經(jīng)肛周三維超聲對肛瘺診斷價值的研究

余俊麗 楊川 王曉學 鄭小迪 文艷玲 劉廣健 曹飛 覃斯

臨床研究論著

經(jīng)肛周三維超聲對肛瘺診斷價值的研究

余俊麗 楊川 王曉學 鄭小迪 文艷玲 劉廣健 曹飛 覃斯

目的探討經(jīng)肛周三維超聲檢查在肛瘺診斷中的應用價值。方法術前對39例肛瘺患者分別行經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲和經(jīng)肛周三維超聲檢查，以手術結果為金標準，分析并比較2種檢查方法對肛瘺的診斷價值。結果經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面二維超聲檢查均能充分顯示39例患者的病灶，進行有效評估；經(jīng)肛周三維超聲因受掃查深度和觀察范圍不足影響而未能對2例（2／9）高位肛瘺及5例（27.8%）復雜性肛瘺患者進行有效評估。經(jīng)肛周三維超聲檢查對內口、瘺管、合并膿腫的探查情況及分型比經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查的符合率稍低，分別為82.1%vs.87.2%、82.1%vs.92.3%、64.1%vs.76.9%及82.1%vs.92.3%，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。2種方法對低位和高位肛瘺以及單純性和復雜性肛瘺在內口、瘺管、合并膿腫及分型方面的診斷符合率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。經(jīng)肛周三維超聲檢查可以形象地顯示肛瘺整體觀，可以得到二維圖像難以得到的C平面。三維表面成像及斷層超聲成像模式多層面顯像可以連續(xù)追蹤觀察瘺管的走行。結論經(jīng)肛周三維超聲檢查能直觀地評估肛瘺情況，尤其適用于低位及單純性肛瘺，但因受掃查深度和范圍等的影響使其對部分高位和復雜性肛瘺的評估受限。肛周三維超聲檢查可作為經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲的備用檢查方式。

肛瘺；診斷；經(jīng)肛周超聲；三維超聲；經(jīng)直腸雙平面超聲

肛瘺是肛周慢性炎癥性疾病，是外科常見病，反復發(fā)作遷延不愈，目前以手術為主要治療方式，準確判斷肛瘺內口及瘺管是決定手術成功與否的關鍵，故術前充分評估對手術效果至關重要［1］。目前臨床上主要依靠經(jīng)直腸雙平面超聲對肛瘺進行評估，因其操作快捷簡便、具有較高的診斷符合率和性價比，在國內外已經(jīng)成為肛瘺術前評估和術后隨訪的重要檢查方式，其局限性主要在于部分患者因疼痛或肛門狹窄等無法置入直腸探頭而難以實施［2］。三維容積探頭的出現(xiàn)使得經(jīng)肛周三維超聲檢查能夠方便、有效地實施，有助于對病灶進行多切面、多角度觀察，并能直觀顯示三維重建，有望對部分無法接受經(jīng)直腸超聲檢查的肛瘺患者進行無創(chuàng)性評估。筆者見相關報道較少，故以手術結果為金標準，比較了術前行經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲和經(jīng)肛周三維超聲檢查2種檢查方式的診斷效能，旨在初步評價經(jīng)肛周三維超聲檢查在肛瘺診斷中的應用價值。

對象與方法

一、研究對象

將2013年10月至2014年12月在我院經(jīng)手術證實的肛瘺患者39例設為研究對象，其中男34例、女5例，年齡（40.1±12.4）歲，病程1周～10年。所有患者均無手術禁忌證，均于超聲檢查后3 d內接受手術治療，均對檢查及治療手段知情同意。按術中所見的內口位置分為低位肛瘺30例、高位9例；根據(jù)瘺管及內口數(shù)量分為單純性肛瘺21例、復雜性18例。

二、研究方法

術前對所有患者行經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查和經(jīng)肛周三維超聲檢查，采用磷酸鈉鹽灌腸液清潔患者腸道。記錄所有患者的超聲檢查情況，包括：瘺管數(shù)目、走行，有無分支瘺管，瘺管與括約肌、肛提肌關系；內口位置及數(shù)目；有無合并膿腫及其位置和數(shù)目；分型（按瘺管及內口數(shù)量分單純性、復雜性；按內口位置分低位、高位）。

1.經(jīng)肛周高頻掃查

應用百勝Mylab 60超聲診斷儀、體表高頻線陣探頭（探頭型號LA523，頻率5～10 MHz），患者取左側膝胸臥位，沿肛周順時針掃查，了解病灶大致范圍，再進行經(jīng)直腸雙平面探頭掃查。

2.經(jīng)直腸雙平面探頭掃查

應用百勝Mylab 60超聲診斷儀、經(jīng)直腸雙平面探頭（探頭型號TRT33，頻率5～12 MHz，掃描扇角270°），患者取左側膝胸臥位，在探頭上涂上消毒耦合劑再套好塑料保護套，首先采用高頻線陣探頭經(jīng)肛周掃查，然后切換雙平面探頭，經(jīng)肛門緩緩插入探頭行凸陣及線陣掃描。

3.經(jīng)肛周三維超聲檢查

應用GE Volusion E8超聲診斷儀、經(jīng)陰道三維超聲探頭（探頭RIC 5-9D，頻率5～9MHz，掃描扇角180°）?；颊呷∽髠认バ嘏P位，在探頭上涂上消毒耦合劑再套好塑料保護套，經(jīng)肛周在肛門處分2次掃描完成360°掃查，再針對病灶處外口進行1次掃查，存儲三維容積圖像，采用三維表面成像及斷層超聲成像（TUI）模式分析圖像。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。以手術結果作為金標準，采用McNemar檢驗-確切概率法對經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查和經(jīng)肛周三維超聲檢查診斷的瘺管、內口、合并膿腫及分型符合率等進行統(tǒng)計學分析。

結 果

一、經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查和經(jīng)肛周三維超聲檢查總體情況比較

經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面二維超聲檢查均能充分顯示39例患者的病灶，進行有效評估（圖1）；經(jīng)肛周三維超聲因受掃查深度和觀察范圍不足影響而未能對2例（2／9）高位肛瘺及5例（27.8%）復雜性肛瘺患者進行有效評估。

二、經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查和經(jīng)肛周三維超聲檢查診斷瘺管、內口、合并膿腫及分型的符合率

經(jīng)肛周三維超聲檢查對內口、瘺管、合并膿腫的探查情況及分型比經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查的符合率稍低，分別為82.1%vs.87.2%、82.1%vs.92.3%、64.1%vs.76.9%及82.1%vs. 92.3%，但比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。2種方法對低位和高位肛瘺在內口、瘺管、合并膿腫及分型方面的診斷符合率比較差異均無統(tǒng)計學意義，經(jīng)肛周三維超聲檢查對低位與高位肛瘺的內口、瘺管、合并膿腫及分型的診斷符合率分別為86.7%及6／9、86.7%及6／9、70% 及4／9、86.7%及6／9，經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查的診斷符合率分別為90%及7／9、96.7%及7／9、86.7%及6／9、93.3%及8／9（P均＞0.05），見表2。2種方法對單純性和復雜性肛瘺在以上幾方面的診斷符合率比較差異亦均無統(tǒng)計學意義，經(jīng)肛周三維超聲檢查對單純性與復雜性肛瘺的內口、瘺管、合并膿腫及分型的診斷符合率分別為95.2%及66.7%、100%及61.1%、85.7%及38.9%、100%及33.3%，經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查的診斷符合率分別為95.2%及38.9%、100%及38.9%、85.7%及33.3%、100%及44.4%（P均＞0.05），見表3。

圖1 經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面二維超聲檢查

表1 39例肛瘺患者經(jīng)直腸雙平面超聲檢查與經(jīng)肛周三維超聲檢查符合率比較 例

表2 低位和高位肛瘺患者經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查與經(jīng)肛周三維超聲檢查符合率比較例

三、經(jīng)肛周三維超聲檢查圖例

經(jīng)肛周三維超聲檢查可以形象地顯示肛瘺整體觀（圖2A、B），可以得到二維圖像難以得到的C平面（圖2C）。TUI模式多層面顯像可以連續(xù)追蹤觀察瘺管的走行（圖2D）。

表3 單純和復雜性肛瘺患者經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查與經(jīng)肛周三維超聲檢查符合率比較例

圖2 經(jīng)肛周三維超聲檢查

討 論

肛瘺術前主要診斷方式有X線瘺管造影、CT、MRI、超聲檢查，前兩者檢查或有創(chuàng)或有輻射，MRI檢查耗時、費用昂貴；超聲檢查因其便捷、實時無創(chuàng)、性價比高的優(yōu)勢而受到青睞。肛瘺的常用超聲檢查有經(jīng)體表高頻超聲、經(jīng)直腸雙平面超聲、經(jīng)直腸三維超聲及經(jīng)外口瘺管超聲造影。

經(jīng)肛周采用高頻二維探頭不僅能直接觀察外口，并可以在肛周大范圍地掃描發(fā)現(xiàn)病灶及判斷其大致范圍，但是受掃描深度所限對較深在的病變觀察不足。此外，由于經(jīng)肛周掃查時超聲聲束與肛瘺的內口平行，尤其是對于較深在內口的顯示能力受限［3］。本文利用經(jīng)體表高頻掃查范圍廣的優(yōu)勢，先大致確定病變范圍，再對病灶行針對性的經(jīng)直腸雙平面探頭檢查。

經(jīng)直腸雙平面探頭檢查在直腸肛管疾病中的應用較廣泛，可清晰顯示肛管直腸各層結構、內外括約肌、肛提肌及周圍軟組織，能夠準確發(fā)現(xiàn)肛周軟組織病變并判斷其與肛管的結構關系，對肛瘺有相當高的診斷價值［4-5］。經(jīng)直腸二維超聲尤其是雙平面探頭掃查可以把凸陣探頭掃查靈活范圍較廣泛的優(yōu)勢與高頻線陣掃描面的高分辨率相結合，提高了超聲對病變范圍、深度、瘺管走行、內口情況評估的準確性。吳長君等［6］應用經(jīng)直腸雙平面探頭對于肛瘺的主管、分型及內口進行檢測的診斷符合率均達90%以上。國外學者也認為經(jīng)直腸超聲對肛瘺有重要診斷價值，且與MRI相當［7］。本研究中筆者將經(jīng)肛周高頻與經(jīng)直腸雙平面超聲檢查結合后，可以取得所有病例的滿意圖像，對低位單純性肛瘺的診斷價值較高，但是受檢查深度及范圍影響，對高位復雜性肛瘺的診斷符合率有所降低。

經(jīng)直腸三維超聲檢查不僅能觀察二維超聲所能顯示的內口、瘺管與括約肌關系等，還能直觀立體地顯示瘺管走行，有助于臨床分型，能為手術提供更直接的依據(jù)［8-9］。結合經(jīng)瘺管超聲造影，可以提高對內口、瘺管的診斷符合率，亦有助于提高肛瘺分型［10-11］。但是經(jīng)瘺管造影受外口明確與否的限制，且造影氣泡為強回聲反射，可能影響對周圍軟組織的觀察，導致不能明確其與括約肌關系，更重要的是經(jīng)直腸三維超聲檢查需要配置專門的儀器。

我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者因各種原因無法接受經(jīng)直腸超聲檢查，例如因疼痛無法耐受檢查，或者病灶反復發(fā)作遷延不愈至肛管狹窄，以及部分嬰幼兒患者肛門及肛管尚未發(fā)育完善相對狹小等。本研究中筆者選擇經(jīng)肛周三維超聲檢查與傳統(tǒng)的經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查相比較，旨在評估經(jīng)肛周三維超聲檢查對肛瘺的診斷價值，判斷其可否作為經(jīng)直腸探頭無法應用時的一種有效替代檢查方式。結果顯示經(jīng)肛周三維超聲檢查與傳統(tǒng)經(jīng)肛周高頻聯(lián)合經(jīng)直腸雙平面超聲檢查在肛瘺內口、瘺管、合并膿腫和分型的診斷符合率比較無統(tǒng)計學差異。經(jīng)肛周三維超聲檢查在高位復雜性肛瘺的診斷符合率較低，主要原因為探頭頻率相對較低且在體表掃查，不如經(jīng)直腸雙平面探頭的直腸腔內進行高頻掃查所獲得圖像分辨率高，掃描深度也相對有限，難以清晰顯示較高部位的病灶情況。本研究中有2例高位肛瘺及5例復雜性肛瘺患者無法獲得滿意圖像。

經(jīng)直腸雙平面超聲檢查對肛瘺有重要的診斷價值，但是在臨床中經(jīng)常遇到因疼痛或肛門狹窄等各種原因無法將探頭置入直腸的患者，通過本研究，我們認為經(jīng)肛周三維超聲檢查在很大程度上有助于達到診斷目的，可作為經(jīng)直腸雙平面超聲檢查的備用檢查方式，為可靠的檢查方法。

［1］Zubaidi AM.Anal fistula.Past and present.Saudi Med，2014，35（9）：937-944.

［2］Kim MJ.Transrectal ultrasonography of anorectal diseases：advantages and disadvantages.Ultrasonography，2015，34（1）：19-31.

［3］張曉蓉，陳真，彭勃.高頻線陣及經(jīng)直腸腔內超聲對肛瘺及肛周膿腫的診斷價值.中國醫(yī)學影像技術，2008，24（7）：1086-1089.

［4］王永剛，丁健華，趙克.肛瘺術前評估方法的研究進展.世界華人消化雜志，2014，22（16）：2265-2270.

［5］Milone M，Pesce G，Leongito M，Milone F.Role of endoanal ultrasonography in reducing and fistula recurrence.Chir Ital，2009，61（4）：461-465.

［6］吳長君，吳國柱，劉銀龍，王俊峰，張光晨，張鋒，汪勇.經(jīng)直腸雙平面腔內超聲對肛瘺及其分型的診斷價值.中國超聲醫(yī)學雜志，2011，27（10）：932-934.

［7］Siddiqui MR，Ashrafian H，Tozer P，Daulatzai N，Burling D，Hart A，Athanasiou T，Phillips RK.A diagnostic accuracy Meta-analysis of endoanal ultrasound and MRI for perianal fistula assessment.Dis Colon Rectum，2012：55（5）：576-585.

［8］李濤，丁克，王建新，呂艷鋒，趙志倫，貝紹生，禹化龍.三維肛管直腸腔內超聲在肛瘺診治中的應用.中華外科雜志，2010，48（16）：1210-1213.

［9］Sudo?-Szopińska I，Ko?odziejczak M，Szopiński TR.The accuracy of a postprocessing technique--volume render mode--in three-dimensional endoanal ultrasonography of anal abscesses and fistulas.Dis Colon Rectum，2011，54（2）：238-244.

［10］貝紹生，丁克，王建新.三維肛腸超聲掃描結合瘺管造影定位診斷肛瘺臨床研究.中國實用外科雜志，2009，9（2）：743-745.

［11］Nagendranath C，Saravanan MN，Sridhar C，Varughese M.Peroxide-enhanced endoanal ultrasound in preoperative assessment of complex fistula-in-ano.Tech Coloproctol，2014，18（5）：433-438.

Clinical value of trans-anal three dimensional ultrasound in diagnosis of anal fistula

Yu Junli，Yang Chuan，Wang Xiaoxue，Zheng Xiaodi，Wen Yanling，Liu Guangjian，Cao Fei，Qin Si.Department of Ultrasound，the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510655，China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of trans-anal three-dimensional ultrasound in diagnosis of anal fistula.MethodsThirty nine patients diagnosed with anal fistula received trans-anal high-frequency linear probe combined with transrectal biplane ultrasound and trans-anal three-dimensional ultrasound before surgery.Surgical outcomes were considered as gold standard.The diagnostic value between two methods was statistically compared.ResultsBy using trans-anal high-frequency linear probe combined with transrectal biplane ultrasound，anal fistula could be identified and assessed in all 39 patients.Due to insufficient depth and limited range of three-dimensional trans-anal ultrasound，two cases（2／9）with high anal fistula and five （27.8%）with complex anal fistula were not effectively evaluated.The consistency rate of trans-anal three-dimensional ultrasound in the assessment of internal opening（82.1%vs.87.2%），fistula tract（82.1% vs.92.3%），abscess complication（64.1%vs.76.9%），typing of fistula（82.1%vs.92.3%）were slightly lower compared with those of high-frequency linear probe combined with transrectal biplane ultrasound with no statistical significance（all P＞0.05）.The consistency rate in the evaluation of internal opening，fistula tract，abscess complication，typing of fistula between low and high，simple and complex fistula did not significantly differ between two approaches（all P＞0.05）.Trans-anal three-dimensional ultrasound could explicitly reveal the appearance of anal fistula and yield plane C that two dimensional ultrasound failed to obtain.Three dimensional surface imaging and multi-planar tomographic ultrasound could continuously monitor the track of fistula tract.ConclusionsTrans-anal three-dimensional ultrasound can directly reveal the anal fistula，especially for low and simple anal fistula.Due to the limited depth and range of probe scanning，it fails to accurately evaluate the high and complex anal fistula.Therefore，trans-anal three-dimensional ultrasound could be used as an alter-native option for trans-anal high-frequency linear probe combined with transrectal biplane ultrasound as necessary.

Anal fistula；Diagnosis；Trans-anal；Three dimensional ultrasound；Transrectal biplane ultrasound

2015-05-22）

（本文編輯：洪悅民）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.010

510655廣州，中山大學附屬第六醫(yī)院超聲科（余俊麗，楊川，鄭小迪，文艷玲，劉廣健，曹飛，覃斯），肛腸外科（王曉學）

，劉廣健，E-mail：guangjian1977＠126.com