滴速度為60 ～80 gtt/min，輸液管靜滴系數為15 gtt/ml，速度換算約4.0 ～5.3 ml/min，輸液速度緩和，適合多數患者。而且利用患者每日常規(guī)補液冰凍輸注，使降溫措施保持連續(xù)性，不增加患者額外的容量負荷，更為安全可靠。

3.3 為彌補輸注速度不足的缺點，我們使用醫(yī)用保溫箱保證低溫液體溫度在長時間的輸注過程中不受變化。冰水混合物溫度為0 ℃，只要箱內存在冰塊就能保持溫度。保溫箱由保溫材質制成，使用過程全程密封，能最大限度地保持箱內溫度。在使用過程中我們在保溫箱出口小孔放置溫度監(jiān)測探頭，監(jiān)測箱內溫度變化，進一步保證低溫液體在進入人體時的溫度維持在4 ℃，確保降溫效果。

3.4 因靜脈降溫效果明確，而重型顱腦損傷患者又患有體溫調節(jié)功能障礙，容易出現體溫驟降或體溫不升，這是一個在亞低溫治療中可能出現的問題。在本次實驗中治療組未曾發(fā)現此類不良反應，這可能與該次實驗例數較少，輸液速度緩和有關。但對此我們應給與高度重視，在降溫過程中嚴密監(jiān)測體溫變化，根據體溫下降速度控制輸液速度。

綜上所述，經深靜脈輸注低溫液體能快速誘導重型顱腦損傷患者進入亞低溫狀態(tài)，使用醫(yī)用保溫箱保證低溫液體溫度確保降溫效果，操作簡便，值得臨床推廣。

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